索赔申请书通用5篇

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索赔申请书【第一篇】

北京____货运有限责任公司:

20__年__月____日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘__(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20__年__月__日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。

此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:

破损部位及程度 费用(元)

上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆

温室:合页部分及四个边角破裂

横梁:中间部分压损

电机上罩

包装箱

修理设备运输费

设备修理人工费

费用合计

以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。

顺祝

商祺!

北京________有限责任公司

200__年_ _月__日

索赔申请书【第二篇】

安省由今年6月1日开始实施新的汽车保险规例,不涉及个人受伤的轻微交通意外,如果双方私下和解而保险公司没支付任何赔偿的话,保险公司不能以此为理由提高保险费。资深保险经纪盛子扬表示,汽车保险费将调降,但比率因人而异。新规定更人性化,保费的地域差异也大幅缩窄。

资深保险经纪盛子扬说,新规定主要是医疗护理的调整,由于理赔金额减少,车主如需增额外保障,可选提高投保项目。最主要的变更是非严重伤害或终生残障的赔偿,现时的医疗、康复及护理服务共86,000元,新例减至65,000元;严重伤害的医疗和康复及护理服务,目前分别各有100万元,也降至合计100万元。车主可额外投保13万元的非严重伤害医疗、康复及护理服务,或100万元严重伤害医疗、康复及护理服务。

此致

敬礼!

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

索赔申请书【第三篇】

索赔申请方信息

发货方

收货方

第三方

托运单号

索赔公司名称

起运城市

目的城市

索赔代表人姓名

身份证号码

保价声明价值

人民币 元

联系方式

传真

索赔金额

人民币 元

托运货物清单

请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)

丢失

全部

部分

破损

潮湿

污染

在您的索赔得到解决前,请保留所有包装及货物

索赔所需文件

索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书(非发货人索赔时)。

索赔3000元以上除提供以上三份资料外,还需提供以下所列理赔证明文件,索赔10000元及以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

1、托运书

2、运单

3、签收单

4、货物价值证明文件(商业发票/销售合同/订购单等)

5、索赔人身份证复印件

以上资料为正常索赔应备资料,视案件具体情况,德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料,确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜,相应法律风险由我司承担。

本人/公司兹声明,上述事实的陈述完全属实。

此致

敬礼!

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

索赔申请书【第四篇】

事故时间: 年 月 日 时 分 登记时间: 年 月 日 事故地点:

当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险

甲 乙 丙

碰撞部位

事故成因

责任裁定

当 事 人

签字确认 以上填写内容均为事实,此案无人伤,无争议,如有不实,愿负法律责任。

甲方签名: ;乙方签名: ;丙方签名: 。

索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字

甲 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;□其它:

乙 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;□其它:

丙 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;

□其它:

注:1、协议书中,甲栏为全责方信息,乙、丙栏为无责方信息;如为同等责任时当事人各持一份。

(当事人是指事故车辆驾驶人。);

2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。

前台受理盖章: 前台复核盖章: 快处中心盖章:

索赔申请书【第五篇】

申请人:某某

性别:×

年龄:××岁

身份证号:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

住址:某某某市某某某社区某组某某

号电话:xxxxxxxxxxxxx

被申请人:某某公司

事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的`本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:xxx

xxxx年xx月xx日

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