病历管理制度【精选4篇】

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病历管理制度【第一篇】

i.日常管理

（1）负责全院病案的集中管理。

（2）所有出院病历应在出院后24小时内（死亡病历后一周内）从病历室收回。

（3）负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字。

（4）计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目。

II.病历的储存和供应

1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的供应和恢复。

2.负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收。

3.配合统计人员整理分析相关统计数据。

4.检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进。

5.做好病案库房的安全保卫工作，做好病案资料的保密工作。

病历管理制度【第二篇】

一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。

二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[20xx]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。

三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。

五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。

六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人；二是死亡患者近亲属或其代理人；三是有合法资质的保险机构。复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限

完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。

八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。

病历管理制度【第三篇】

一、监控组织

（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：

1．负责确立病历质量管理目标；

2．对全院病历质量进行全程监控；

3．对重大病历质量问题进行研究处理；

4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责：

1．确立本科室病历质量管理目标

2．对本科室病历质量进行全程监控

3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关要求。

（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：

包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）要求书写病历。

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。

5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

（三）终末质量控制

1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。

2．各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

3．病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。

（四）护理文书书写管理办法

1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）有关要求。

2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

4．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。

5．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

五、医疗、护理病历奖惩办法

（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；

（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；

(三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；

超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。

（三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。

（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。

（七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

（八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。

病历管理制度【第四篇】

为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据卫生部、国家中医药管理局20xx年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》,结合我院的工作实际，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。

一、住院病历复印时间：

根据我院工作实际情况，我院住院病人复印病历的时间为患者出院48小时后(特殊情况可按《医疗事故处理条例》办理)。

二、住院病历复印唯一合法地点：院病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印。

三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下三种人员为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员无权复印患者的病历。

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近亲属或其代理人；

3、保险机构委派工作人员。

四、复印病历必须向医院提供以下有关证明材料：

1、申请人为患者本人应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其家属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

五、病历复印的内容：

医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

六、公检法部门查阅或复印病历必须出具的证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。

七、正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。

八、纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科联系，按照《条例》规定办理。

九、发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

十、按照规定病历复印需收取一定的费用。