建立医保违规处理制度

建立医保违规处理制度，有助于规范医疗行为，维护患者权益，提升医保管理水平，确保资金使用透明，促进医疗行业健康发展，何乐而不为？下面由阿拉题库网友分享的“建立医保违规处理制度”，供大家学习参考，希望大家喜欢。

在不断进步的社会中，很多场合都离不了制度，制度具有合理性和合法性分配功能。那么相关的制度到底是怎么制定的呢？以下是网友帮大家分享的“建立医保违规处理制度”，希望能够帮助到大家。

（一）指导思想

深入学习贯彻党的十九大和十八届三中、四中全会精神以及省委、省政府的部署要求，以落实卫生计生相关法律法规为基础，以开展深化打击非法行医专项治理、打击“两非”专项治理、饮用水卫生安全、血液质量与服务提升、消毒隔离强化“五项行动”为重点，充分发挥审批许可、业务指导、行政管理、依法监督的作用，坚决取缔一批无资质机构，吊销一批严重违反法律法规管理对象的服务资质，查处一批严重侵害群众权益、影响恶劣的重大案件，追究一批违法违纪责任人的责任，切实提高卫生计生监督执法水平，增强行业自律意识和自律能力，进一步净化全区医疗服务市场，改善医疗服务和计划生育工作秩序，推动出生人口性别比稳步下降，为顺利完成“十二五”卫生计生发展规划作出积极贡献。

（二）任务目标

1、非法行医、违规执业行为和非法医疗广告明显减少，无证行医率显著下降，全区医疗服务市场秩序明显好转。

2、“两非”（非医学需要鉴定胎儿性别和非医学需要终止妊娠）行为得到有效遏制，违法案件和责任人处罚到位，确保实现我区“十二五”出生人口性别比治理目标。

3、生活饮用水集中式供水单位监督覆盖率达到100%，涉水产品市场秩序规范，城镇供水和农村饮用水水质卫生安全得到有效保障。

4、《献血法》和我省实施办法得到全面落实，献血、采血、供血、用血管理规范、监督到位，临床用血安全得到有效保障。

5、消毒隔离得到落实，医疗机构感染防控水平得到提高，医疗废物管理规范，消毒隔离效果和消毒产品质量得到保障，维护人民群众身体健康和公共卫生安全。

6、全区卫生计生系统监督执法工作更加规范，监督执法能力和水平进一步提升，行业自律意识进一步增强。

二、活动内容

通过开展“五项行动”，实现服务监督年活动的任务目标。具体包括：

（一）深化打击非法行医专项治理行动。保持打击非法行医的高压态势，进一步加大治理力度，净化医疗卫生服务市场。

1、严厉打击无证行医行为，坚决取缔“黑诊所”、“黑游医”、“黑产房”，即时曝光无证行医“黑名单”；

2、严肃查处医疗卫生、妇幼健康和计划生育服务机构超范围执业、使用非卫生计生人员执业、出租承包科室等违法行为，吊销严重扰乱医疗服务市场秩序的违法机构资质，公开处理、通报重大违法违规案件；

3、严肃查处非法器官移植、违法开展人类辅助生殖技术、非法实行取环及输卵（精）管吻合等手术行为和违法违规办理《出生医学证明》等卫生计生相关证明行为；

4、强化医疗广告源头管理，依法查处违法违规医疗广告和互联网医疗保健信息服务，规范医疗广告秩序。

（二）打击“两非”专项治理行动。结合开展“出生人口性别比重点治理活动”，进一步加大对“两非”案件的查办和处罚力度。

1、加强区域协作联动，以边界地区和城乡结合部等外来人口聚居区为重点区域，落实属地管理责任，严肃查处各级各类医疗卫生机构和计划生育服务机构及其人员违法开展“两非”行为；

2、规范B超设备使用和B超、妇产科等专业技术人员管理，实行B超和染色体检测设备购置和使用点量化管理，严厉打击利用超声技术及其他技术手段违法开展的“两非”行为，严肃查处非法购置B超和染色体检测设备以及采血鉴定胎儿性别和境内抽取血样送往境外鉴定胎儿性别的行为；

3、规范终止妊娠药品销售和使用管理，严肃查处违法销售和使用终止妊娠药品的行为。

（三）饮用水卫生安全放心行动。巩固近年来水质基线调查和监督检查成果，以农村集中式供水单位、二次供水和自建设施供水和涉水产品为重点，加快推进水质卫生安全保障措施落实，提高生活饮用水卫生安全水平。

1、强化供水单位卫生安全管理和供管水人员健康管理制度及卫生防护和清洗消毒设施措施的落实，严肃查处各类危害生活饮用水卫生安全的违法违规行为，提升公共供水单位持证率；

2、强化生活饮用水水质卫生监督抽检，进一步扩大水质监测范围，严肃查处供水水质卫生不符合卫生标准的行为；

3、强化涉水产品卫生安全监管，严肃查处违法违规生产、销售涉水产品行为，维护涉水产品市场秩序。

（四）血液质量与服务提升行动。全面检查《献血法》和我省实施办法的落实情况，强化献血、采血、供血、用血监督管理，保障临床用血安全，提升无偿献血的社会吸引力和生命力。

1、加强无偿献血和血浆采集情况的监督检查，依法查处违法采血（浆）行为，保障采血（浆）安全；

2、加强血站（单采血浆站）血液（浆）分离、检测、包装、储存、运输等制度落实情况的监督检查，强化质量与安全管理，保障血液质量；

3、加强医疗机构临床用血操作规程和技术规范落实情况的监督检查，依法查处医疗机构违法违规用血行为，规范血液使用和储存行为，保障临床用血安全；

4、加强无偿献血返还政策落实情况的监督检查，提高无偿献血返还政策适用的可及性和便利性，激发社会无偿献血热情。

（五）消毒隔离强化治理行动。加大医疗机构消毒隔离制度落实情况的监管力度，开展消毒产品生产企业专项治理行动，促进消毒隔离措施落实，规范消毒产品生产企业生产行为，提高消毒产品质量，预防传染病发生和传播。

1、加强医疗机构感染防控措施落实情况的监督检查，依法查处各类违法违规行为；

2、强化医疗废物分类收集、集中处置等制度措施落实情况监管，依法查处违法违规处置医疗废物行为；

三、推进措施

综合利用多种措施和手段，积极推进服务监督年活动，确保能够真正发现问题、解决问题、务求实效。

（一）明查暗访。在各单位开展全面自查自纠的基础上，强化暗访和突击检查，对辖区内所有监管对象暗访率达到100%。

（二）案件查办。认真履行属地管理责任，对《省卫生和计划生育行政处罚自由裁量基准》中规定的一般以上情形案件全部立案查办，对部分特殊监督检查项目实行指标管理；加大大案要案的查处力度，每项重点活动都要公开查办、曝光一批具有重大社会影响的典型案例，形成震慑。

（三）第三方评查。充分发挥社会评估认证检测机构和新闻媒体的重要作用，主动邀请他们参与服务监督年相关监督检查活动，彰显社会公平，扩大社会影响。

（四）有奖举报。整合全区卫生计生综合监督举报投诉受理系统，统一的违法违规行为有奖举报制度，完善群众举报投诉受理、查处机制，严肃查处群众举报投诉和媒体曝光事件。

四、工作安排

全区卫生和计划生育服务监督年活动分四个阶段，迅速行动，压茬进行。

（一）宣传发动阶段（3月）。区卫计生部门联合制定监督年活动实施方案，举行启动仪式，进行动员部署。各单位要结合各自实际制定开展服务监督年活动实施方案，局机关各相关科室根据职责分工，制订承担任务的具体方案，层层进行宣传发动、安排部署，启动各项重点工作。

（二）自查自纠阶段（3-9月）。局相关科室、有关单位根据活动方案和确定的工作重点，发挥主观能动性，全面开展自查自纠，及时发现问题，采取有效措施，限期整改，纠正错误，消除隐患，并研究制定相关制度，进一步规范服务管理工作。

（三）督导检查阶段（4-10月）。区卫生计生部门将围绕本次活动的重点，对辖区内所有的监管对象进行全方位、地毯式的监督检查，对违法违规问题依法严肃处理。为推动活动深入扎实开展，建立完善四项制度：一是情况通报制度。每季度定期向全区通报服务监督年相关活动进展、创新举措、存在问题和工作要求；对发现的重大问题或发生的重大事件一事一通报；每次全区专项督导检查（含暗访检查）情况特别是发现的问题如实进行通报。二是重点约谈制度。对存在严重违法违规行为的卫生计生服务机构主要负责人，发生重大侵权案件、责任事故或工作进展较慢、迟迟打不开局面、完不成任务指标的有关单位主要负责人，实施重点约谈。三是移交移送制度。建立行政管理与行政处罚衔接机制，对许可检验、业务指导和行政管理中发现的卫生计生违法案件，必须及时移交行政执法机构查处。完善行政执法与刑事司法衔接机制，加大案件移送力度，对涉及刑事犯罪、符合移送条件的案件必须及时移送司法机关查处。四是责任追究制度。建立责任倒查机制，对问题严重、影响恶劣或逾期不改正的，倒查当事人和责任人的责任，采取相应的行政措施，并建议相关部门依法进行责任追究。

（四）总结评估阶段（11-12月）。对监督年活动的成效进行深入总结评估，总结成绩，分析问题，探索建立长效机制。区卫生计生部门将对活动开展情况进行督查评估，召开专题会议进行总结表彰。

五、组织保障

卫生计生服务监督年活动是今年全区卫生计生工作的一项重要任务。局相关科室和各有关单位要高度重视，认真履职，精心组织，狠抓落实，确保活动取得实效。

（一）加强组织领导。为抓好服务监督年活动的组织领导和工作落实，区卫生计生部门联合成立由主要领导同志任组长、有关领导任副组长、相关科室和单位主要负责人为成员的活动领导小组，负责整个活动的组织领导。领导小组下设办公室，从各相关科室、单位抽调精干人员，组成专门队伍，具体负责活动的组织协调、督促检查、情况调度、宣传培训、总结评估等具体工作。

（二）完善制度。坚持立改废释并举，紧紧围绕全区卫生计生工作需要，认真总结改革发展成果和基层创造的新鲜经验，进一步完善地方政策制度体系。对现有的规范性文件进行全面清理，根据形势任务的发展变化，搞好修订、废止或解释，为促进卫生计生事业深入健康发展、维护群众健康权益提供有力保障。在全系统广泛开展学法、守法、用法教育，提高依法行政、依法执业、依法服务、依法监督水平。