索赔申请书【优质5篇】

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索赔申请书【第一篇】

一般来说,公司等的医疗保险理赔申请,应该有专门的表格文件,找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写,可参考如下格式。

理赔申请书的大致格式参考如下:

1、申请标题;

2、正文:当事人概况、病原情况;

3、住院地点、时间、开支状况等;

4、提出要求;

5、落款(供参考)。

索赔申请书【第二篇】

北京XX货运有限责任公司:

200X年X月XX日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘X(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。

此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度 费用(元)

上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆

温室:合页部分及四个边角破裂

横梁:中间部分压损

电机上罩

包装箱

修理设备运输费

设备修理人工费

费用合计

以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。

此致

敬礼!

申请人:xxx

xxxx年xx月xx日

索赔的申请书【第三篇】

申请人:&&&&&&&&,男,汉族,初中文化,1970年4月工作单位:&&&&&&&&住电址:&&&&&&&&话:&&&&&&&&

被申请人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&

法定代表人:&&&&&&&&

电话:&&&&&&&&

业务人员:&&&&&&&&

仲裁请求:

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。

具体如下:

1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*64天);

2、住院期间工资:57810元(2710/30*64);

3、住院期间家人的护理费:2880元(45*64天);

4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);

5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);

6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);

7、鉴定费:300元;

8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);

事实及理由:20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号)。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&(曲人鉴委字〔20xx〕第1046号)。综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

申诉人:***二0一x年二月二十日

索赔申请书【第四篇】

索赔申请方信息

发货方

收货方

第三方

托运单号

索赔公司名称

起运城市

目的城市

索赔代表人姓名

身份证号码

保价声明价值

人民币 元

联系方式

传真

索赔金额

人民币 元

托运货物清单

请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)

丢失

全部

部分

破损

潮湿

污染

在您的索赔得到解决前,请保留所有包装及货物

索赔所需文件

索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书(非发货人索赔时)。

索赔3000元以上除提供以上三份资料外,还需提供以下所列理赔证明文件,索赔10000元及以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

1、托运书

2、运单

3、签收单

4、货物价值证明文件(商业发票/销售合同/订购单等)

5、索赔人身份证复印件

以上资料为正常索赔应备资料,视案件具体情况,德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料,确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜,相应法律风险由我司承担。

本人/公司兹声明,上述事实的陈述完全属实。

此致

敬礼!

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

索赔申请书【第五篇】

申请人:程__,女,1971年12月23日生,住址:_________77号,身份证号码:_____,电话:___。申请事项:…

申请人:程__,女,1971年12月23日生,住址:_________77号,身份证号码:_____,电话:___。

申请事项:

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由:

20__年11月17日上午9时许,申请人经赣____车主涂全南许可,在自家家门口驾驶该车倒车过程中,不慎撞伤钟秀美(农村户口,在城市连续居住1年以上),经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定,与钟秀美的父母达成赔偿协议,并赔偿钟秀美的。父母各项费用合计301600元。根据赣____车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定,贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用,应在保险赔偿限额内承担赔偿义务,申请人现依法依约书面向贵公司提出申请,请贵公司履行赔偿义务。

此致

申请人:____

日期:20__年__月__日

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