医院各委员会工作职责和制度

医院各委员会工作职责和制度

目录

一、医院质量与安全管理委员会

二、医疗质量与安全管理委员会

三、医疗技术临床应用管理委员会

四、临床路径管理委员会

五、输血管理委员会

六、医学伦理委员会

七、病案管理委员会

八、护理质量与安全管理委员会

九、医院感染管理委员会

十、药事管理与药物治疗学委员会

十一、医用耗材管理委员会

十二、医学装备管理委员会

 

一、医院质量与安全管理委员会

（一）人员组成

主任：xx

副主任：xx

委员：xx

委员会办公室设在质量管理科，xx兼任办公室主任，xx任秘书，负责日常工作。

（二）工作职责

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量管理体系的决策层，负责医院质量与安全管理工作，领导和协调各质量相关委员会工作，审核各委员会人员调整、新委员会的设立，督导各委员会工作开展。

2、负责制定医院质量与安全管理规划和医疗质量持续改进实施方案。

3、负责审定医院质量与安全监控指标体系、质量目标，逐步完善医院质量与安全指标体系。

4、负责制定质量与安全管理制度和考核办法，组织实施质量与安全定期考核，纳入绩效考核体系。

5、对存在的质量与安全问题进行汇总、分析、反馈，并提出整改方案，负责督导整改方案的落实。

（三）工作制度

1、实行主任负责制，副主任协助主任开展工作。

2、每半年召开1次委员会会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。

3、工作会议与委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行主任职权，会议有2/3及以上成员参加方可召开。

4、医院质量与安全管理委员会设立医疗质量与安全管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医用耗材管理委员会和医学装备管理委员会八大质量相关委员会，分别负责相关事务。

5、协调各质量相关委员会开展工作，各相关委员会每年向医院质量和安全管理委员会做1次工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策依据。

6、建立健全医院质量与安全管理的规章制度，明确各级各类人员职责，并督促落实。

7、组织医院质量与安全管理培训，不断提高各成员的管理素质与能力。

8、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

（四）办公室职责

1、负责委员会日常管理工作。

2、负责委员会会议日程安排及会议记录；通知参会人员，并在会议前将各项议题提交各成员预审。

3、及时理清医院质量管理组织架构，并报委员会审定。

4、组织质量管理方案的实施，对发现的质量与安全问题及时汇总、分析、提出改进措施，并督促整改措施的落实。及时收集质量与安全管理指标与数据，为医院质量与安全管理方案的制定提供决策依据。

5、负责医院质量与安全教育培训计划的制定，并督促落实。

6、负责委员会文件档案的归档和管理。

7、向委员会主任报告工作，履行委员会授予的其他职权。

二、医疗质量与安全管理委员会

（一）人员组成

主任：xx

副主任：xx

委员：xx

委员会办公室设在医务部，xx兼任办公室主任，负责日常工作。

（二）工作职责

1、在医院质量与安全管理委员会领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。

2、依据国家法律法规，制定和完善本院医疗质量与安全管理的制度、标准和规范，制定手术管理制度，提高手术质量，保障手术安全。

3、制定医院医疗质量与安全管理规划、计划和持续改进方案。

4、定期组织对临床、医技科室的医疗质量与安全工作监督检查、汇总分析、反馈，提出整改方案，并负责督导整改方案的落实。

5、负责医疗核心制度的制定和知情同意书等医疗文书的审核，研究讨论医疗安全管理措施，并督导实施。

6、负责组织医疗差错、医疗纠纷的病案分析、讨论、鉴定工作。讨论、决定医疗差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

7、负责全院医务人员的医疗质量与安全教育工作。

（三）工作制度

1、实行主任负责制，副主任协助主任开展工作。

2、每半年召开1次委员会会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。

3、工作会议与委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行主任职权，会议有2/3及以上成员参加方可召开。

4、每年度向医院质量和安全管理委员会做1次工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策依据。

5、组织医疗质量与安全管理委员会各成员的培训，不断提高各成员的管理素质与能力。

6、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

（四）办公室职责

1、负责委员会的日常管理工作。

2、负责委员会会议日程安排及会议记录；通知参会人员，并在会议前将各项议题提交各成员预审。

3、对医疗质量运行过程进行监督、测量和分析，及时收集医疗质量与安全管理的各项数据，为医疗质量与安全管理方案的制定提供决策依据。

4、组织对委员会批准方案、文件、管理措施的具体实施，对发现的医疗质量与安全问题及时汇总、分析、提出改进措施，并督促整改措施的落实。

5、负责委员会文件档案的管理和归档。

6、负责对本部门工作人员服务意识的教育。

7、负责医疗质量与安全教育培训计划的制定，并督促落实。

8、负责审核新技术（新项目）的准入和开展。

9、向委员会主任报告工作，履行委员会授予的其他职权。

三、医疗技术临床应用管理委员会

（一）人员组成

主任：xx

副主任：xx

委员：xx

委员会下设办公室，设在医务部，x兼任办公室主任，x兼任秘书，负责日常工作。

（二）委员会职责

1、根据医疗技术临床应用管理相关的法律、法规、规章，制定我院医疗技术临床应用管理制度并组织实施。

2、审定我院医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整。

3、负责手术分级管理，全院医师手术、介入、麻醉与有创操作资格等的考评与授权。

4、负责审核各类新技术、新项目审议、评定、准入及推荐上报，开展评价。

5、上级卫生行政部门规定的其他职责。

（三）工作制度

1、实行主任负责制，副主任及办公室主任协助主任开展工作。

2、每半年召开一次会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。

3、委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行职权，会议有2/3及以上成员参加方可开会。

4、每年度向医院质量和安全管理委员会做1次工作汇报，为医院制定医疗技术管理及改进措施提供决策依据。

5、组织医疗技术临床应用管理委员会各成员的培训，不断提高各成员的管理素质与能力。

（四）办公室职责

1、负责委员会的日常管理工作。

2、负责委员会会议日程安排及会议记录；通知参会人员，并在会议前将各项议题提交各成员预审。

3、组织全院医师手术、介入、麻醉与有创操作资格等的考评与授权。

4、对首次应用于我院的医疗技术组织论证，对我院已经临床应用的医疗技术定期开展评估、审核。

5、定期检查我院医疗技术临床应用管理各项制度执行情况，并督导临床医疗技术的规范实施，对发现的质量与安全问题及时汇总、分析、提出改进措施，并督促整改措施的落实。

6、负责委员会文件档案的管理和归档。

7、负责对本部门工作人员医疗技术的培训教育。

8、向委员会主任报告工作，履行委员会授予的其他职权。

四、临床路径管理委员会

（一）人员组成

主任：xx

副主任：xx

委员：xx

委员会办公室设在医务部，x负责日常工作，x兼任办公室主任，x兼任秘书。

（二）工作职责

1、审定本医疗机构开展临床路径管理的实施方案。

2、审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度计划和总结。

3、审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制度。

4、审议指导评价小组提交的有关意见建议。

5、协调解决临床路径管理过程中遇到的问题。

6、审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标。

7、其他需要管理委员会承担的职责。

（三）工作制度

1、实行主任负责制，副主任协助主任开展工作。

2、每半年召开一次会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。

3、委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行职权，会议有2/3及以上成员参加方可开会。

4、每年度向医疗质量和安全管理委员会做1次工作汇报，为医院制定年度医疗质量与安全管理目标及计划提供决策依据。

5、组织临床路径（单病种）管理委员会各成员的培训，不断提高各成员的管理素质与能力。

（四）办公室职责

1、制订医院临床路径管理工作实施方案。

2、制订临床路径管理工作的评价指标和评价程序。

3、组织对临床路径管理的实施效果进行评价和分析。

4、定期总结临床路径管理工作并提出改进措施。

5、审查临床科室提交的临床路径文本、表单、医嘱模板。

6、完成每月督查职责，每季度提交临床路径管理的阶段总结报告。

（五）委员会下设临床路径指导评价小组

1、人员组成

组长：xx

副组长：xx

成员：xx

2、临床路径指导评价小组职责

（1）落实管理委员会的各项决议。

（2）向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议，制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告。

（3）对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指导。

（4）审定各实施小组上报的开展临床路径管理的病种及文本，涉及伦理学问题的，按相关文件规定执行。

（5）组织开展临床路径相关培训工作。

（6）组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结果运用。

（7）临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理。

（8）其他需要指导评价小组承担的职责。

五、输血管理委员会

（一）人员组成

主任：xx

副主任：xx

委员：xx

委员会办公室设在医务部，xx兼任办公室主任，x兼任办公室秘书，负责日常工作。

（二）工作职责

1、在医院质量与安全理委员会的领导下，负责医院临床合理用血相关工作。

2、遵照国家法律法规，负责组织制订医院输血管理方面的规章制度和技术规程。审议医院输血工作计划和年度用血计划，审查临床用血计划并监督实施。

3、负责临床用血的规范化管理和技术指导，开展临床用血质量评价，提高临床合理用血水平。进行医院临床抢救患者的大剂量输血指导与协调。

4、分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。

5、宣传《献血法》，普及献血科学知识，开展预防和控制经血液传播相关疾病的教育。

6、负责对全员进行输血知识及相关法律法规的培训、考核。增强质量安全意识，合理用血，保证医疗安全，严防差错事故发生。

7、负责指导并推动自体输血等血液保护及输血新技术、新项目及新设备的引进、开展，提高临床科室自体输血率。

8、承担医院交办的有关临床用血的其他任务。

（三）工作制度

1、实行主任负责制，副主任协助主任开展工作。

2、每半年召开1次委员会会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。

3、工作会议与委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行主任职权，会议有2/3及以上成员参加方可召开。

4、每半年向医院质量和安全管理委员会做1次工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策依据。

5、加强对医院输血相关工作人员规章制度、临床输血质量与安全及法律知识的培训，提高其临床输血安全与管理意识，保证临床用血安全。

6、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

（四）办公室职责

1、负责委员会的日常管理工作。

2、负责委员会会议日程安排及会议记录；通知参会人员，并在会议前将各项议题提交各成员预审。

3、负责临床输血质量控制数据指标制订、落实，解决临床输血出现的相关问题。起草医院输血工作计划和年度用血计划。

4、组织对临床科室、医师用血合理性、输血质量目标、规章制度的落实情况等进行考核，及时反馈考核结果。

5、负责委员会文件档案的管理和归档。

6、负责输血知识及相关法规教育培训计划的制定，并督促落实。

7、组织对委员会批准方案、文件、管理措施的具体实施，对发现的临床输血质量与安全问题及时汇总、分析、提出改进措施，并督促整改措施的落实。

8、向委员会主任报告工作，履行委员会授予的其他职权。

六、医学伦理委员会

（一）人员组成

主任：xx

副主任：xx

委员：xx

委员会办公室设在质管科，x兼任办公室主任，x兼任秘书，负责日常工作。

（二）工作职责

1、在医院质量与安全管理委员会领导下，负责医院医学伦理相关工作。

2、医学伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。

3、负责审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。

4、负责审核临床科研、教学、医疗或其成果的医学伦理道德问题，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。

5、通知项目执行者没有预见到的安全问题，并监督缺陷的整改。

6、负责全院医务人员有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。

（三）工作制度

1、实行主任负责制，副主任协助主任开展工作。

2、每年召开1次委员会会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。

3、工作会议与委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行主任职权，会议有2/3及以上成员参加方可召开。

4、每年度向医院质量和安全管理委员会做1次工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策依据。

5、材料提交后，委员会办公室进行初审，并确定评审委员名单，所评审的项目与委员具有利益关联的，相关委员应回避。

6、对申报方案的审查意见在讨论后以投票方式做出决定。必要时，可邀请非委员会成员专家列席会议，但非委员会成员专家不参加投票。

7、对申报方案审议后由委员会主任签发书面意见，并附出席会议人员名单、从事专业情况及签名。医学伦理委员会的审查结论分四种情况：Ⅰ.同意，Ⅱ.作必要修改后同意，Ⅲ.不同意，Ⅳ.终止或暂停先前批准的试验。

8、医学伦理委员会的组织和工作独立进行，不受任何参与试验的申办者、研究者的影响。

9、医学伦理委员会成员和管理人员应对会议评议、申请内容、研究参与者的信息及相关事宜均应负有保密责任。

10、医学伦理委员会所有会议及其决议均应书面纪录。申报审核资料及记录应保存到试验结束后5年。

11、每年年终召开总结会议，对相关问题进行总结和分析，制定次年工作计划。

（四）办公室职责

1、负责委员会的日常管理工作。

2、负责安排委员会会议日程并通知委员会成员参加会议，在会议前将审查材料提交委员会成员预审。

3、根据审查结果拟定评审意见，提交委员会主任审核签发，及时将审查决定传达给申请人。

4、对所有批准的研究项目组织跟踪审查，包括修正方案审查，不良事件报告审查等。

5、加强医患沟通，对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议。

6、负责委员会教育培训计划的制定，并督促落实。

7、负责委员会经费管理、文件档案管理。

8、向委员会主任报告工作，履行委员会授予的其他职权。

七、病案管理委员会

（一）人员组成

主任：xx

副主任：xx

委员：xx

委员会办公室设在病案室，x兼任办公室主任，负责日常工作。

（二）工作职责

1、在医院质量与安全管理委员会领导下，全面负责医院病案质量的管理工作。

2、负责制定医院病案质量与管理工作规划、计划和持续改进方案，制定和完善病案质量与管理工作制度。

3、制定病案书写标准和规范，根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化。

4、定期组织对病案的基础质量、环节质量和终末质量监督、检查、考评、反馈，提出整改方案，并负责督导整改方案的落实。

5、及时收集病案质量与管理的各项数据，并汇总分析，为医院质量与安全管理方案的制定提供决策依据。

6、负责讨论、决定严重违反病案相关法律、法规和规章制度事件的院内处理意见。

7、负责全院医务人员的病案质量与管理教育培训工作。

8、负责审定全院病案相关医用表格的印制并监督实施。

（三）工作制度

1、实行主任负责制，副主任协助主任开展工作。

2、每半年召开1次委员会会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。

3、工作会议与委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行主任职权，会议有2/3及以上成员参加方可召开。

4、每年度向医院质量和安全管理委员会做1次工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策依据。

5、组织病案管理委员会各成员的培训，不断提高各成员的管理素质与能力。

6、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

（四）办公室职责

1、负责委员会的日常管理工作。

2、负责委员会会议日程安排及会议记录；通知参会人员，并在会议前将各项议题提交各成员预审。

3、对病案书写与管理过程进行监督、测量和分析，按时上传病案首页信息。及时收集病案质控与管理的各项数据，为病案管理委员会工作方案的制定提供决策依据。

4、组织对委员会批准方案、文件、管理措施的具体实施，对发现的病案质量与管理问题及时汇总、分析、提出改进措施，并督促整改措施的落实。

5、负责委员会文件档案的管理和归档。

6、负责加强对本部门工作人员服务意识的提高。

7、审核全院病案相关医用表格的印制并监督实施。

8、向委员会主任报告工作，履行委员会授予的其他职权。

八、护理质量与安全管理委员会

（一）人员组成

主任：xx

副主任：xx

委员：xx

委员会办公室设在护理部，x兼任办公室主任，x兼任办公室秘书，负责日常工作。

（二）工作职责

1、在医院质量与安全管理委员会领导下，负责医院护理质量与安全工作。

2、负责制定医院护理质量与安全管理计划、目标和措施，制定和完善护理规章制度、质量检查标准。

3、定期组织对临床科室护理质量检查、汇总、分析、反馈，提出整改方案，并负责督导整改方案的落实。

4、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判断其性质，提出处理意见。

5、参加急危重病例、院内重大不良事件讨论，分析病人的护理问题，指导临床护士工作。

6、参加院内各专业护理会诊及护理查房，解决护理疑难问题，讨论疑难病例，制订针对性的护理计划并指导落实。

7、负责护士资格准入考核及理论考试工作。

（三）工作制度

1、实行主任负责制，副主任协助主任开展工作。

2、每半年召开1次委员会会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。

3、工作会议与委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行主任职权，会议有2/3及以上成员参加方可召开。

4、每年度向医院质量和安全管理委员会做1次工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策依据。

5、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以确保患者安全，推进护理质量持续改进。

6、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量相关教育，树立质量至上观念，提高护理人员对护理质量重视程度。

7、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训及考核，提高安全意识，保证护理质量。

8、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

（四）办公室职责

1、负责委员会的日常管理工作。

2、负责委员会会议日程安排及会议记录；通知参会人员，并在会议前将各项议题提交各成员预审。

3、对护理质量运行过程进行监督、测量和分析，及时收集护理质量与安全管理的各项数据，为护理质量与安全管理方案的制定提供决策依据。

4、组织对委员会批准方案、文件、管理措施的具体实施，对发现的护理质量与安全问题及时汇总、分析、提出改进措施，并督促整改措施的落实。

5、负责委员会文件档案的管理和归档。

6、负责对本部门工作人员服务意识的教育。

7、负责护理质量与安全教育培训计划的制定，并督促落实。

8、向委员会主任报告工作，履行委员会授予的其他职权。

九、医院感染管理委员会

（一）人员组成

主任：xx

副主任：xx

委员：xx

委员会办公室设在医院感染管理科，x兼任办公室主任，x兼任办公室秘书，负责日常工作。

（二）工作职责

医院感染管理委员会履行以下职责：

1、在医院质量与安全管理委员会领导下，负责医院感染相关工作。

2、贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

3、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

4、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

5、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

6、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

7、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染方面的问题。

8、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理与药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

9、负责其他有关医院感染管理的重要事宜。

（三）工作制度

1、实行主任负责制，副主任协助主任开展工作。

2、每半年召开1次委员会会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。

3、工作会议与委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行主任职权，会议有2/3及以上成员参加方可召开。

4、每半年向医院质量和安全管理委员会做1次工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策依据。

5、制定医院感染控制质量检查标准，定期进行感染控制质量检查与督导，制定改进措施，并督促落实，通过及时的总结、反馈，不断修订感染控制质量检查标准，以达到质量持续改进。

6、指导各科室医院感染质量控制小组建立健全病区感染控制管理制度，开展感染控制管理教育。

7、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

（四）办公室职责

1、负责委员会的日常管理工作。

2、负责委员会会议日程安排及会议记录；通知参会人员，并在会议前将各项议题提交各成员预审。

3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

4、对医院感染发生状况及其相关危险因素进行监测、调查、统计分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、传染病的医院感染控制、医务人员感染相关职业安全防护等工作提供指导。

6、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

7、对医务人员进行预防和控制医院感染的知识培训。

8、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

9、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

10、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

11、完成医院感染管理委员会或者医院负责人交办的其他工作。

十、药事管理与药物治疗学委员会

（一）人员组成

主任：xx

副主任：xx

委员：xx

委员会办公室设在药剂科，x任办公室主任，x任办公室秘书，办公室负责委员会日常工作。

（二）工作职责

1、在医院质量与安全管理委员会的领导下，负责医院药事管理与治疗学相关工作。

2、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。

3、审核制定（修定）医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。

4、制定医院药品处方集和基本用药供应目录。

5、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估医院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。

6、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。

7、建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。审核确定药品遴选实施方案；并根据实施方案，确定本机构药品调整等相关事宜。

8、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。

9、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。

（三）工作制度

1、在主任委员的领导下进行工作，根据药事管理与治疗学委员会的职责完成相应工作。

2、每季度召开会议一次，工作会议与委员会会议由主任委员主持，主任委员不在时，可委托副主任委员代行主任职权，会议有2/3及以上委员参加方可召开。如涉及本科室或近亲属利害关系的委员应当回避。

3、定期向医院质量和安全管理委员会做一次工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策依据。

4、定期对药学部门和医师用药进行检查、评价、考核和反馈，提出整改意见，并监督相关措施的落实。

5、医务部门安排专人协调与药物治疗相关的行政事务管理工作。

6、成立抗菌药物管理小组、药品质量与安全管理小组、药品不良反应监测小组、处方点评管理小组、临床用药管理小组。

7、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

（四）办公室职责

1、负责委员会的日常工作，对医院全程药事管理进行监控。

2、负责委员会会议日程安排及会议记录，负责通知参会人员，并在会议前将各项议题提交各委员审阅。

3、组织对委员会批准方案、文件、管理措施的具体实施，对发现的药事管理质量与安全问题及时汇总、分析、提出改进措施，并督促整改措施的落实。

4、负责委员会文件档案的管理和归档工作。

（五）药事管理各小组成员组成及职责

1、抗菌药物管理小组

（1）人员组成

组长：xx

副组长：xx

成员：xx

抗菌药物管理小组办公室设在医务部，x兼任办公室主任，x负责日常工作。

（2）主要职责

①贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定我院抗菌药物管理制度，并监督实施。

②制定我院抗菌药物供应目录及抗菌药物临床应用相关文件，并组织实施。

③加强抗菌药临床应用的监督管理，实行抗菌药物分级管理，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

④结合山东省和本院病原菌变迁和耐药情况，定期分析、评估监测数据，对抗菌药物应用品种进行干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。

⑤定期对门诊处方和住院医嘱的抗菌药物使用情况，按合理性评价标准进行分析评价，评价结果给予通报并与奖惩挂钩，对不合理用药及时进行干预。

⑥抗菌药物管理小组每年至少召开4次会议，研究相关事宜。

2、药品不良反应监测小组

（1）人员组成

组长：xx

成员：xx

药品不良反应监测小组办公室设在药剂科，由x负责日常工作。

（2）主要职责

①全面负责药品不良反应监测工作的管理、指导、协调与监督；

②分析和处理新的、严重的药品不良反应；

③负责对全院用药中发生的不良反应进行监测、登记、存档，分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。

④组织并参与严重药品不良反应或群体药品不良事件的救治。

3、处方点评管理小组

（1）人员组成

组长：xx

成员：xx

点评专家组成员：xx

处方点评管理小组办公室设在药剂科，由x负责日常工作。

（2）主要职责

①定期组织专家对全院处方进行点评，并对点评结果进行审核、评价、汇总分析，提出质量改进建议。

②对药物的使用趋势进行分析，发现不合理使用情况及时上报。

③发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害延续。

④定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育。

⑤为处方点评工作提供专业技术支持。

4、药品质量与安全管理小组

（1）人员组成

组长：xx

成员：xx

药品质量与安全管理小组办公室设在药剂科，xx负责日常工作。

（2）主要职责

①建立医院药品质量与安全管理体系，定期修订并组织实施药品质量与安全管理相关规定。

②保证质量管理人员依照相关规定行使质量管理职权。

③对全院范围内使用的药品质量进行监督检查，发现问题及时向药事管理与药物治疗学委员会报告，并做出相应的处理决定，确保患者用药安全。

④对医院药品质量管理体系进行监督，发现问题，提出整改措施，持续改进，并做出相应的奖惩决定。

⑤建立特殊药品使用的专项检查制度，并定期对特殊管理药品的管理及使用情况进行检查指导。

⑥管理小组协助医务部对具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师进行技术培训和考核。对违反麻醉药品、第一类精神药品制度行为予以制止或纠正，并按相关规定处理。

⑦建立特殊药品的验收、储存、保管、发放、调配、使用、报损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等工作制度，制定各岗位人员职责。

5、临床用药管理小组

（1）人员组成

组长：xx

副组长：xx

成员：xx

（2）主要职责

①监测、评估临床用药是否遵循合理用药原则、临床诊疗指南等相关规定与程序。

②对临床用药进行动态监测，发现超常用药趋势及时进行干预和改进。

③对超说明书用药进行常规监控和有效管理。

④参与执行临床路径病种的用药管理。

⑤监督检查护士医嘱执行是否遵守操作规程，主要治疗用药在病程记录中是否有明确的用药依据及分析。

⑥其它与临床用药管理有关的工作。

十一、医用耗材管理委员会

（一）人员组成

主任：xx

副主任：xx

委员：xx

委员会办公室设在药剂科，x任办公室主任，x任办公室秘书，负责委员会日常工作。

（二）工作职责

1、贯彻执行医疗卫生及医用耗材管理等有关法律、法规、规章，审核制定我院医用耗材管理工作规章制度，并监督实施。

2、制定医用耗材遴选制度，审核我院科室或部门提出的新购入医用耗材、调整医用耗材品种或者供应企业等申请，制订我院的医用耗材供应目录。

3、推动医用耗材临床应用指导原则的制订与实施，监测、评估我院医用耗材使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理使用医用耗材。

4、分析、评估医用耗材使用的不良反应、医用耗材质量安全事件，并提供咨询与指导。

5、监督、指导医用耗材的临床使用与规范化管理。

6、负责对医用耗材的临床使用进行监测，对重点医用耗材进行监控。

7、对医务人员进行有关医用耗材管理法律法规、规章制度和合理使用医用耗材知识教育培训，向患者宣传合理使用医用耗材知识。

8、与医用耗材管理相关的其他重要事项。

（三）工作制度

1、在主任委员的领导下进行工作，根据医用耗材管理委员会的职责完成相应工作。

2、每半年召开会议一次，工作会议由主任委员主持，主任委员不在时，可委托副主任委员代行主任职权，会议有2/3及以上委员参加方可召开。如涉及本科室或近亲属利害关系的成员应当回避。

3、定期向医院质量和安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策依据。

4、医务部门与药剂科职责明确，有协调机制。

（1）药剂科负责医用耗材的遴选、采购、验收、存储、发放等日常管理工作。

（2）医务科负责医用耗材的临床使用、监测、评价等专业技术服务日常管理工作。

5、成立医用耗材质量与安全管理小组、医用耗材临床使用管理小组、医用耗材不良反应监测小组。

6、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

（四）办公室职责

1、负责委员会的日常工作，对医院全程医用耗材管理进行监控。

2、负责委员会会议日程安排及会议记录，负责通知参会人员，并在会议前将各项议题提交各成员审阅。

3、负责医用耗材相关数据采集、记录，协助解决临床合理使用的相关问题。

4、组织对委员会批准方案、文件、管理措施的具体实施，对发现的医用耗材质量与安全问题及时汇总、分析、提出改进措施，并督促整改措施的落实。

5、负责医用耗材相关法规教育培训计划的制定，并督促落实。

6、定期向委员会汇报工作，履行委员会授予的其他职权。

（五）各管理小组成员组成及职责

1、医用耗材质量与安全管理小组

（1）人员组成

组长：xx

组员：xx

（2）主要职责

①建立医院医用耗材质量管理体系，定期修订并组织实施医用耗材质量管理相关规定。

②依照相关规定行使质量管理职权。

③对全院范围内使用的医用耗材质量进行监督检查，发现问题及时向医用耗材管理委员会报告，并做出相应的处理决定，确保医用耗材的安全使用。

④对高值耗材和一次性使用无菌器械要建立专项检查制度，定期对其高值耗材、一次性无菌器械的采购、验收、储存和临床使用等环节进行督导检查。

2、医用耗材不良反应监测小组

（1）人员组成

医用耗材不良反应监测小组由x负责日常工作。

组长：xx

成员：xx

医用耗材不良反应监测小组由x负责日常工作。

（2）主要职责

①全面负责医用耗材不良反应监测工作的管理、指导、协调与监督。

②参与医用耗材临床使用评价及不良事件的救治。

3、医用耗材临床使用管理小组

（1）人员组成

组长：xx

成员：xx

（2）主要职责

①每半年对医用耗材使用情况进行点评与干预，制定我院高值耗材重点监控目录。

②对高值耗材进行动态监测，发现超常使用趋势及时进行干预和改进。

③监督检查在医用耗材使用过程中是否符合安全、有效、经济、适宜等相关原则，是否遵守相关操作规程。

④其他与医用耗材临床使用管理有关的工作。

十二、医学装备管理委员会

（一）人员组成

主任：xx

副主任：xx

委员：xx

委员会办公室设在设备科，x兼任办公室主任，负责日常工作。

（二）工作职责

1、在医院质量与安全管理委员会领导下，负责医院医疗设备管理工作与技术保障工作。

2、宣传贯彻国家法律法规，制定全院设备管理制度和发展规划，督查医疗设备管理制度的贯彻执行情况。

3、审议论证医院医学装备发展规划和年度医学装备投资计划，负责医院医疗设备购置、大型医疗设备购置前的论证、医疗设备管理的重大事项。

4、负责医院医疗设备管理人员的技术培训和业务指导。

5、接受上级主管部门的监督检查和业务指导，做好设备管理考核工作。

6、承担医院交办的有关设备管理的其他任务。

（三）工作制度

1、实行主任负责制，副主任协助主任开展工作。

2、每半年召开1次委员会会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。

3、工作会议与委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行主任职权，会议有2/3及以上成员参加方可召开。

4、每年度向医院质量和安全管理委员会做1次工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策依据。

5、组织医学装备管理委员会各成员的培训，不断提高各成员的管理素质与能力。

6、各科室成立医学装备管理小组，负责本科室医学装备的管理。

7、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

（四）办公室职责

1、负责委员会的日常管理工作。

2、负责委员会会议日程安排及会议记录；通知参会人员，并在会议前将各项议题提交各成员预审。

3、对医学装备的验收、入库、培训、质控、维修、维护、保养、效益分析、技术档案的建立、评估与报废全过程进行动态管理，及时对上述工作进行持续改进。

4、定期完成特种医学装备、计量仪器的检测与校验，保证安全、准确、可靠运行。

5、督促全院医学装备使用、维护等相关人员认真完成医学装备的技术开发、功能利用、维护保养、培训考核，充分发挥医学装备的作用，提高安全意识。