病历管理制度【14篇】

病历管理制度旨在规范病历的收集、整理、保管和使用，确保信息的准确性与安全性，以提升医疗服务质量与效率。如何更好地实施？下面由阿拉题库网友分享的“病历管理制度”，供大家学习参考，希望大家喜欢。

病历管理制度 篇1

一、归档回收的病案包括出院病历、借阅归还病案、复印病案等。

二、住院病案保存期限为30年。

三、病案归档工作要认真细致，保证病案号的准确性，病案室每周对回收的出院病历进行整理、装订、疾病编码等程序后上架入库。

四、病案要上架保存，病案顺序根据病案号从小到大，从左到右，从上到下保存。

五、病案上架时要细致、准确，认真核对病历的病案号，防止错位归档。

六、上架的病案要排放整齐，保持松紧有度，防止病案破损，提高工作效率。

七、扫描保存后归档的`病案储存在库房，做好标识，按时间先后排放，便于查阅原始资料。

八、病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放，不得丢失、毁坏。

九、严格执行病历借阅制度，每月催还外借病历，归还的病历要及时上架，以便于病历的查找。

病历管理制度 篇2

参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的`病历书写，制定以下制度。

1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。

2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。

4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。

5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。

6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。

病历管理制度 篇3

一、门(急)诊病历务必有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病历管理制度。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室务必严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流透过程中，应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。病历管理制度。

七、病历借阅

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员(内含处方权的.研究生)一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以带给)

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理:

(1)病员本人或其代理人。

(2)死亡病员近亲属或其代理人。

(3)保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应带给有关证明材料:

(1)申请人为病员本人的，应当带给其有效身份证明。

(2)申请人为病员代理人的，应当带给病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

(3)申请人为死亡病员近亲属的，应当带给病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

(4)申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当带给病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

(5)申请人为保险机构的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当带给近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、能够为申请人复印或者复制的病历资料包括:住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的状况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历能够是复印件。

病历管理制度 篇4

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像，切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

第四条住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。

第七条病历应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查，特殊治疗，手术，试验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字;为抢救患者，在法定代理人或者近家属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时纪录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第十一条门急诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)病历纪录，化验单(检验报告)，医学影像检查资料等。

第十二条门急诊病历首页内容当包括患者姓名，性别，出生年月，民族，婚姻状况，职业，工作单位，主旨，药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名，性别，年龄，工作单位或住址，药物过敏史等项目。

第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历纪录。初诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，必要的阴性体征和辅助助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别,诉，病史，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断，治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

第十四条门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救纪录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第十六条住院病历内容包括住院病案首页，住院志，体温单，医嘱单，化验单(检验报告)，医学影像检查资料，特殊检查(治疗)同意书，手术同意书，麻醉记录单，并立资料，护理纪录，出院纪录(或死亡记录)，病程纪录，(含抢救记录)，疑难病例讨论纪录，会诊意见，上级医师查房纪录，死亡病历讨论记录等。

第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。住院志的书写形式分为入院记录，再次或多次入院纪录，24小时内入出院纪录，24小时内入院死亡纪录。入院纪录，再次或多次入院纪录应当于患者出院24小时内完成。

第十八条入院纪录的要求及内容。

(一)患者一般情况内容包括姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，入院日起，记录日期，病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

(三)现病史是指本次疾病的发生，演变，诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠，饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以纪录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。

(五)个人史，婚姻史，女性患者的月经史，家族史。

(六)体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓，肺部、心脏、血管)，腹部(干、皮等)，直肠、肛门，外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如需在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

(九)初步诊断是指经医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的纪录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院纪录。内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，出院时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院情况，出院诊断，出院遗嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录……内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，死亡时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过(抢救经过)，死亡原因，死亡诊断，医师签名等。

第二十二条病程纪录是指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条病程纪录的'内容及要求。

(一)首次病程纪录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程纪录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程纪录的内容包括病例特点，诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划等。

(二)日常病程纪录是指对患者住院期间，连续性记录，由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程纪录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天际录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房纪录是指上级医师查房时对患者病情，诊断，鉴别诊断，当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，补充的病史和特征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格医师查房的纪录，内容应包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论纪录是指由科主任或由具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等

(五)交(接)班纪录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入纪录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入纪录又转入科室医师或于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或如诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救措施及时间、，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)会诊纪录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请仪式和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要在名患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。

(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情，术前诊断，术前指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项等。

(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上极一时主持下，对你实施手术方式和书中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名等。

(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况，麻醉前用药，术前诊断，术中诊断，麻醉方式，麻醉期间用药及处理，手术起止时间，麻醉医师签名等。

(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过，书中发现及处理等情况的特殊纪录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名，性别，科别，病房，床位号，住院病历号或病案号)，手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过，术中出现的情况及处理等

(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械，敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名，住院病历号或病案号，手术日期，手术名称，术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。

(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程纪录。内容包括手术时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术简要经过，书后的处理措施，术后应当特别注意观察的事项等。

第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断，手术名称，书中或术后可能出现的并发症，手术风险，患者签名，医师签名等。

第二十五条特殊检查，特殊治疗同意书是指在实施特殊治疗，特殊检查前，经治医师向患者告知特殊检查，特殊治疗的相关情况，特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。

第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期，出院日期，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院诊断，出院情况，出院医嘱，医师签名等。

第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期，死亡事件，入院情况，入院诊断，诊疗经过(重点记录病情演变，抢救经过)，死亡原因，死亡诊断等。记录死亡事件应当具体到分钟。

第二十八条死亡病历讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论，分析的纪录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等。

第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始，停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确，清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达的时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水注明“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单包括患者姓名，科别，祝愿病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和实践医师签名，执行时间，执行护士签名。临时遗嘱单内容包括医嘱时间，临时医嘱内容，医师签名，执行时间，执行护士签名等。

第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检验，检查结果的记录，内容包括患者姓名，性别，年龄，住院病历号或病案号，检查项目，检查结果，报告日期，报告人员签名或者印章等。

第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名，科室，床号，入院日期，住院病历号或病案号，日期，手术后天数，提问，脉搏，呼吸，血压，大便次数，出入液量，体重，住院周数等。

第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理纪录。一般患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观纪录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观纪录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液量，提问，脉搏，呼吸血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第三十三条住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案的通知》的规定书写

第三十四条特殊检查，特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

第三十五条中医病历书写基本规范另行制定。

第三十六条本规范至20xx年9月1日起施行

病历管理制度 篇5

一、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。

（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门（急）诊病历书写的基本要求

（一）要简明扼要。患者的.姓名、性别、年龄、职业、籍贯或工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记录于病历上，由医师书写签字。

（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。

（三）每次诊察，均应当填写日期，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（四）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

（五）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（六）请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（七）被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（八）门（急）诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（九）门（急）诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

三、住院病历书写的基本要求

（一）住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

（二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。

（三）住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。

（四）若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

（五）再次入院者应当写再次入院病历。

（六）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

（七）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记录，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（八）科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。

（九）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（十）凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（十一）凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（十二）各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（十三）出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。

（十四）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记录抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详细记录。

病历管理制度 篇6

为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。

一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。

二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责；护理病历质量由护士长负责。

三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。

四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的`当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。

五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。

六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。

七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。

八、严禁自私将病历资料提供给他人查阅、复制甚至带离病区。

九、遇及医疗纠纷，医护人员应将保护病历资料列为首要任务，将病历上锁保存后通知医务科，并告知患方复印和封存病历的权利。

病历管理制度 篇7

一、基本要求

(一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。

(二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

(三)门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必须填写就诊日期及科别,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间、死亡诊断等。 (四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方,医师应签全名,字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。

(五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

(六)患者在其他医院所做检查,应注明所做检查医院名称及检查日期。

(七)法定传染病应注明疫情报告情况。

(八)门诊患者住院须填写住院证。

二、门(急)诊病历书写内容与格式

(一)出诊病历记录

1、首页(封面)

2、就诊日期及科别

3、主诉:主要症状及持续时间

4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等,并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。

5、体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。

6、辅助检查

注:主诉、现病史、辅助检查不需列题。

7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病名称后“”或写“××症状待查”,并在其后按可能性大小排列2―3个疾病名称。 8、处理措施:

⑴药品名称、剂量、总量、用法

⑵进一步诊治的措施

⑶注意事项或建议

9、医师签全名(楷书)

(二)复诊病历记录

1、记录就诊日期及科别。

2、重点询问及记录上次治疗后的'病情变化、治疗反应,避免用“病情同前”字样。

3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。

4、需要补充的辅助检查。

5、诊断;既往已确诊的患者,如诊断无变更,可不再重写。

6、三次就诊尚不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师或他科医师会诊,会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。

7、处理措施:

⑴药品名称、剂量、总量、用法。

⑵进一步诊治的措施。

⑶注意事项或建议。

病历管理制度 篇8

（一）建立健全医院病案质量管理机构，完善医院病案质量控制体系，定期开展工作。

四级病案质量监控体系：

1、一级质控团队由科室主任、病案成员（主治医师及以上职称医生）和科室护士长组成。负责科室或病房病历的质量检查。

2. 二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成。每月对门诊病案、手术病案、归档病案进行抽查评估，将病案书写质量纳入医务人员综合客观评估数据进行量化管理。

3. 三级质控部由医院病案室专职质量管理医生组成，负责归档病案的检查。

4. 四级质量管理机构由业务总裁或副总裁、经验丰富、责任心强的高级职称医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。至少每季度对全院病历质量进行一次评估。

（二）贯彻落实卫生部《病案书写基本规范》、《医疗机构病案管理规定》和《医疗文件规范与管理》的.要求，注重对新上岗人员相关病案书写知识和技能的培训，新调任医生和进修医生。

（3）.加强手术病历和归档病历的管理和质量监控。

1.病历（产后）记录、重要抢救记录中的首诊记录、术前谈话、术前总结、手术记录和术后记录，特殊检查、麻醉前讲座、输血前讲座、出院诊断证明等重要记录应由医院主管医师书写或审核签字。手术记录应由操作员或第一助手书写。如果第一助理医师是进修医师，则应由医院医师审核并签字。

2. 患者入院后，主管医师应在8小时内检查患者，询问病史，书写首个疗程记录并处理医嘱。急诊病人应在5分钟内检查和处理病人。原则上，住院病历和首个疗程记录应在2小时内完成。如抢救未及时完成，相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实记录并做好记录。

3. 新入院患者应在48小时内有主治医师及以上职称医生的查房记录，一般患者应每周有两次主任医师（或副主任医师）的查房记录并注明。

4. 危重病人的病程应至少每天记录一次。当情况发生变化时，应随时记录，记录时间以分钟为单位。对于重病患者，应至少每2天记录一次病程。病情稳定的患者应至少每3天记录一次。对于病情稳定的慢性病患者，应至少每5天记录一次病程。

5. 各种检验单、报告单、配血单应及时粘贴，不得丢失。如果以其他医院的医疗文件作为诊断和治疗的依据，应在病程记录中记录相关数据，并将治疗文件附在医院的病历中。如果需要将其他医院的影像学数据或病理学数据作为诊断或治疗的依据，应邀请医院相关科室医生进行会诊，撰写书面会诊意见，并保存在医院住院病历中。

（四）出院病历一般在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并报病案室登记备案。

（5）加强病案的安全保管，防止损坏、丢失和被盗。复印病案时，医务人员应陪同或病案室专人复印。

（六）建立评估和记录的通报制度和奖惩机制按照《省级病案质量管理考核奖惩暂行办法》的要求和规定，对部门和个人病案书写质量进行处罚。

病历管理制度 篇9

一、门（急）诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

七、病历借阅

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的'法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的。，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

病历管理制度 篇10

第一章总则

第一条

为了加强病历管理工作，制定本规定。

第二条

医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。

第三条

住院医师负责病历书写，科主任或主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务科负责病历管理的监督检查。

第二章

病历检查管理的基本要求

第四条

病案室按时反馈当月检查情况。各科科主任每月应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。

第五条

医务科组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。

第六条

病历检查的重点

（一）病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。

（二）各项记录是否在规定时限内完成

1各项记录完成时间

入院记录在患者入院后24小时内完成。

首次病程记录在患者入院后8小时内完成。

出院记录在患者出院后24小时内完成。

死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

手术记录由术者在术后24小时内完成。

抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2病程记录时间

病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。

病重患者至少2天记录一次病程。

病情稳定的患者至少3天记录一次病程。

术前及出院前一天需有病程记录。

手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。

有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。

术后前三天每天至少记录一次病程。

患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。

患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。

3上级医师查房记录

患者入院48小时内必须有主治以上医师或科主任查房及初步诊断治疗意见。

疑难患者必须有科主任或主治医师查房及病例讨论记录。

病危患者每天要有上级医师查房记录。

病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。

病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。

4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。

第七条

各临床科室、科主任、医务科要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科主任负责病历全面检查并填写检查表作出质量评估，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务科组织专家对病历进行检查评估。

第八条

医务科每月在一定范围内通报各科病历管理情况。

第三章

病历检查结果的奖罚

第九条

每出现一份乙级病历扣奖金==元；每出现一份丙级病历扣奖金==元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。

第十条

年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理

对当事人所在科室主任予以全院通报。

第十一条

对病历其他缺陷纳入病历管理中扣分。

第十二条

对终未病历质量检查评分，当月进行公示。

第十三条

有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室的'评选。

第四章附则

第十四条

乙级病历定义

存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历

（一）首页医疗信息未填写。

（二）传染病漏报。

（三）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

（四）缺由科主任或主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。

（五）危重患者住院期间缺科主任或主治主任医师以上人员查房记录。

（六）缺手术记录。

（七）死亡病例缺死亡前的抢救记录。

（八）缺出院记录或死亡记录。

（九）开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。

（十）缺有创检查（治疗）、手术同意书、病情知情同意书或缺患者（委托人）签字。

（十一）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

（十二）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

（十三）缺整页病历记录造成病历不完整。

（十四）有明显涂改。

（十五）在病历中模仿他人或代替他人签名。

第十五条

丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。

第十六条

环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查。

第十七条

终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。

第十八条

本规定自20xx年2月16日修订通过并执行。

第十九条

本规定由医务科负责解释。

病历管理制度 篇11

一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院"三级"病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系:

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[20xx]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的.管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1-2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历管理制度 篇12

1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

4、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过10天，并及时报病案室登记备案。

5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。

8、除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。

9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

病历管理制度 篇13

第一条医院病历书写执行卫生部印发的《病历书写基本规范》。

第二条门诊病案记录应用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病案使用医院计算机管理信息系统医生工作站提供的专用工具书写，使用统的病历纸打印。病案首页使用蓝黑色钢笔填写，“药物过敏”栏使用红色钢笔填写。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，医师应签全名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第三条门诊病历的书写要求：

（一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种呈阳体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（二）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（三）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（四）门诊患者需要住院检查和治疗时，由门诊医师签写住院通知单，并在病历上写明住院的`原因和初步印象诊断。

（五）门诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。

（六）门诊手术患者应建立门诊病历，术前应填写手术知情同意书，手术记录及《手术安全核查表》应保存在门诊病历中。

第四条住院病历的书写要求：

（一）住院病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改；住院医师应写入院记录。实习医师不得代替写入院记录。主治医师应审查修正并签字。

（二）入院记录于新患者入院后24小时内完成书写；首次病程记录8小时内完成，并进行拟诊分析，提出诊疗措施；抢救急危重症患者，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡24小时内完成。

（三）病案室制定全院统的住院病历模版（包括页面设置、格式设置、书写格式、表格格式等）。各临床科室根据全院模版规定格式结合本专业的特点制定本科室模版，经医院病案管理委员会审批后执行。禁止随意制作个人模版和自造表格。

（四）计算机打印病历的书写应符合卫生部《病历书写基本规范》，对由文字处理软件编辑、打印的病历文档，禁止使用模版拷贝复制病历记录，病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。计算机签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐。病历打印后，由医生用蓝黑墨水笔在计算机签名前手书签名。

（五）主要疾病确诊后，以手工书写最后诊断（于病历纸左侧与初步诊断并列），包括病名、确诊日期，并签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核，并签名。

（六）按制度规定时限完成病历书写,并及时打印，防止因网络故障造成的数据丢失。打印色带应定期更换，保证打印效果。

（七）入院记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录、医疗表格、术后病程记录（需连续记录3天）均需单起一页开始，连续排页。病程记录、上级医师查房记录、病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、术前小结等均应连续书写，不留空白。

（八）上级医生查房记录由经治医生书写，查房医生必须检查查房记录是否完整，并修改后签名。（住院医师书写的抢救记录、死亡记录、出院记录、术前讨论等重要记录，上级医师必须签名。）

（九）科间会诊记录由会诊医师手工书写记录于会诊单并签名。全院会诊意见及院外会诊意见，由经治医生记录、整理后录入电子病历，由上级医生或科主任审阅并签名。

（十）转科患者需连续记录病程时，页码排序应与转科前保持连贯。

（十一）患者出院后，应认真整理病历，删除未执行医嘱，保证电子文档和纸质文档的一致性。

（十二）凡移交患者均需由交班医师书写交班记录入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（十三）决定转诊、转科或转院的患者，由经治医师书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（十四）各种化验单、检查报告单按顺序粘贴，并标记检查项目名称，结果正常的项目用蓝黑色标记，异常结果用红色标记。各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

第五条病历排序:

（一）运行病历

体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院记录、首次病程记录、病程记录、术前小结、术前讨论记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、围麻醉期访视记录、手术记录、术后病程记录、特殊治疗记录、（分娩志、分娩经过、产程图、产后日志）、会诊单、化验粘贴单、各种特殊检查报告、授权委托书、各种知情告知书、知情同意书、护理记录单、手术清点记录、手术安全核查表、手术风险评估表、其它、住院通知单、住院病案首页。

（二）出院病历

住院病案首页、出院记录（或死亡记录及《死亡医学证明书》）、住院通知单、入院记录、首次病程记录、病程记录、术前小结、术前讨论记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、围麻醉期访视记录、手术记录、术后病程记录、特殊治疗记录、（分娩志、分娩经过、产程图、产后日志）、会诊单、化验粘贴单、各种特殊检查报告、授权委托书、各种知情告知书、知情同意书、护理记录单、手术清点记录、手术安全核查表、手术风险评估表、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、其它。

病历管理制度 篇14

一、管理办法

1、实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的

监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全方位的'管理。出科病历要达到甲级病历要求。医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为：

定期组织全院性医疗质量大检查;

配合值班领导检查;

各种临时性不定期检查。

2 、检查内容

病历书写格式

严格按照20xx年病历书写基本规范要求的书写格式书写。

病历内容

严格按照20xx年病历书写规范对门急诊、住院病历书写

要求进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。例如：入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的落实进行检查。

受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认

3 、由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。

4、病历质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。

二、奖罚措施

1、医院将每次检查及各种随机性抽查的结果，纳入年度优秀病历管理科室评定范围，评出一、二、三等奖。

2、质控科根据终末病历的检查标准，对全院病历进行检查。根据检查情况，评出每季度的优秀病历书写者。

3、对书写有缺陷的病历，扣罚措施以住院病历质量评价

标准为根据，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。发现问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量管理有关规定》执行。