索赔申请书通用4篇

【路引】由阿拉题库网美丽的网友为您整理分享的“索赔申请书通用4篇”文档资料，以供您学习参考之用，希望这篇范文对您有所帮助，喜欢就复制下载支持吧！

索赔申请书【第一篇】

中国人寿保险公司：

我叫XXX，男，身份证号码是：XXXX系XX县XX镇XX村五组村民，是XX中学九年级学生XXX（男，身份证号码是：XXXX，XXXX年XX月参加贵公司学生团体平安保险）XXX的父亲，被保险人XXX在XXX医院被确诊患X病，经多方医治无效，于XXXX年X月XX日死亡。

今委托被保险人XXX的母亲XXX，女，系XX县XXX镇XXX村五组村民，身份证号码：XXXX， 办理被保险人XXX的。保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

此致

敬礼

申请人：XXX

XX年XX月XX日

索赔申请书【第二篇】

申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&

被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

电话：&&&&&&&&

业务人员：&&&&&&&&

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。

具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

申诉人：***二0一x年二月二十日

索赔申请书【第三篇】

北京__货运有限责任公司：

20_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆

温室：合页部分及四个边角破裂

横梁：中间部分压损

电机上罩

包装箱

修理设备运输费

设备修理人工费

费用合计

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺！

申请人：_____________

_____年_____月_____日

索赔申请书【第四篇】

赔偿请求人：卢________，男，汉族，196___年___月__日出生，贵州省__县人。住__县__镇__村__组__号。联系电话：___

委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：__县人民检察院。住所地：__县__镇__路。

法定代表人：_____职务：检察长。

请求事项：

1、请求赔偿义务机关________县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天__元/天）元；

2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由：

申请人原系________县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向________县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后，________县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于____年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20__年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。现________县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可________县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

申请人：_____________

_____年_____月_____日