劳动能力鉴定申请书【范例4篇】

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劳动能力鉴定申请书【第一篇】

申请人：xxx，男，汉族，xxxx年x月xx日生，身份证号码xxxxxxx，住xx市xxxxxxxx，电话xxxxxxx

被申请人：河北xxxxxxxx有限公司

地址：xx市xxxxxxx

法定代表人：xxx电话：xxxxxxx

申请要求

1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金；

2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资；

4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资；

5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续；

6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

事实和理由

xx年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。XX年9月18日，申请人患脑出血住院治疗；XX年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会保险，因此应承担各项责任。

第一，申请人在被申请人处工作三年有余，根据《劳动合同法》第四十七条第一款之规定，被申请人应支付给申请人三个半月的工资作为经济补偿。同时，被申请人违反《劳动合同法》在规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律规定，应根据《劳动合同法》第八十七条、《劳动合同法实施条例》第二十五之规定向申请人支付赔偿金。综上，共计七个月。

第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

第三，《劳动合同法》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《劳动合同法》第十四条第三款、《劳动合同法实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《劳动合同法》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。

第四，根据《劳动合同法》第四十二条之规定，劳动者患病在规定的医疗期内的，用人单位不得解除劳动合同，《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定，在本单位工作年限五年以下的医疗期为三个月。因申请人XX年9月18日住院治疗，所以被申请人与申请人之间的劳动关系在XX年12月18日之后才能解除，但被申请人只支付了XX年9月份之前的工资，应将剩余工资支付给申请人。同时，按《劳动合同法》第四十条的规定，被申请人应履行提前三十日书面通知的义务，故应按该条之规定额外支付一个月的工资。综上，共计三个半月。

第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会保险，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险，所以应为申请人补交。

第六，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但被申请人从未给申请人交纳医疗保险，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。

综上所述，被申请人严重侵犯了申请的合法权益，理应承担相应的法律责任。请贵委员会依法裁决，支持申请人的诉请，维护申请人的合法权益。

此致

xx市xxxx劳动争议仲裁委员会

劳动能力鉴定申请书【第二篇】

北京市实施《工伤保险条例》办法第一章 总 则

第一条 　为了实施国务院制定的《工伤保险条例》(以下简称《条例》)，结合本市实际情况，制定本办法。

第二条 　本市行政区域内的各类企业、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者(以下统称职工)，应当遵守《条例》和本办法。

第三条 　市劳动保障行政部门负责全市的工伤保险工作。

区、县劳动保障行政部门负责本辖区内的工伤保险工作。

市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构(以下简称经办机构)具体承办工伤保险事务。

第四条 　财政、审计部门依法对工伤保险基金的收支、管理情况进行监督。

卫生行政、安全生产监督管理部门在各自职责范围内，协助劳动保障行政部门做好工伤保险工作。

第五条 　街道、乡(镇)社会保障事务所负责实行社会化管理的工伤人员和享受供养亲属抚恤金待遇人员的社会化管理服务工作。

第二章 工伤保险基金

第六条 　工伤保险基金实行全市统筹。

工伤保险基金全部纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。

第七条 　本市根据国家规定和本市工伤保险基金支出、工伤发生率和职业病危害程度等情况，按照以支定收、收支平衡的原则确定工伤保险行业基准费率和浮动档次(见附表)，向社会公布后施行。

工伤保险行业基准费率和浮动档次需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生行政和安全生产监督管理部门提出调整方案，报市人民政府批准后施行。

第八条 　本办法实施后参加工伤保险的，经办机构根据用人单位《企业法人营业执照》或者《营业执照》登记的经营范围，按照不同行业类别的行业基准费率，确定用人单位的缴费费率。

本办法实施前参加工伤保险的，经办机构根据用人单位已经确定的缴费费率，确定费率浮动档次。

第九条 　市劳动保障行政部门会同市财政、卫生行政和安全生产监督管理部门，根据工伤保险费支出、工伤发生率和职业病危害程度等情况，制定全市费率浮动方案。经办机构按照费率浮动方案，确定各用人单位费率浮动档次。

第十条 　下列项目由工伤保险基金列支：

(一) 工伤医疗费；

(二) 一至四级工伤人员伤残津贴；

(三) 一次性伤残补助金；

(四) 生活护理费；

(五) 丧葬补助金；

(六) 供养亲属抚恤金；

(七) 一次性工亡补助金；

(八) 辅助器具费；

(九) 工伤康复费；

(十) 工伤职工劳动能力鉴定费用。

第十一条 　工伤保险基金不支付工伤职工在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用。

第十二条 　用人单位有下列行为之一的，应当补缴工伤保险费。未参加工伤保险的职工发生工伤或者职工在用人单位欠缴工伤保险费期间发生工伤的， 由用人单位按照《条例》和本办法规定的工伤保险待遇项目、标准向工伤职工支付费用，工伤保险基金不予补支：

(一)应当参加工伤保险而未参加的；

(二)少报职工人数，未给部分职工缴纳工伤保险费的；

(三)未按时缴纳工伤保险费的。

用人单位未按时缴纳工伤保险费，欠缴前已由工伤保险基金支付工伤保险待遇的工伤职工，欠缴期间的工伤保险待遇由用人单位支付；补缴后工伤保险基金予以补支。

第十三条 　用人单位少报职工工资，未足额缴纳工伤保险费，造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的，差额部分由用人单位补足。用人单位足额缴纳工伤保险费后，重新核定工伤保险待遇。重新核定前工伤保险待遇的差额，工伤保险基金不予补支。

第十四条 　本市工伤保险基金应当留有储备金。工伤保险基金历年结余部分并入储备金。需要动用储备金时，经办机构应当向市劳动保障行政部门报告，由市劳动保障行政部门会同市财政部门审查提出意见后，报市人民政府批准。

第三章 工伤认定

第十六条 　职工在原用人单位从事接触职业病危害作业，到现用人单位后被诊断患职业病的，现用人单位有责任提出工伤认定申请。

第十七条 　申请人提出工伤认定申请时，应当填报工伤认定申请表并附职工的居民身份证；有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

(一)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；

(二)职工死亡的，提交死亡证明；

(三)属于《条例》第十四条第(一)项、第(二)项情形的，提交事故的相关证据材料；

(四)属于《条例》第十四条第(三)项情形的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；

(五)属于《条例》第十四条第(五)项情形的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

(六)属于《条例》第十四条第(六)项情形的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；

(七)属于《条例》第十五条第(一)项情形的，提交医疗机构的抢救证明；

(八)属于《条例》第十五条第(二)项情形的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

(九)属于《条例》第十五条第(三)项情形的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

第十八条 　申请人提出工伤认定申请时，应当提交职工受伤害或者被诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。

职工与用人单位之间因劳动关系发生争议的，当事人应当向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，由劳动争议仲裁委员会依法确定劳动关系。依法定程序处理劳动争议的时间不计算在工伤认定的时限内。

第十九条 　申请人应当提交医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

第二十条 　区、县劳动保障行政部门收到工伤认定申请后，应当在15日内进行审查，符合条件的应当受理；对不属于本部门管辖的，应当将有权管辖的部门书面告知申请人；申请材料不完整的，应当一次性书面告知申请人需要补正的材料；申请人在30日内补正全部材料的，应当受理。

第二十一条 　工伤认定申请有下列情形之一的，不予受理：

(一) 自事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起超过1年提出申请的；

(二) 受伤害人员是用人单位聘用的离退休人员或者超过法定退休年龄的；

(三) 属于《条例》第六十三条规定情形的。

对不予受理的，区、县劳动保障行政部门应当自收到申请之日起15日内书面告知申请人。

第二十三条 　区、县劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出结论，并书面通知用人单位和职工或者其直系亲属。对认定为工伤或者视同工伤的，应当核发《工伤证》。

用人单位不得扣留《工伤证》。

第二十四条 　区、县劳动保障行政部门应当根据医疗诊断证明书，确定工伤职工的伤害部位或者职业病名称。由工伤直接导致的疾病，经劳动能力鉴定委员会确认后，一并列入伤害部位。

第二十五条 　认定工伤后，职工应当在依据《条例》第四十五条签订服务协议的医疗机构中选择1至2家医疗机构(以下简称工伤医疗机构)就医。

职工选定工伤医疗机构满1年后，可以重新选择。

第四章 　劳动能力鉴定

第二十六条 　劳动能力鉴定包括伤残等级鉴定、生活自理障碍等级鉴定、工伤直接导致疾病确认和配置辅助器具确认。

工伤职工认为工伤直接导致其他疾病的，还应当提交工伤医疗机构出具的相关证明。

第二十八条 　劳动能力鉴定委员会应当从医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专业的专家组成专家组，进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定委员会根据专家组的意见，作出劳动能力鉴定结论和相关的确认结论，并书面通知用人单位和工伤职工或者其直系亲属。

劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出鉴定结论。工伤职工的劳动能力鉴定涉及医疗卫生专业较多、情况复杂的，鉴定期限可以适当延长，但延长期限不得超过30日。

专家组认为需要做进一步医学检查的，可以要求工伤职工到指定医疗机构进行医学检查。检查的时间不计算在劳动能力鉴定期限内。

市劳动能力鉴定委员会的鉴定结论为最终结论。

第三十条 　本办法规定的劳动能力鉴定程序适用于复查鉴定。

第三十一条 　用人单位未参加工伤保险或者未给工伤职工缴纳工伤保险费的，工伤职工的劳动能力鉴定费用由用人单位支付。

用人单位申请劳动能力鉴定委员会确认工伤职工是否延长停工留薪期的，所需费用由用人单位支付。

具体收费标准由市价格主管部门会同市财政部门制定。

第五章 工伤保险待遇

第三十二条 　职工在停工留薪期内，用人单位不得与其解除或者终止劳动关系。

第三十三条 　申请供养亲属抚恤金待遇的，应当向经办机构提交被供养人户口簿、居民身份证、工伤职工工资证明以及街道办事处、乡(镇)人民政府出具的被供养人经济状况证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应材料：

(一) 被供养人属于孤寡老人、孤儿的，提交街道办事处、乡(镇)人民政府出具的证明；

(二) 被供养人属于养父母、养子女的，提交公证书；

(三) 被供养人完全丧失劳动能力的，提交劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论。

第三十四条 　因工死亡职工一次性工亡补助金标准为48个月的本市上一年度职工月平均工资。

第三十五条 　一级至四级工伤职工达到法定退休年龄或者其所在单位依法破产、解散的，应当办理退休手续，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。核定基本养老金时，工伤职工基本养老金低于伤残津贴的差额部分由工伤保险基金补足。

第三十六条 　五级至十级工伤职工有下列情况之一的，由用人单位向工伤职工支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，收回《工伤证》并交至经办机构，办理工伤职工的工伤保险关系终止手续：

(一)工伤职工本人书面提出自愿与用人单位解除或者终止劳动关系的；

(二)用人单位依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条第(二)项、第(三)项、第(四)项规定解除劳动关系的；

(三)七级至十级工伤职工劳动合同期满，用人单位不再续签劳动合同而终止劳动关系的；

(四)用人单位依法破产、解散的。

一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金合并计算，标准为解除或者终止劳动关系时5至30个月的本市上一年度职工月平均工资。其中：五级30个月，六级25个月，七级20个月，八级15个月，九级10个月，十级5个月。

属于本条第一款第(一)项情形，工伤职工距法定退休年龄超过五年(含五年)的，应当支付全额的一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金；不足五年的，每减少一年扣除全额的20%，但最高扣除额不得超过全额的90%。

工伤职工达到退休年龄或者办理退休手续的，不享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

第三十七条 　已经参加工伤保险的用人单位依法破产、解散后，符合工伤保险基金支付项目的工伤待遇由工伤保险基金支付，一级至四级的工伤职工、享受供养亲属抚恤金待遇的人员、已退休的工伤人员，由其户籍所在地或者常年居住地的街道、乡(镇)社会保障事务所负责工伤保险待遇的社会化管理服务工作；未居住在本市的，可以由用人单位所在地的街道、乡(镇)社会保障事务所负责办理工伤保险待遇手续。

用人单位依法破产、解散后，工伤职工的住院伙食补助费，根据工伤职工实际情况，由用人单位与工伤职工协商确定补助金额并一次性支付。

第三十八条 　工伤职工因日常生活或者就业需要安装、配置辅助器具的，应当由工伤医疗机构提出建议，经区、县劳动能力鉴定委员会确认，到依据《条例》第四十五条签订服务协议的工伤辅助器具配置机构安装、配置。辅助器具安装、配置结算的具体规定由市劳动保障行政部门制定。

第三十九条 　工伤职工生活护理费、供养亲属抚恤金和伤残津贴待遇，由市劳动保障行政部门会同市财政部门根据本市职工平均工资和生活费用变化等情况，适时提出调整方案，报市人民政府批准后执行。

第四十条 　经劳动能力鉴定委员会复查鉴定，工伤职工伤残等级、生活自理障碍等级发生变化的，自作出劳动能力鉴定结论次月起，其伤残津贴、生活护理费做相应调整。

第四十一条 　领取工伤待遇的人员丧失享受条件的，用人单位或者社会保障事务所应当及时告知经办机构。

劳动能力鉴定申请书【第三篇】

1、由单位在事故后30天内向劳动局申报工伤，有工伤认定书后申请劳动能力鉴定，然后由工伤保险机构赔偿。

2、如果单位在30天内没有申报：工伤职工个人应在事故后一年内向所在地劳动局申请工伤认定，拿到工伤认定后申请劳动能力鉴定，有鉴定结果后按伤残等级向工伤保险机构申请赔偿。

3、如果单位没为职工交工伤险：由单位按《工伤保险条例》规定的标准进行赔偿，申请工伤认定和劳动能力鉴定的程序同上。

法律依据

劳动能力鉴定申请书【第四篇】

读者：张晓莲

张晓莲读者：

人力资源社会保障部门的做法并无不当，即其的确有权要求你提交诊断证明。