关于提升农村医疗服务保障 和救治能力推进健康焦作建设情况的调研报告
一、基本情况
近年来，在市委市政府坚强领导下，市卫健委等部门认真践行以人民为中心的发展理念，全面贯彻落实“以基层为重点”的新时代党的卫生健康工作方针，不断激发基层医疗卫生体系运行活力，不断加大医疗卫生领域基础设施建设和投入力度，持续促进优质医疗资源扩容和均衡布局，推动重心下移、资源下沉，实现了全市基层防病治病和健康管理能力水平有效提升，基本满足了广大人民群众就近、便捷获得医疗卫生服务的需求。特别是三年疫情防控期间，全市广大基层医务人员为守护人民生命安全和身体健康、有效应对疫情渡峰转段做出了突出贡献，基层医疗卫生机构“网底”和家庭医生健康“守门人”作用得到充分发挥。
（一）服务体系逐步完善。目前，全市108个乡镇街道办事处（18个乡、34个镇、56个办事处），1826个行政村、152个社区，共设置基层医疗卫生机构2158所，其中乡镇卫生院69所、村卫生室2022所、社区卫生服务站18所，社区卫生服务中心49所，覆盖全市人口万人，实现了乡镇一乡一院政府举办、行政村一村或邻村（人口低于800人）共设一室集体举办，全市行政村公有产权卫生室覆盖率达到%。
（二）设施设备明显改善。近年来，乡村两级医疗卫生机构设施设备持续完善。全市69所乡镇卫生院共设置床位3765张，配备DR的55所、配备彩超的65所、配备全自动生化分析仪的65所、配备胃镜的4所、配备呼吸机的54所、配备麻醉机的31所、配备CT的12所、配备万元以上康复理疗设备的38所。村卫生室的日常诊疗设备如诊疗床、血糖仪、血压计、急救箱、电脑等必要设施设备全部按照国家规定标准基本配齐，服务能力水平进一步提升。
（三）队伍结构持续优化。全市现有乡村两级医疗卫生从业人员共6496人。其中，乡镇卫生院3228人，卫生技术人员2511人，占总人数70%以上，中级职称及以上人员占比%；村医3153人（五城区412人），执业（助理）医师持证率达%，已提前完成“十四五”规划末期要求达到45%的目标。我市连续实施基层卫生人才培训项目，每年投入近300万元资金，线下培训400余名基层卫生骨干人员，基层卫生人才专业能力明显提升。
二、发现问题
基于全市乡村医疗卫生领域现状和对农村疫情防控救治工作中的经验总结和思考，结合调研发现以下几个制约我市农村医疗服务保障和救治能力提升的主要问题。
（一）基础设施有待改善。经过多年努力,全市乡村医疗卫生机构基础设施建设取得了显著成效，但设施陈旧、设备老化、功能不全的问题仍然存在。部分卫生院业务用房不足，病房住院条件卫生条件较差、科室设置不全。由于基础条件受限，一些卫生院暂未开设口腔、康复、眼科、儿科等群众就诊需求量较大的科室。按照《河南省村卫生室基本标准》，村卫生室需诊断室、治疗室、观察室、免疫规划室、药房、健康教育室等“六室分开”，村级暂不承担免疫规划任务，至少应满足“五室分开”，但近半数村达不到相关标准。目前，全市仍有361个行政村的村卫生室尚未完成公有产权建设，部分个体经营村卫生室利用自家房屋修建达不到设置标准。乡村医疗卫生机构整体的就医环境不利于满足新时期农村地区广大群众日益增长的医疗卫生服务需求。
（二）技术人才仍显短缺。由于城乡差距大、激励措施弱、收入待遇低等原因，乡村卫生技术人才“引进难、留不住”现象普遍存在。一是空编较多。目前全市乡镇卫生院核定编制2368人，实际在编1903人，缺编率%。二是学历偏低。乡镇卫生院现有本科生占比仅17%、高级职称占比仅%，与上级高级职称占比16%的要求差距较大，儿科、眼科、妇产科、口腔科等专科医师严重短缺。村医具有大专及以上学历的仅430人，占比%，专业技术水平明显不足。三是年龄偏大。全市35岁以下村医155人，仅占比5%，55岁以上村医882人，占比28%。调研中发现，温县56岁至64岁村医占县总数%，65岁以上的村医占20%。如不尽快解决，不远的将来该县三成左右的村卫生室因缺乏村医不能执业。人才问题成为严重制约乡村医疗服务保障和救治能力的突出问题。
（三）政策待遇落实不好。一是政策落实不到位。依据《关于完善基层医务人员保障激励政策的意见》（焦卫〔2020〕132号）《关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（焦政办〔2020〕44号）和《**市乡村医生“乡聘村用”工作实施意见》（焦卫基层〔2022〕6号）等文件要求，政府举办的乡镇卫生院应实行公益一类事业单位财政保障，但目前各县（市）均未落实，乡镇卫生院仍实行自负盈亏制度，在岗人员工资待遇得不到保障。由于未完全落实“乡聘村用”制度，村医“半农半医”的身份、基本工资和养老问题仍未有效解决。二是职称结构不完善。乡村基层卫生高级职称岗位结构比例低，医务人员晋升空间小，职业发展受限，医学类本科毕业生、中高级实用型人才到乡村工作的意愿不高，制约了人才成长的积极性。三是技术人才流失多。受到上级医院虹吸效应影响，个别卫生院陷入“招一批、走一批”的困境，近年来乡村基层医疗卫生机构流失技术人员486人，中级职称以上108人（%），乡村卫生队伍力量受到严重削弱。四是村医待遇无保证。对村级而言，目前村医收入主要由医疗收入、一般诊疗费、基本公共卫生服务项目补助资金、基本药物制度补助资金等部分构成，人口多的村卫生室村医月收入可达8000余元，但服务人口较少的偏远村不足2000元，部分村卫生室面临生存危机。
（四）信息化水平有待提高。乡村医疗卫生机构主要承担分级诊疗中基本医疗服务职能和落实基本公共卫生服务职能。2009年至今，基层卫生健康服务的功能逐步拓展（9类变为13类），并于2016年扩展了家庭医生签约服务职能。近年来，基层医疗卫生机构在健康帮扶、医养结合、康复护理、疫情防治等方面承担更多责任，职能任务愈加繁重。由于目前大部分基层医疗机构的信息化与二三级医院智慧医院信息化建设应用不匹配，甚至本级的基本医疗、基本公卫、妇幼保健、预防接种等多个信息系统互不联通，反而增加了乡村两级医务人员的工作强度和压力。
三、外地经验
为学习借鉴外地先进经验，经多方了解和上级部门推荐，调研组先后到湖南长沙市和安徽六安市学习考察，两地的主要做法是：
一是起步早。2012年湖南省卫生厅印发《湖南省乡村卫生服务一体化管理实施方案》，2018年湖南省卫生厅、湖南省财政厅等5部门印发《进一步加强基层医疗卫生服务能力建设的若干政策措施的通知》，2019年六安市人民政府出台《关于创新村医管理机制深入推进乡村卫生服务一体化工作的实施意见》，以上文件均明确了乡村卫生服务一体化管理及乡村医生“乡聘村用”相关内容。通过几年的实践与探索，两地政策落实到位，已基本实现乡村卫生服务一体化管理。
二是理念新。六安市创新实施村医“六制管理”，即人员聘用制、基本工资制、养老保险制、培养培训制、考核奖惩制、建设标准制，同步解决了“乡聘村用”的基本工资、绩效工资、养老保险和规范管理等问题。长沙市四部门联合下发《关于落实乡村医生参加企业职工社会保险工作的通知》，明确了村医社会保险政府缴纳、转移和接续问题，允许达到法定退休年龄但累计缴费不足15年的村医可延长缴费年限或一次性补足，解决了聘任村医的年龄限制。
三是投入大。两地均已建立县（区）财政投入保障的村医养老保险制度。六安市全市县级财政每年发放村医基本工资5000万元左右，平均每位村医3000元左右，投入村医养老保险近2000万元，基本解决了村医养老保险；村卫生室运行经费提高至6000元/年，由县（区）财政予以补助。湖南省自2020年起每年每个行政村卫生室补助6000元，所需经费由省和市县财政按1:1承担。
四是责任实。六安市由人民政府办公室、深化医药卫生体制改革领导小组先后下发相关文件，将村医队伍建设相关经费纳入财政预算，足额下拨，专款专用，各县（区）人民政府履行主体责任，市直相关部门统筹协调推进措施落地；长沙市人社局会同财政、卫生、医保等部门，明确了村医参加社会保险缴费相关要求，并将村医按规定参加基本养老保险参保率作为村卫生室运行补助经费拨付的考核因素，各部门分工明确、协调联动，合力大、推动快。
五是成效好。目前，长沙市、六安市在岗乡村医生的养老保险参保率均已达到98%以上，基本实现“应保尽保”。通过实施乡村卫生服务一体化管理，推进了村卫生室标准化建设，改善了村卫生室的设施设备；通过实施“乡聘村用”解决了村医的身份问题，在岗村医根据岗位和年限按月领取基本工资，并落实养老保险，把更多有能力的村医留在基层，切实提高了农村地区的医疗服务和救治保障能力。
四、面临形势
（一）农村人口现状。根据《2022年河南省国民经济和社会发展统计公报》《2022年**市国民经济和社会发展统计公报》，2022年末河南省常住人口9872万，其中乡村常住人口4239万，占常住人口的%。**市常住人口万，从地域分布看，乡村常住人口万，占总人口的%；从年龄结构看，全市60岁及以上人口占%，其中65岁及以上人口占%，农村60岁及以上常住人口比例更高接近40%。按照第七次人口普查乡村%的人口流动比例测算，全市乡村外出务工流动人口约万人，实际乡村留守人员仍有102万人左右，约占全市总人口的%。同时，根据近年人口增长规律及随年龄增长务工返乡人员情况，全市乡村常驻人口将在一段时间内维持在110万人左右。乡村留守常住人口中，又以60岁以上老人、留守儿童和妇女居多，老年病、常见病、慢性病、儿童疾病、妇幼保健等问题较为突出，也是乡村医疗卫生工作的重点。彻底改变农村老年人“小病拖，大病挨，临死才往医院抬”的现象，有效解决“因病致贫”“因病返贫”问题，全面提升农村居民医疗服务保障和救治能力，提升农村居民健康水平，已成为乡村全面振兴的重要工作。
（二）国家政策要求。习近平总书记指出，“人民健康是社会文明进步的基础，是民族昌盛和国家强盛的重要标志。”实现全民健康是健康中国建设的根本目的，是实现中国梦的基础。改善农村居民健康是乡村振兴的终极目标，也是实现乡村振兴的保障。健康中国建设重点和难点在乡村，解决农村医疗卫生服务不平衡、不充分的关键影响因素是重中之重。党的二十大报告明确提出“要促进优质医疗资源扩容和壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区”。今年6月16日，习近平总书记在北京会见比尔·盖茨时又强调，我们要巩固脱贫攻坚成果，实现乡村振兴，不断提高农村卫生健康水平。年初，“基层医疗卫生服务能力提升”先后被纳入省、市两级党委政府2023年重点民生实事项目。2月份，中办国办印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，意见强调要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻新时代党的卫生与健康工作方针，把乡村医疗卫生工作摆在乡村振兴的重要位置，把保障人民健康放在优先发展的战略地位，指明了乡村医疗卫生体系建设的方向和原则。
五、意见建议
为全面提升我市农村医疗服务保障和救治能力，补齐农村医疗卫生短板，兜牢基层医疗卫生服务“网底”，推进健康**建设，切实解决好农村居民最关心、最直接、最现实的利益问题、民生问题，让广大农村群众能在“家门口”享受优质医疗服务资源，推进乡村全面振兴，结合调研发现问题，提出如下建议。
（一）强化政府主导，坚持顶层推动。结合**实际，借鉴外地经验，在原有政策基础上，市级层面在创造性贯彻中办国办《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》基础上，将《**市基层医疗卫生服务能力提升三年攻坚行动（2023—2025年）实施方案》特别是农村医疗服务保障和救治能力提升列入全市重点工作，完善督查激励措施，建立农村基层医疗卫生服务体系监测评价机制，将基层医疗卫生服务能力提升情况作为县（市区）推进乡村振兴战略实绩考核的重要内容；县（市区）要落实主体责任，结合当地实际，围绕体制机制改革、基础设施建设、人才队伍建设等重点内容，制定具体贯彻落实措施；卫健、医保、农业农村、编制、发展改革、财政等部门各司其职，将深化乡村医疗卫生体制改革发展作为乡村振兴作的重要工作，作为践行以人民为中心发展理念、解决完善农村社会公益事业主要矛盾和重大民生工作来抓，结合实际出台配套政策，加强协作配合，筑牢医疗卫生服务“网底”，形成促进乡村医疗卫生体系健康发展的工作合力。构建“各级政府抓重点、卫健部门重点抓、有关部门协同抓”的推进机制，推动工作高起点展开、高标准推进。
（二）坚持问题导向，点面协同推进。一是高质量推进县域医疗卫生服务一体化。统筹建立城乡融合、共建共享共管机制，健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的乡村医疗卫生服务体系，提高县级医院常见病、多发病、慢性病诊疗以及危急重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务能力。逐步实行行政、人事、业务、药械、绩效、信息等统一管理，推进县域内医疗卫生服务一体化。二是提升乡镇卫生院能力。根据人口、交通、经济发展等因素，对常住人口较多、区域面积较大、县城不在县域中心、县级医院服务覆盖能力不足的县和偏远乡镇，可以选建1至2个中心乡镇卫生院，支持建成县域医疗卫生次中心，成为县域片区内的医疗救治中心、急诊急救中心、人才培训中心、技术指导中心和公共卫生示范中心，辐射周边乡村。支持薄弱乡镇卫生院升级改造，完善并提高建设和装备标准，在建设规模、服务能力达标的基础上，补齐妇幼、口腔、康复等薄弱专科短板，健全急诊急救和巡诊服务体系，提升外科服务能力，使其可以按照相关诊疗规范开展常规手术，鼓励拓展康复医疗、医养结合、安宁疗护等服务功能。三是打造“五结合”实践样板。在全市基层医疗卫生机构打造各具特色的创新发展实践样板，即全专结合、医防结合、中西医结合、医养结合、安疗结合实践样板和10个功能完备的示范样板，力争实现“五有”（有房屋、有设备、有人才、有技术、有经费保障）。四是加快村卫生室公有化标准化建设。将公有产权村卫生室建设纳入乡村振兴实绩考核，公有产权卫生室比例较低的县（市区），要创新工作思路，采取有力措施加快推进，确保2023年底全市行政村公有产权村卫生室覆盖率达到85%，2025年底达到90%以上，尽快实现每个行政村规划建设1所公有化标准化村卫生室，实行政府建设、卫生院管理、村医无偿使用。对于临近乡镇卫生院或周边大的行政村、人口较少、居住分散等不适宜单设卫生室的行政村，可以通过乡镇卫生院定期巡诊、派驻以及邻（联）村延伸服务等方式，保障农村基本医疗卫生服务供给。五是建立健全帮扶机制。完善城乡协同、以城带乡帮扶机制，深化医疗卫生对口帮扶，有计划开展医疗人才组团式帮扶，鼓励市（县）域医疗中心开展对薄弱乡镇、偏远乡村医疗卫生机构的对口帮扶，将指导基层、下沉服务作为市县两级公立医院的基本职责；建立健全市级公立医院包县、县级公立医院包乡、乡镇卫生院包村工作机制；深化城乡协作，将支持乡村医疗卫生体系建设作为乡村振兴的重要帮扶内容。
（三）壮大人才队伍，健全保障机制。一是加强培训引进，壮大村医队伍。卫生健康部门可通过远程教育、集中培训、业务进修等方式，定期组织乡村医生培训，推广适宜技术，确保农村基层医疗卫生专业技术人员每人每年培训时间；鼓励乡村医生考取医师资格，推动乡村医生向执业（助理）医师转化；实施大学生村医计划，引导鼓励医学专业高校、职业院校毕业生特别是本县籍毕业生免试申请乡村医生执业注册，不断提升理论水平和临床实践能力。二是落实相关待遇，引进留住人才。对具备执业（助理）医师资格的乡村医生实行“乡聘村用”，纳入乡镇卫生院统一管理，各县（市区）应加大财政投入力度，制定并落实乡村医生基本保底工资制度。将乡村医生分类纳入事业或企业养老、医疗保险缴纳范围，适当提高补助标准。对在艰苦边远山区和重点帮扶县服务的乡村医生，要适当增加补助。对年满60周岁未纳入“乡聘村用”参加养老保险的乡村医生，按规定落实生活补助。三是改革基层卫生人员招聘机制。落实面向社会定期公开招聘医学专业人员机制，实行“县招乡用”、“乡聘村用”，可优先考虑本县籍医学毕业生，学历可以放宽到专科、医学职业院校，对公开招聘报名后形不成竞争比例的，可适当降低或不设开考比例划定成绩合格分数线。建立高层次、急需紧缺人才引进绿色通道，可突破岗位总量、最高等级和结构比例限制，采取直接考核的方式招聘。通过几年努力，实现乡镇卫生院空编率不高于10%，所有行政村村医全覆盖。四是拓宽技术人员晋升通道。推动落实政府举办乡镇卫生院“一类保障”“两个允许”政策，适当扩大乡镇卫生院中高级职称晋升比例，鼓励乡村医生考取职业医师资格，激励拓宽乡村基层医务人员职称晋升通道，增强岗位吸引力。
（四）突出重点人群，提升公卫质效。结合当前农村人口特点，突出“一老一小、一妇一弱”及慢性病患者等重点人群，一是落实签约服务。将家庭医生签约服务与国家基本公共卫生服务有机结合，逐步扩大签约服务覆盖面，全方位落实全周期健康管实现理服务。统一制定包含优先就诊、便捷转诊、健康咨询、健康教育、合理用药和就医路径指导等在内的基础性签约服务包，为慢病患者、老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群制定个性化签约服务包并开展上门服务。二是强化服务考核。卫生健康部门机构要强化对乡村两级医疗卫生机构基本公共卫生服务项目考核，重点监测65岁及以上老年人规范健康管理服务率，高血压、II型糖尿病患者基层规范管理服务率，7岁以下儿童健康管理率，孕产妇系统管理率，老年人、儿童中医药健康管理率等指标，切实提高农村居民的看病就医感受度和满意度。三是加强公卫建设。不断提升农村疾病预防、健康管理和传染病疫情报告和处置能力。
（五）提升信息化水平，推进远程会诊。一是打破“信息孤岛”。完善县域全民健康信息标准化体系，推进人口信息、电子病历、电子健康档案和公共卫生信息实现互联互通共享，到2025年底统筹建成县域卫生健康综合信息平台。+。构建乡村远程医疗服务体系，推广远程会诊、预约转诊、互联网复诊、远程检查，加快推动人工智能辅助诊断在乡村医疗卫生机构的配置应用。提升家庭医生签约和乡村医疗卫生服务数字化、智能化水平。
（六）推动政策落地，建立长效机制。一是强化财政投入。根据我省财政体制改革现状，落实县（市区）党委政府乡村医疗卫生体系建设主体责任，政府举办乡村医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，足额纳入县级财政预算。每年新增财力和卫生健康基本建设投资增量优先向乡村医疗卫生领域倾斜。二是严格落实专项补助资金。按政策认真落实基本公共卫生服务补助资金、基本药物制度补助资金、家庭医生签约服务激励补助资金、村卫生室基本运行经费等基层医疗卫生机构专项补助资金。三是健全完善城乡居民医保制度。积极通过乡村一体化管理，扩大村卫生室医保结算范畴，方便满足村民基本就医需求。持续健全基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障机制，落实分类资助农村低收入人口参保政策，继续对农村特困人员参保给予全额资助、对低保对象参保给予定额资助，按照省定标准完善符合条件的易返贫致贫人口资助参保政策，建立健全防范化解因病返贫、致贫风险长效机制。四是营造良好氛围。做好党的基层卫生健康政策解读，充分利用各类媒体平台，多角度、多层次宣传和弘扬乡村医务人员爱岗敬业、优质服务的先进事迹，展示乡村医疗卫生服务力提升的实际成效，提升乡村医务人员职业荣誉感和成就感，树立乡村医疗卫生队伍的良好形象。