病历管理制度（5篇）

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病历管理制度1

[关键词] 病历档案；信息利用；质量；管理水平

[中图分类号] [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（a）-125-02

随着我国医疗卫生改革的不断深入和信息社会高速发展，保险行业的兴起，医疗纠纷的日渐增多，患者法律意识增强。特别是2002年9月1日新的《医疗事故处理条例》实施后，病历档案已成为重要法律证据，已越来越受到多方面重视，病历档案信息已受到广泛利用。提高病历档案质量及管理水平显得尤为重要，在实践工作中，必须做好以下方面的工作。

1 明确医务人员的工作职责，提高病历档案书写质量

认真书写病历档案、确保病历档案质量

严格要求医务人员参照《病历档案书写规范》进行病历档案书写，严禁病历档案涂改、伪造。实习生、进修生书写后由带教老师及时检查，并签字。发现错字时应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等方法，掩盖或除去原来的痕迹。上级医师查下级医师书写的病历档案时，注明修改日期和签名，并保持原记录清楚、可辨，以保证每份病历档案的真实性、可靠性。

加强法制教育，提高医务人员法律和病历档案证据意识

组织大家学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，使每一位医务人员明确重视提高病历档案质量及管理水平不仅是对患者和医院负责，更是对自己负责的观念，通过学习卫生法规，树立牢固的法律观念，运用法律保护自己的合法权益，严格遵守病历档案书写规范，严肃、认真书写医疗过程中形成的所有医疗文书，提高病历证据意识，以至在出现医疗纠纷或矛盾时，才能保证其举证作用[1-2]。

加大病历档案内容质量的监控力度

一份出院病历档案从主管医师、科主任到病案质控人员至少要经过四道检查，医院应建立、健全、完善四级病案质量控制组织，抓好病历档案的全程监控，激发医务人员的质量责任感，实行逐级负责制，一级抓一级，明确任务、层层把关，对每一份病历档案逐一检查，及时书写、修改，加大奖惩力度，与晋升晋级挂钩，从根本上提高病历档案质量。

2 抓好病历档案环节质量，保证医疗安全

及时完成各种医疗文件的书写

对入院患者，特别是急、危重患者入院后，病情危重、复杂、变化发展快，主诊医生应认真细致询问病史，及时作出诊疗计划，按照《病历书写规范》要求，及时完成首次病程记录、抢救记录、手术记录、死亡讨论记录、医嘱执行和知情同意书家属签名等，并说明病史采集时间、记录时间，以确保医疗安全，减少医疗纠纷的发生。

重视各种医疗文件书写的质量

各种医疗文件的书写必须符合医疗行政管理部门的规定，医院医疗质量主管部门应重视对新毕业、进修、实习医生上岗前的各种医疗文件书写方面的知识培训，并在医疗查房过程中认真、详细检查运行病历，主要检查内容有：各种医疗文件的书写是否及时，病历内容、医学术语及格式方面是否符合《病历书写的规范》要求。要求医务人员不仅要有丰富的临床医学知识，还必须明确病历档案形成和利用过程中每一环节上的法律责任[3]。在医疗过程中，如果某个医疗文件没有及时记录，如重要的病史、重要体征没有及时记录、书写在病历档案中，或者书写的时间不相符等，都将会在医疗纠纷时处于被动的位置，甚至留下被举证的证据[4]。

3 加强病历档案管理水平，更好为病历档案需求者服务

建立健全病历档案管理的各项规章制度

如制定《病历档案工作流程》、《病历档案工作管理制度》、《病案库房管理制度》、《病历档案借阅制度》、《病历档案查询、复印工作须知》等，使病历档案日常工作有序不紊地开展。

加强终末病历档案质控工作

终末病历档案质量是最终评价，是反映医院整体管理水平和医护人员整体素质的重要指标之一[5]。医院非常重视终末病历档案的质量，安排两位副高职称人员做专职终末病历档案质检工作，严格按照本院制订的《住院病历质量评价标准》有关规定，对每份出院病历档案进行病历档案首页、住院志、病程记录、其他四方面进行逐项检查，将发现存在质量问题及时反馈到相关科室，通知责任人及时返修、整改，坚决杜绝乙、丙级病历档案流入病案库，确保了病历档案的及时性、正确性、完整性，提高了病历档案质量。

认真做好病历档案查询、复印工作

首先要求病历档案管理人员不但要熟悉本专业工作职责和工作流程，其次要尽快掌握法律和保险相关知识，以适应查询、复印工作。对病历档案需求者宣传查询、复印制度，明确复印内容《医疗事故处理条例》中的规定：患者有权复印和复制病历档案资料。但复印的内容是有限制的，绘制复印病历资料的流程图，详细注明复印申请人必须提供相关有效证件，使医务人员和患者家属等全面了解复印程序，为方便病历档案信息需求者提供优质的服务[6]。

总之，在当今社会病历档案信息利用日渐增加的情况下，为了搞好医院管理、保护患者、医务人员和医疗服务机构的合法权利，提高病历档案质量和管理水平是十分重要的，广大医务工作者和病案管理人员只要转变观念，提高自身素质，增强法律意识，做到学法、守法、懂法，才能提高病历档案质量和管理水平，为病历档案信息需求者提供优质的服务。

[参考文献]

[1]陈雪辉，陈勇辉。增强法律和病历证据意识、做好病历档案管理工作[J].临床和实验医学杂志，2010,9(14):1113.

[2]刘元。病案三级质量监控的效果[J].中国病案，2007,8(1):21.

[3]张玲。增强法律意识，规范病历书写[J].中国病案，2006,(SI):129.

海纳百川，有容乃大。上面就是山草香给大家整理的5篇病历管理制度，希望可以加深您对于写作病历管理制度的相关认知。

病历管理制度2

关键词：电子病历安全管理管理策略

自2010年我国公立医院改革进一步深入，电子病历就被委以重任，备受关注。而影响电子病历向前推进的重要因素之一，就是电子病历在建设与应用过程中的安全问题。电子病历的安全保障仅是信息社会医院正常运转的基础，而且是维护患者信息安全的重要保证。因此，我们对电子病历的安全管理问题必须予以重视。

一、电子病历及其安全

(一)电子病历的概念

2009年，国家卫生部和国家中医药管理局印发的，明确定义了电子病历的基本概念：“电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。”

2010年4月，卫生部的中规定，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字，符号，图表图形，数据，影像等数字化信息，并能实现存储，管理，传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。同时也明确指出，医疗机构应用Word、WPS等文字处理软件编辑、打印病历，都不属于真正意义上的电子病历。

尽管在两个文件中电子病历的表述有所不同，但其基本涵义是一致的。正像卫生部统计信息中心主任饶克勤所说，“电子病历的关键点是可分析、可利用，要能调取其中的任何字段，用于分析和利用，以支持临床路径、循证医学等诸多后续的应用，而电子文档记录不具备这种功能。”

(二)电子病历的安全

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是患者获取有效医疗资源、寻求及时治疗方案的最可靠工具。因而，电子病历的安全需要引起格外重视。

笔者认为，电子病历的安全主要指电子病历系统资源和信息资源能有效避免自然和人为有害因素的威胁和危害，它包括电子病历系统设备、设施的安全，电子病历操作系统、应用软件的安全，电子病历信息的安全，以及电子病历在运行过程中的安全。

由于电子病历系统是一个复杂的人一机交换的信息系统，其安全性不仅涉及到技术问题，同时也涉及管理问题。在信息技术飞速发展的今天，技术问题不难解决，而电子病历系统涉及到社会目前比较敏感的医患双方这些“人”的因素，因此管理问题就必须加以重视。本文主要从管理角度探讨电子病历的安全保障。

二、我国电子病历发展及其安全现状

(一)我国电子病历发展概况

2009年12月，卫生部、国家中医药管理局印发《电子病历基本架构与数据标准(试行)>，开始全面推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设。2010年，公立医院改革步入深水区，电子病历被委以重任。在2010年2月公布的《关于公立医院改革试点的指导意见》明确指出，“以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，提高管理和服务水平”。2010年3月，卫生部印发了《电子病历基本规范(试行)》，并于4月1日开始正式实施。2010年10月，卫生部《电子病历试点工作方案》，在全国22个省(区、市)部分区域和医院展开电子病历试点工作。现在国内超过35％三甲医院已使用“电子病历”(CHIMA2009)，上海超过80％的三甲医院已经使用“电子病历”。由此可见，作为医疗信息化的重点，电子病历建设正在我国各个医院如火如荼展开。

(二)电子病历的安全隐患

尽管在《电子病历基本规范(试行)》中，从多个方面对电子病历、电子病历管理、电子病历系统的安全可信提出了要求，但是通过笔者对我市应用电子病历的医院进行摸查走访，发现电子病历应用过程中存在诸多安全隐患。如不加以重视，势必影响电子病历的应用与发展。主要的安全隐患列举如下：

第一，电子病历系统使用存在安全隐患。医生对电子病历的安全问题不够重视，尽管目前大多采用用户名密码方式来登陆系统，但是在实际工作中，医生要么密码设置过于简单，容易被人盗取：要么为了书写交流方便，科室医生共用一个密码。

第二，电子病历信息的准确性难以保证。电子病历是患者诊治过程的记录，需要如实反映患者的真实情况。然而，很多医生为了节省时间，都是对病历简单复制，仅修改姓名等明显存在差异的项目，致使很多病历错误百出，患者个人信息真实性无法保证。

第三，电子病历系统运行过程存在安全隐患。电子病历系统一般是在医院局域网运行，电子病历信息在局域网传输过程中的安全不能很好保证，有可能被窃取并篡改，无法保障医务人员在系统终端上输入和浏览的电子病历信息的完整性、真实性。

第四，电子病历的安全管理缺乏必要监督。在《电子病历基本规范(试行)》第十三条规定“严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。”电子病历一旦生成，只有后台系统管理人员可以操作，然而在电子病历实际推行过程中，有的医生在终端输入，提交病历后可以在后台修改，整个过程无人监督。使患者诊治信息的原始性遭到破坏，一旦发生医患纠纷，给患者造成利益的损失。

三、电子病历安全管理策略

(一)建立医院电子病历安全保障机构

鉴于电子病历的安全的重要性，需要在医院范围内树立电子病历安全保障机制的权威性。因此，我们认为，医院的主管信息化建设的主要领导必须主管电子病历的安全工作，对电子病历的安全工作高度重视。同时在医院建立一个从上到下的完整的安全组织体系，从医院到各个科室、到各个临床医疗小组逐级建立电子病历安全防范责任制，各级职责划分明确，进行电子病历的安全落实工作。

(二)确立医院电子病历风险管理体系

树立风险管理观念，有助于唤起风险意识，有效地提示医院所有参与生成、管理和使用电子病历系统的人避免风险事故，承担风险责任，逐步形成与电子病历管理规律相适应的管理观念，使电子病历安全得到全方位、安全、有效的保护。

1.对医院电子病历系统进行风险管理

第一，对医院电子病历系统进行评估。首先明确医院的电子病历系统的相关设备情况，分析其面临的可能的威胁：诸如，系统漏洞、黑客、医务人员误操作、医务人员恶意攻击、外部人员恶意攻击、病毒等等，并且排序。其次进行系统的脆弱性识别，包括系统在技术上的脆弱性、系统操作过程中的缺陷，以及管理策略上的漏洞等等。

第二，依据以上评估结果，采用定性与定量方法进行

风险度量，以确定风险的优先级别，一般可分为低风险、一般风险和高风险等级别，进而对电子病历的系统存在的风险进行综合评价。

第三，进行风险控制。医院根据风险评价，结合自身经济实力，制定适合本院的安全控制措施，从而降低医院可能面对的安全风险。

2.在医院范围建立应急响应机制

电子病历系统的应急响应工作主要内容包括：确定应急响应组织的编制，明确责任的划分；应急措施的制定与演练，突发事件发生后的信息通报，应急抢救步骤，备份系统的启用，以及应急工作后期处置等等。

(三)严格制定执行医院安全管理制度

1.建立电子病历全程管理制度

医院应建立电子病历专职管理部门，受如前所述的本院电子病历安全保障机构的直接监督和领导。电子病历专职管理人员应该负责电子病历形成、收集、质量鉴定、归档、保存、利用直至销毁的整个过程，并且制定每个环节非常具体的管理制度，在全院执行。

2.用户访问控制管理规定

根据工作需要，对医院电子病历终端用户进行严格的权限分类、界定，设置不同的登录密码并严格执行，定期修改密码。医院电子病历管理人员可以被任命为特权管理员，统一管理、监督医院所有用户的使用情况，对用户实行身份和操作的合法性检查。除此之外，还要设置特殊情况下的动态授权机制，比如会诊、检查等。

3.明确奖惩制度

除了在制度上规定电子病历系统运作过程中各医务人员的权利与责任，需要辅之以配套的奖惩制度，以作为政策执行的激励。对于一定时间段内在电子病历使用过程中无任何安全事故的人员以资奖励，而对有意或无意操作造成安全事件或电子病历的泄露的人员，分级别进行惩罚。

(四)加强医院医务人员安全管理

1.提高医务人员电子病历安全意识

医院电子病历安全保障机构需要通过医院教育、媒体宣传、政策引导等多种方法和途径进行电子病历的安全教育活动，使所有电子病历系统相关者重视电子病历的安全，了解一旦电子病历安全受到破坏产生的严重后果。并且学习本院的电子病历安全制度，牢记个人的安全职责，加强医务人员的职业道德修养，切实从自身做起，保护电子病历的安全。

2.加强医务人员的安全技术教育

对于大多数的医务人员来说，精通医术是本职，而精通计算机安全技术的人员少之又少。根据CDW的一项针对医生的调查发现，30％的医生缺乏反病毒软件，34％的医生并没有良好的网络防火墙。而在电子病历实施过程中，每个人都是电子病历系统终端的用户，因此掌握必要的计算机技术、信息安全技术、网络安全技术成为必需。由此可见，对医务人员进行安全技术教育和培训，可以防止其在操作电子病历系统时由于误操作，或者安全保护手段缺乏而引入安全威胁，对医院的电子病历安全造成影响。

总之，电子病历的建设任重道远，而电子病历的安全保障是重中之重。为了保障电子病历的安全，我们可以借鉴信息安全学、档案学等相关领域的知识、经验，结合医院电子病历建设制定本院的安全措施，从而保证电子病历的系统与信息的安全，使医患双方都对电子病历充满信心，推动电子病历的顺利推广。

注释：

①卫生部。《电子病历基本架构与数据标准(试行)》，2009年12月。

②卫生部。《电子病历基本规范(试行)》，2010年4月。

③孟丽莉。电子病历现状与《电子病历基本规范》.省略w.省略/?tid=24&extra=page％3D1，2011年7月16日访问。

④沈建苗编译。电子病历安全吗？[N]，计算机世界，2010-15-18.

病历管理制度3

[关键词]病历档案；质量；原因；对策

医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审，使医院各项工作健康有序的发展，提高了医疗质量和病历档案质量，同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起，我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平，为医院创等达标奠定坚实的基础，防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分，由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下：

1 结果

2012年下半年质检病历档案共12700份，质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份，甲级病案率为%，乙级病案108份，乙级病案率为%，无丙级病案（见表1）。甲级率与乙级率相差很大，这也许与评审项目量化不够准确，主次项评审分数的档次未拉开有关，病案质控标准的合理性还尚待改进。

病历档案缺陷情况很严重，质检病历档案12700份，需要由科室再重新完善的病历档案8230份，占上半年出院病历档案的%（见表2）。

综合质检结果，病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误，如：缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误，如：病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。

2 原因

主管医师思想不重视，工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行，没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据，未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用；责任心不强，工作敷衍，不愿在书写病案上花功夫，书写病案偷懒，拷贝他人病案，对一些基本资料、病史记录认识不够，询问病史、查体不全面，辅助检查回报后不认真对待。

科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责，对病历档案质量管理不够重视，管理不到位，对病历档案质量检查把关不严，签字流于形式；查房制度落实不好，查房不规范；对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。

病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后，允许返修的做法，容易给大家造成误导：病案写错了可以再重写，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上，实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。

病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够，目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施，却大多是处罚轻微，形式单一，使得某些医师对此不以为然。

科室医师少，年轻医师多，收容病人多。我院是新建医院，在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数，医师长时间超负荷工作，按时完成病历档案书写有难度，部分医师能简就简，没有时间和精力写好病历档案；医师普遍比较年轻，对病历档案书写要求不熟悉，基本功差，未建立临床思维，不能将理论和实际结合起来，使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来；上级医师审核不严，带教不认真，缺乏对年轻医师的培训和指导。

3 对策

加强思想教育，提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心，让大家认识到，病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源，是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证，是医院科、教、研的第一手资料，同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性，把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。

强化科室管理。强化科主任负责制，科主任必须高度重视，严格管理，措施到位，把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来；主治医师查房要规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见；对病历档案质量严格把关，即住院医师的自我把关，主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时，分别进行的病历档案质量把关，发现问题及时修改完善，做到不合格病历档案不归档；临床各科室设1名病历档案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病历档案归档前的所有质控工作，按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅，发现问题及时纠正，把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。

建立健全医院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理，坚持病历档案的质控体系，明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用，增强其参与质量控制的自主性和责任感，是保证病历档案质量的有效方法，是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责，严格执行三级查房制度，对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认，然后再由科主任或主任医师（副主任医师）和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查；二级质控由病案室质控员负责，他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核，检查病案首页填写是否规范，主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则，各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等；最后三级质控由医院质控部负责，对每月所有病历档案全面质检，并定期去科室检查运行病案，包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论（疑难病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行，按照督办程序落实。

加强病历档案书写培训和质量监控，提高医务人员专业素质。对住院医师定期进行病历档案规范化书写培训，对新分配学生进行岗前教育，考核合格后方可上岗；定期组织学习《医疗事故处理条例》和《执业医师法》，增强法制观念，提高法律意识；机关职能科室针对病历档案书写中的问题举办专题讲座、病案展览等加强培训，病案质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈，并量化记录，每月在医院局域网上公示。

改进检查方法。利用病例分型前馈管理方法，质控部每月对上月同期住院病历档案进行病例分型，分析并预测本月病案中可能出现的缺陷与漏洞，定位重点科室、重点患者、重点环节。以此做引导，每月深入病房检查运行病历档案质量，详细记录查出的病历档案缺陷，并监督病历档案的修改情况，有明确目标地进行运行病历档案质控，使质控更主动，更有效，更科学。

加强病案管理人员的业务素质教育。病案管理是一门专业性较强的边缘学科，涉及病案管理学、病案统计学、国际疾病分类（ICD-10）编码的使用、计算机管理、医院管理、基础医学、档案管理学等多学科。作为一门服务叉学科，除了要求病案管理人员必须具备爱岗敬业的精神外，还必须加强自己的业务素质。对病案管理人员采取多种形式、多层次、多途径的培训，每年至少派出一名病案管理人员参加有关病案书写和病案管理学习、培训，使其及时掌握病案管理的新理论、新方法，了解病案管理的新发展、新技术、新动态，自觉提高自己的专业素质。

建立严格的病案奖惩制度。各科室制定相应的科内考核制度，使病历档案质量与经济效益挂钩，对返修率高的医生予以处罚，以此强化医师对病历档案质量的重视；坚决杜绝丙级病案，若出现丙级病案对书写医师和科主任一齐重罚；对终末质检发现的问题，按考评细则规定扣分，并兑现于当月效益工资中；定期开展病历档案书写质量展览评比活动，奖优罚劣，促使不断提高病历档案书写质量。

病历档案质量管理是整个医院医疗质量基础管理的一个重要组成部分，是整个医院诊疗活动健康、稳定、持续发展的文字浓缩。病历档案质量的高低直接取决于医疗质量和病历档案的书写质量，病历档案质量的好坏直接影响等级医院的评审是否顺利，以等级医院评审为契机，全面推进病历档案质量管理，促进医疗质量的提高，能够最大限度地发挥病历档案内在价值，为临床医、教、研活动服务，同时促进医疗整体水平的提高。

参考文献：

[1]赵轶超，刘爱民，李杰。北京协和医院四级病案质量管理监控方法[J].中国病案，2007，8（7）：4-5.

[2]蒋宏，刘玲玲。利用行政措施促进四级病案质量监控制度的落实[J].中国病案，2012，13（2）：18-19.

[3]赵霞。病案质量的控制方法探讨与病案缺陷分析[J].中国医院统计，2005，12（4）：367-368.

病历管理制度4

关键词：电子病历档案；管理问题；解决对策

近几年，随着我国医疗产业的快速发展，信息技术等先进技术在医院管理工作中得到了广泛推广和应用。而电子病历档案则是传统档案计算机技术有效结合的重要产物，其可以将患者住院期间所接受诊治的文字数据以电子数据的形式存储于计算机中，有助于为临床医疗机构提供指导，同时也可以作为评价医疗质量和医疗产业发展的重要资料。然而，当前电子病历档案管理中依旧存在许多问题，有必要进行深入探究。

1 电子病历档案管理工作中存在的问题

标准化问题

当前我国电子病历档案刚刚起步，实际的应用还不是非常成熟，缺乏系统、规范的标准，同时不同医疗信息系统的格式也有所不同，加之各地区所采用的电子病历档案也都是迎合各自医疗特点来进行针对性制定，以至于我国不同地区的医院所采用的电子病历档案的版本也各不相同。在这样差异性标准的影响下，电子病历档案的网络传输共享受到了束缚，无法有效共享电子病历档案数据。因此，为了有效地提升电子病历档案管理有效性，必须要制定统一的国家标准。

法律性问题

针对传统纸质媒介的病历档案而言，为了确保病历档案的真实性和法律性，一般都会要求相应患者的主治医师在患者的病历档案上签名，这样如果患者治疗过程中出现治疗问题，则可以根据病历档案上的笔记和签名来进行鉴定，同时也可以应用于医疗档案事故处理和病历书事故处理中，具有很强的法效力。但是对于电子病历档案而言，患者的各种诊治数据和资料均是以电子数据的形式存储在计算机或者其他硬盘等媒介中，这样很容易会因人为对电力病历进行编辑、剪接、删除和篡改等问题比较严重。但是当前我国在电子病历档案方面还没有形成专门的立法体系，致使医疗纠纷等电子病历无法得到有效保障，相应的价值也无法得以体现。因此，为了更好地管理电子病历档案，就必须要加快该方面的法律立法建设。

安全性问题

安全性是互联网的一个重要特征，电子病历档案管理同样不例外。作为计算机技术、信息技术和传统病历档案的有机结合体，电子病历档案在进行联网存储或者共享的过程中会不可避免的出现黑客攻击、病毒入侵、系统误差、管理漏洞以及人为篡改等问题，其中任何一个方面的问题均会对电子病历档案的完整性和安全性产生不利影响。而医院中所采用的文字、图文、音和光影等重要医学信息也均主要保存在各种磁介质或者计算机中，一旦发生上述问题，均可能会对医院工作造成重要损害，甚至会制约医院各项工作的顺利开展。另外，当前医院在电子病历档案使用的时候也大都不需要输入密码或者部分医生在使用完之后而忘记关闭医生工作站，致使用命名和密码成为了公开的信息。在这种情况下，电子病历档案系统很容易遭受病毒侵入和恶意篡改，相应的病人隐私很容易泄露，影响了其合法权益，给医院造成了巨大经济损失。因此，为了确保电子病历档案管理工作的质量，必须要切实做好相应的安全使用防护工作。

2 电子病历档案管理工作中存在问题的解决对策

统一电子病历档案管理标准

基于上述所述，当前我国电子病历档案发展过程中存在标准统一性不足的问题，致使电子病历档案数据无法实现顺利传输和共享。为了确保电子病历档案管理系统的顺利运行，就必须要结合我国的发展情况来制定统一的电子病历档案标准，尤其是要协同我国最高卫生行政部门，严格遵循一般档案管理要求，确保其符合《执业医师》和《医疗事故处理条例》等医疗领域的法律法规，同时还要从法律和行政管理角度来承担医疗卫生行业标准化制定和推广工作。

加强电子病历档案规范管理

规范化管理是电子病历档案质量管理中重要的一个环节，其有助于医疗单位及时发现和解决当前电子病历档案管理中存在的许多问题，最大限度减少医疗缺陷，增强医疗安全性。首先，医疗单位需要严格按照《病历书写规范》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等有关法律和法规等来制定科学合理的术前讨论制度、三级查房制度、手术分级管理制度等来对医院各科病人的病情与病历进行审核和抽查；其次，要对病历书写进行详细检察，确保病例数据的准确性，同时要指派专门的部门来对患者病理进行审检；再次，要做好终末病历的检查工作，具体就是采用事前预防来替代事后检查工作，及时发现和解决病例中存在的缺陷和不足，尤其是要对入库关进行严格把控。最后，要及时将病历中存在的缺陷进行反馈，且要在避免对病历资料真实性和原始性产生不利影响，以更好地补充和完善有关的病历中的缺陷。另外，要加强电子病历档案管理的监控管理力度，具体需要从如下两个方面入手：一方面，医院各科室的班主任要对本科室已经归档完成的电子病历质检和签署等管理环节进行严格管理；另一方面，要严格按照《病历书写规范》等相关法规来全面检察医院中的病历记录、病案首页等有关病历档案内容。

加强电子病历档案安全管理

安全性是电子病历档案管理的重要因素，也是确保电子病历档案得以顺利应用的重要保障，尤其是要注意增强数据的保密性和安全性。当前我国医院网络面临比较严峻的安全威胁，这就需要加强各方面的网络业务管理力度。要对大型计算机和交换机等网络关键设备进行严密保护，制定科学、合理的网络安全管理制度，采用不间断电源、防火和防辐射等设备的安装来确保医院网络系统运行的稳定性与安全性。另外，要加强网络结构、网络系统、应用系统和数据等方面的安全管理，借助网络隔断、数据加密和访问控制；应用杀毒软件和防火墙建立等来切断病毒传播；建立网络安全措施和电子病历档案质量检查等对策来确保电子病历的安全性。

3 总结

总之，电子病历档案在医院工作中的合理应用，有助于增强医疗评估等各项医疗工作的质量和效率。但是为了确保其应用的质量，必须要注意统一其管理标准，加强规范化管理和安全性管理，从而充分发挥电子病历档案在提升医疗管理效率方面的积极作用，不断提升医院服务质量。

参考文献

[1]万叶，艺涵。基于完善电子病历档案管理工作的探讨[J].中国保健营养，2013，（9）：121-122.

病历管理制度5

关键词：病历档案　质量保证体系　评估培训

病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字材料、图表、影像资料等历史记录。近年来，随着人民群众法律意识的提高和维权意识的增强，医院与患者一旦发生医疗纠纷，病历档案就会发挥其他资料不可替代的作用。病历档案是医疗过程的真实记录，是医院与患者之间的沟通桥梁，是解决医患纷争的可靠取证材料。建立病历档案质量保证体系，是保证病历档案质量的重要举措和制度保障。

一、病历档案质量保证体系的构成

(一)组织保证

要建立病历档案质量保证体系，首先应该成立领导小组，该小组必须由医院领导牵头，成员应包括科室主任、资深医务人员和档案工作主管。领导小组下应该设立病历档案质控小组，负责传达领导小组意见，执行具体的检查工作。最终，应形成以档案室为中心，治疗科室、病房为关键控制点的病历档案质量保证组织体系。

(二)制度保证

1.制定岗位责任制度

明确病历档案形成人员、使用人员等与病历档案质量相关人员的职责，职责中需要说明医院领导、科室主任、医护人员、档案室等人员或岗位的档案工作标准和病历质量标准，完善病历档案运行环节的各种手续，防止部门之间互相扯皮。

2.制定病历质量规范

首先是规范病历书写。按照国家《病历书写基本规范》的要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。其次，要对病历质量进行控制。病历档案质控小组要根据病历档案质量要求定期对形成的病历质量进行检查，保证病历档案符合质量要求，并结合医院考核分配制度将病历质量合格率等与个人奖金、晋升直接挂钩，强化全员质量意识。

3.建立健全病历档案管理的各项规章制度

医院应根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理办法》、《病历书写基本规范》等法律法规，制定本单位的病历档案管理制度体系，应包括对病历档案形成时间、书写内容、责任主体的详细要求，对病历档案的收集、保管和利用等的具体规范，同时还应制定病历档案质量审核制度、病历档案质量责任制等审核与约束制度，奖优罚劣，实现良性发展。如制定《病历档案工作流程》、《病历档案工作管理制度》、《病历档案库房管理制度》、《病历档案借阅制度》、《病历档案查询、复印工作须知》等，使病历档案日常工作有条不紊地开展，保证病历档案从形成到保管、销毁整个生命过程都有制度可依。

4.制定病历档案管理评估制度

制定评估制度，至少需要包含四个方面的内容。第一，评估内容应包括组织管理、制度管理、设施设备、基础业务以及开发利用等五个方面。第二，评估流程。(1)医院应成立评估小组，由评估小组制发评估实施计划和评估细则。(2)医院各科室按照评估细则进行自查。(3)评估小组对各科室进行评估，做出评估结论。(4)向各科室公布评估结果。(5)各科室根据评估结果反馈进行整改和完善，并将整改和完善计划报评估小组。(6)医院将评估情况向档案行政机关进行汇报。第三，评估标准。根据《病历书写基本规范》、《医院档案管理制度》等医院的基本制度要求，以及评估内容制定详细的评估细则，明确评估要素，并赋予具体的分值，使评估可操作、可量化。如对组织管理情况进行评估，评估要素应该有：各科室是否设有专或兼职档案员，档案员是否享受专业技术管理人员的同等待遇等。第四，评估方式。一是自评，即各科室根据评估细则，进行自评。二是单位评估，即医院对各科室的评估。三是专家评估，即医院聘请相关专家对医院整体和各科室档案管理情况进行评估。

5.制定病历档案管理人员培训制度

将病历档案的管理培训列入医院整体培训计划之中，并以制度的形式加以固定。制度应包含：(1)培训目的。为了有计划地组织医院员工参加病历档案知识培训，不断增强员工的法律意识和档案意识，保证病历档案的真实、完整、可靠、有效，保护患者的合法权益，维护医院的可持续发展，展开培训工作。(2)培训计划。一般是以年度为单位，在上一年底制定本年度培训计划，明确培训目的(收益)、培训对象、培训课程(题目内容)、培训组织责任人和培训责任人、培训讲师、培训费用、培训课时数、培训日期等。(3)培训内容。根据具体的培训目的和对象，明确每次培训的内容。(4)培训对象。病历档案知识的培训不仅是病历档案专兼职档案员的事情，而是全体医护人员工作者的事情。(5)培训方式。一是内部培训，即由医院组织员工的培训；二是外部培训，即参加外部举办的培训，如参加档案行政机关组织的培训。

二、病历档案质量保证体系的运行

病历档案质量保证体系不是制度化、标准化的代名词，决不能成为纸上的、文件式的质量保证体系；而是要动态运行，否则体系只会是形式上的体系，不会产生实际的效果。这就要以过程管理为重心，按照PDCA循环展开控制，即通过计划(Plan)－实施(Do)－检查(Check)一处理(Action)循环步骤展开，提高保证水平。

1.计划(Plan)。即确定病历档案质量保证的方针、目标，以及实现方针、目标的措施和行动计划。需要(1)现状调研，了解病历档案的管理情况，查找病历档案及其管理中存在的问题；(2)调查分析产生这些问题的原因和影响因素；(3)查找出主要原因；(4)针对主要原因，制定解决方案，明确解决措施和预期效果等。

2.执行(Do)。即计划的具体组织实施，这是质量管理循环的第二步。根据计划部分制定的方案，进行实施。例如上文提到的培训可以根据培训制度，制定具体的培训方案，组织培训和考核。

3.检查(Check)。即对比计划阶段确定的方针、目标，检查执行情况和效果，包括检查计划的行动方案是否得到严格执行，计划执行结果如何，与计划预期结果有无差距，差距多少等。也是质量管理循环的第三步。也就是要对培训后病历档案质量进行再评审，检查计划阶段发现的问题是否已整改，还有哪些问题没有解决，有无出现新的问题等。

4.处理(Action)。即以检查阶段形成的结论为依据，分析研究检查结果，一是对成功的经验加以肯定并适当推广，进行标准化，以巩固成果，对失败的教训进行总结，以避免重蹈覆辙；二是将未解决的问题作为下一个PD-CA循环的计划目标，转入下一个循环。

三、病历档案质量保证体系建立与运行需要注意的两个问题

1.宣传培训要常抓不懈

法律意识和档案意识的培养不可能通过一次培训和宣讲就可以实现，而是要通过长期的耳濡目染，才能将这些意识深入员工心中。因此，医院在组织培训的同时，要将宣传作为日常工作和行为展开。例如每月评选优秀病历进行展览，通报不合规病历，及时将其他医院发生的“因病历书写失误导致的医疗纠纷实例”刊登到内部网络，提高医护人员的责任意识和危机意识。