给药错误的原因分析与整改措施（优质10篇）

给药错误主要源于沟通不畅、流程不规范、培训不足等，需加强培训、优化流程、提高警觉性，如何有效落实？以下是网友为大家整理分享的“给药错误的原因分析与整改措施”相关范文，供您参考学习！

给药错误的原因分析与整改措施范文大全 篇1

根据医嘱准确给药，是护士重要的护理操作之一。通过准确给药使药物疗效得到最大的发挥，减轻患者痛苦，促进患者康复。给药错误会影响患者的治疗、延缓症状缓解，致使患者出现并发症，增加患者住院日数及医疗费用，甚至或影响对医护人员的信任。

1资料与方法

一般资料20XX年3月至20XX年12月，本科室内所有病人口服药服用情况为研究对象。共有需要病人口服药物的有2800人次，发生给药错误共109人次，给药错误率为%。

方法采用自行编制的口服给药不良事件可能影响因素调查表进行问卷调查。调查包括以下三个部分：护理人员因素；患者因素；管理因素。

2结果

一般情况

口服给药不良事件原因

护理人员方面因素

执行医嘱不准确。未能严格按医嘱给药，多次出现口服药出现漏服和多服现象。

查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“四查八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药，出现给错药物。

交接班时未将重要口服药作为交接重点。

护理人员缺乏用药相关知识和实际经验，不能给患者做准确的用药指导，使患者对服药的意义重视不够。

对患者的病情掌握不全面，未能向医生提供患者及时、准确的临床信息，甚至遗漏一些有价值的重要资料。

医护沟通、护患沟通不到位，交流不及时。

护理人员本身对“服药入口”的意义认识不足。

患者方面因素

患者依从性差，不服从护理人员管理和指导，私自停药、减药或加药，影响了治疗方案的执行，降低了疗效，延误了对疾病的治疗。

患者自身因素如年龄大、文化水平较低等造成的接受能力差，记忆力较差的患者，造成对药物的服用方法、服用时间不能完全掌握。

患者对医院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服药时不在病房。

管理方面因素

科室对低年资护士关于口服给药的培训不到位。

科室对口服给药的监察和督导工作不到位。

科室在给药流程方面还存在漏洞。

3结论

口服给药不良事件有执行护士、患者自身及相关管理制度等多方面原因，其中低年资护士执行医嘱时查对不严和知识缺乏是造成口服药给药不良事件的主要原因。

4防范口服药给药不良事件的改进措施

严格执行查对及交接班制度

责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对，发现给药错误及时纠正。

主班护士处理医嘱时有口服药“停止”或“更改”医嘱，第一时间通知责任护士，并打印执行条。

责任护士下班前认真核对医嘱，做好交接班。患者外出不在时做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。

有效指导患者，及时评价用药指导效果

根据患者自身不同条件采取个性化沟通方式。

对老年或文化水平较低的患者多关心沟通，交流用语通俗易懂，解释耐心，必要时鼓励家属陪伴。根据情况协助或监督患者服药，认真填写并核对病情交班报告，以防错服或漏服。

责任护士及时说明用药的目的、作用及注意事项，取得病人理解，积极配合治疗。

特殊药物及服药依从性较差的患者，帮助并督促患者服下，真正做到服药到口。

入院即告知外出请假制度。

切实落实药物的健康宣教，重视药物宣教的细节：

告知患者什么时间用什么药，使患者参与到治疗过程中，以预防差错事故的发生。

服药均需进行服药指导例：控释类吗啡药物，需了解镇痛效果和不良反应外，还应向患者宣教切勿磨碎药片后服用。泻药，每次发药前均需询问了解排便情况。镇静催眠类药物，发药时需了解患者的睡眠情况外，还要检查患者有无存药，并交待患者要上床后准备睡觉时才服药，切忌服药后洗漱或进行病区内活动。

较复杂的药物，制作宣教小卡片发放给患者。

向患者交待所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用。

鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。

药物宣教的执行落实情况护士长会不定期抽查患者来评价效果，并进行质控检查。

加强药物知识培训

对重点药物如降糖药、降压药、抗心律失常药等知识进行强化培训，对较少用到的非专科类药物，利用信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱的医生问清，掌握药物相关知识。

收集本科室常用药物的说明书，粘贴、装订成药物学习资料，要求每位护士详细阅读，掌握不同类别药物的用法、用量、不良反应及注意事项，护士长查房时随机检查护士掌握情况。

对于新药，则采取全科业务学习的形式，以弥补护士药物知识的不足

对低年资护士制定长效性专业培训计划，提高其专业能力和业务水平。

提高与医生的沟通技巧和能力

密切观察用药后的反应，并及时报告医生，提醒医生及时作相应的停药或换药处理。

执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正，绝不能盲目执行、被动地去执行。

一些特殊药物的使用及时与医师沟通。

了解与医生沟通后的处理结果，如遇工作繁忙，则需数次耐心地提醒医生，直至处理结果满意。

重点抓某些关键环节。抓关键核心制度：交接班制度，查对制度；抓关键岗位：责任组、药疗班；抓关键人员：主班护士、责任护士及新上岗人员；抓关键环节：护患沟通，医护沟通；抓关键时间：交接班、节假日、繁忙和易疲劳时间；抓终末质量管理：出现问题及时解决。每月对发生缺陷进行综合分析、讨论，寻找原因，及时采取补救措施，以保证护理服务质量持续改进小事成就大事，细节成就完美。牢固树立”100-1=0″的理念：1%的错误往往会导致100%的失败，越是工作忙时越要重视医疗安全，越是病人多时越要保证服务质量。从自己做起，从小事做起，防微杜渐，避免小小的失误造成对工作的全盘否定。在工作中用自己的耐心、细心、责任心，让病人感到放心、安心、舒心

参考文献：

[1]姚英，王巧红，孙玉梅.护理干预在老年病人口服用药中的应用研究.[J]护理研究，20XX年26，34

[2]邹文爽病区口服用药管理流程优化再造的实践与效果[J]国际护理学杂志20XX年31（03）526-529

给药错误的原因分析与整改措施范文大全 篇2

给药时机错误事件

错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。

事件原因分析：

1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。

2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。

整改措施：

1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。

2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。

3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。

4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。

5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。

通过分析原因和采取整改措施可以有效预防和减少给药错误的发生，保障患者的安全。

给药错误的原因分析与整改措施范文大全 篇3

【摘要】目的：分析门诊输液中护士发生给药错误的相关因素及原因，为医院护理管理者提供防范给药差错的管理依据，减少用药错误的发生。方法：收集门诊输液室20XX年6月-20XX年6月发生的给药错误19例进行回顾性分析，通过绘制柏拉图、折线图等，找出给药错误发生的主要原因，并提出防治措施。结果：导致19例给药差错发生的主要原因有给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误。从事临床护理工作3年内的护士因工作经验不足，发生给药错误的概率越大;工作3年以上的护士随着工作年限的增长、风险意识的提高，出现给药错误的概率呈下降趋势。中午时间段12：00-14：30护士人手安排相对薄弱，且护士容易出现身体疲劳，发生给药错误的概率最高。结论：门诊输液中出现给药错误的主要原因有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰（工作连续性受到外界影响而中断）。医院需要完善管理及支持系统，并且有效执行三查七对制度、交接班制度、优化排班制度等，以减少门诊输液中给药错误的发生。

【关键词】护士门诊输液给药错误柏拉图折线图防范对策

護理安全管理是护理质量的核心目标，正确给药则是护理质量管理中的重中之重[1]。护士给药错误不仅会对患者造成身心伤害，也会增加医患矛盾。美国国家用药差错报告和预防协调委员会将给药错误概述为：患者、医疗服务者、消费者在使用药物过程中，有可能发生不适当的药物使用及可避免患者受到伤害的用药不良事件[2]。国外学者研究认为，59%的医院用药差错的发生与护士有关，发生率约占36%[3]，有研究显示，在护理不良事件中，给药错误高居首位[4]，给药错误的分类按照美国卫生系统药师协会的分类方法可分为9类：药物遗漏、患者身份识别错误、给药技术性错误（包括给药的途径与医嘱不符、给药速度错误）、未停止医嘱、剂量错误、时间错误、药物准备过程出错、药物变质、其他错误[5]，避免护士发生给药错误，对于保证正确用药，维护门诊输液患者的安全，减少医患矛盾，缓和紧张的医患关系具有重要的意义，对20XX年6月-20XX年6月笔者所在科发生的19例给药错误进行回顾性分析，找出门诊输液中护士发生给药错误环节中存在的主要原因，并提出相应的整改措施和防范对策，以不断提高门诊输液患者的用药安全，提高护理质量，缓和医患矛盾。 1资料与方法

一般资料

采用回顾性分析的方法，对20XX年6月-20XX年6月笔者所在科发生的19例给药错误发生的时间、给药错误的类型、给药错误出现的原因、发生错误的护士年资等资料进行统计学分析，并制定相应的防范措施。

方法

分别采用文献[6]柏拉图方法、文献[7]折线图方法对收集到的资料进行处理，通过文献[8]的“80/20XX则，占总问题80%以内的为发生给药错误的主要原因，并进行分析。

2结果

給药错误发生的时间

19例给药错误的发生时间段中，发生在中午时间段12：00-14：30的有11例，发生在8：00-10：00时间段的有5例，发生在16：00-17：00时间段的有2例，发生在11：00-12：00时间段的有1例。绘制柏拉图如图1，根据二八法则，给药错误发生的时间主要集中在中午时间段12：00-14：30及8：00-10：00时间段。

给药错误发生的类别及原因

门诊输液给药错误发生的类别主要有5类，其中，给药技术性错误7例，患者身份识别错误4例，剂量错误4例，药物遗漏3例，时间错误1例。绘制柏位图见图2。根据二八法则，找出给药错误发生的类别主要集中在三种类别，分别是给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误。根据这三种类别，组织科室讨论得出，导致这三种给药错误的原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰（工作连续性受到外界影响而中断），占到发生原因的80%以内。

涉及护士的工作年限分析

发生在工作3年内的护士有16例，工作3～5年的护士有2例，工作5年以上的护士有1例，随着工作年限的增长，给药错误出现的次数直线下降，以工作3年内的护士发生给药错误的占比最高。

3分析与对策

给药错误容易发生的时间分析与对策

给药错误发生的时间主要集中在中午时间段及早上刚交接班的时间段。通过全科护士投票，此时间段容易出现给药错误的原因有4种（占80%）：护士人员少、中午时间段多为年轻护士值班、护士工作繁忙、工作疲劳、交接班不到位，因此发生给药错误的概率最多。因此，在中午时间段及早上交接班时间段，应适当增加工作人员的数量，实行APN排班，新老护士搭配，避免中午时间段集中年轻护士值班，连续安排1个人上中午时间段的班次应小于3次，以免造成工作疲劳、中午时间段上班犯困造成给药错误的不良事件。优化交接班的流程，减少交接班的次数，设立固定的交接班表格，通过电子班的方式将需要交班的内容固定放在显眼易取处，避免出现某个护士知道交接班重点内容，某个护士不知情的情况，从而出现因交接班信息障碍导致的给药错误不良事件。

给药错误发生类别的原因分析及对策

从图2可知，门诊输液发生给药错误主要原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境的干扰，因此，护士进行不熟悉的药物治疗时，应要求查看药品说明书，有条件的话应让药学部的工作人员定时授课，不断提高护士的药理学知识水平，对于需雾化吸入的药物，可以在所有需要雾化吸入药物的标签上盖一个醒目的印章“此药为雾化吸入，禁止静脉注射”，起到一个提醒护士的作用。同时严格执行三查七对制度，进行药物治疗前均严格进行双人核对，双人核对无误后才执行，并将双人核对制度纳入奖金考核，未严格执行双人核对制度的护士给予一定程度的扣罚。据研究，来源于外界环境的干扰因素主要有同事的询问声、患者及家属的呼叫铃声[9]。为避免以上因素的干扰，应在门诊输液护士进行医嘱查对、药物配制和静脉给药的环节中，尽力营造“无干扰环境”，减少同事之间不必要的交流次数[10]，护士在配制药物时可以穿大红色背心，提醒各位同事不要轻易地打扰，以降低不必要的外界环境干扰，减少给药错误的发生率。

不同工作年限护士发生给药错误的原因分析及对策

从可知，工作3年内的低年资护士发生给药错误的概率较高，通过全科护士投票，及二八法则，得出不同年限的护士发生给药错误的原因有：低年资护士没有严格遵守操作流程、药物知识缺乏又没有及时查看药品说明书、没有严格执行三查七对制度及双人核对制度、风险意识不强，高年资护士主要与工作环境的外界干扰有关，如正在配药时，被某位护士叫去做其他事，或者被患者呼叫铃干扰，着急去更换针水。针对找出的原因，门诊输液中，需要再三强调严格遵守操作流程、双人核对的重要性，要求年轻护士在工作的休息时间，多学习科室常用药物的药理知识，护士长不定时提问，要求新护士对于不熟悉的药物，务必认真学习药品说明书再执行医嘱，或者向高年资护士请教，避免按照常规化的模式执行医嘱，对于外包装或者名字相似的药物，应设立明显的区分标识，高年资护士多因外界环境的干扰发生给药错误，需极力营造“无干扰环境”，不断降低低年资和高年资护士给药错误的发生率。

综上所述，用药错误发生的时间段，多在中午和护士早上的交接班时间，工作人员工作疲劳或人员相对较少的时间段，因此，护理管理者应实行弹性排班，在繁忙、人员薄弱时间段及工作人员中午容易犯困、容易疲倦的时间段，适当增加工作人员的数量，保证护士人力资源的充足配置，降低护士的劳动强度，并要求全体护士落实医疗核心制度，严格执行三查七对制度，高责护士及护士长加强日常监督措施的落实，以不断降低给药错误发生率，确保患者的用药安全。护士是药物治疗的直接执行者[11]，给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误是门诊输液给药错误的主要类别，导致这三种给药错误的原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰，应引起护理管理者的高度重视。工作3年以上的护士发生给药错误的主要原因多是受到外界的干扰，低年资护士发生给药错误的原因多与临床经验不足，未按照药品说明书的要求进行操作，导致输液速度调节错误、加强剂量超量或者减量等，与未严格执行三查七对制度等导致错误的发生，护理管理者应强调护士的慎独精神，从关键人物的培训、排查关键时间点的安全隐患、关键药品的使用监控、落实关键制度及流程的改进等方面提出针对性的对策和改善措施，不断提高护理质量，降低给药错误发生率，以避免医患矛盾的发生[12]。 

给药错误的原因分析与整改措施范文大全 篇4

摘要：

目的：分析护士静脉给药错误发生的类型、时间段、人员，分析其原因，针对性提出改进措施。方法：通过对20XX年1月―20XX年12月发生的42起静脉给药错误进行统计，对发生错误的原因进行分析。结果：查对制度执行不严、执行医嘱不认真、环境缺陷、缺乏责任心是导致错误发生的主要原因。结论：根据原因分析提出改进措施，确保用药安全。

关键词：护士；静脉输液给药错误；改进措施；用药安全

【中图分类号】

R249【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（20XX）08-0141-02

静脉输液是临床中最常见和快速给药途径之一，有研究表明，在美国有50%以上的住院患者接受静脉输液治疗，我国静脉输液的比例更高[1]。护士作为药物治疗的实施者和用药过程的监护者，任何一个环节出错都有可能发生给药错误。为确保静脉输液给药准确、安全，我们对本科20XX年1月―20XX年12月发生的42起静脉输液给药错误事件进行了分析总结，并针对性提出改进措施，现报告如下。

1临床资料

20XX年1月―20XX年12月本科共上报静脉输液给药错误42起。错误分类，错误发生者的工作年限、发生时间段列表统计如下：

2原因分析

查对制度执行不严格

未按要求核对患者姓名：表1显示患者身份识别错误致药物用错8起，其中相邻床位身份搞错3起，患者更换床位后致身份识别有误1起，名字相似1起，因两患者所用药物相同更换液体时只核对液体未核对姓名2起，因工作繁忙，同一个治疗盘内端多个患者的液体，换药后未再次核对1起。

摆错药、药名核对不仔细导致加错药、用错药：因药名相似如头孢哌酮和头孢哌酮舒巴坦导致错误4起，治疗室内输液卡摆放太密药物摆放混乱配药时聊天导致加错药2起，加药后瓶签标注药名错误2起。

未仔细查对药物的剂量和浓度：如同一种药有两种剂量的包装，氨溴索注射液有15mg/支和30mg/支的，摆药和加药时均未认真核对剂量，导致用药错误，摆药和配药时未认真核对溶液的量，错把250ml的溶液摆成了100ml的溶液导致配药浓度不对。

未查对溶液的有效期：有一袋装液体有效期为20XX年3月到期，而在20XX年4月2日给患者输上了，患者自己发现，虽未发生明显不良反应，但造成患者对护理工作极度不信任引起纠纷。

未严格查对医嘱：导致用药途径错误一例，如把口服的氨溴索给入壶了；用药频次错误导致多用药，如日一次习惯性用成日二次；医嘱已停用但继续用药；用药时间的错误，如速尿应在输蛋白后入壶而在输蛋白前就入壶了；泵点药物泵点速度错误，如硝酸甘油溶液5ml/小时泵点执行成了8ml/小时泵点。

未核对输液卡或核对不仔细导致输液未结束而提前拔针；配药后治疗室卡片未及时打勾签字或给病人换液体后未及时打勾签字，而导致重复用药，交接班未交接清楚而导致重复用药。

未注意药物之间的配伍禁忌：如一位新护士对我科常用药物之间的配伍禁忌不熟悉，将氨溴索溶液和头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状混浊现象，导致患者对其不满意。

工作流程和环境缺陷及护士情绪的影响：低年资护士理论知识不扎实，工作经验不足，对操作规程不熟悉；错误发生在治疗比较集中的上午和中午，上午工作繁忙，中午值班人员少更换液体频繁，紧急执行临时医嘱，外来电话手机的干扰，家庭琐事导致护士情绪不稳定，临时加床等均可使错误发生。

责任心不强，护士风险认知不够：大多数错误是由于值班护士工作态度不认真，交接班不清，转抄医嘱注意力不集中，配药时聊天等；护士法律意识淡薄，风险认知不够，心存侥幸，导致错误发生。

3改进措施

严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用[2]。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。

加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在[3]，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。

加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。

加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。

4结论

静脉输液给药是临床中最常用的药物治疗方法，静脉给药错误不仅是患者身心受到危害，经济上受到损失，甚至导致医疗纠纷、医疗事故，。提高护士的安全意识，严格执行查对制度和交接班制度，正确执行医嘱，加强细节管理和药品安全管理，团结协作确保患者的用药安全。

参考文献

[1]毕娜，王建荣.静脉输液技术环节风险评价的研究[J].护理管理杂志.（11）：761―763.

[2]王芳，叶志弘，葛学娣.护理安全管理研究及进展[J].中华护理杂志.20XX，43（11）：1053―1055.

[3]陈素平，吴旭丽，王雪琴.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价[J].医院管理论坛，20XX，27（11）：25―27.

给药错误的原因分析与整改措施范文大全 篇5

1.与人相关的因素

护士的护龄

有研究报道0～1年工作经验的护士给药错误的发生率最高。同时，有研究显示护龄在3年以下的护士给药错误发生率为%，3～5年为%，5年以上为%。

护理人员数量

Kourosh等研究发现病人与护士的比例高、护士工作量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重要因素，导致的给药错误发生率分别为%、%、%，由于护理人力资源的短缺，护士为了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患者的基本信息了解不足。

患者的年龄

随着患者年龄的增加，护理给药错误的发生也呈上升趋势。这可能与部分高龄患者随着年龄的增加，听力语言能力有所下降，认知能力减弱有关。此外，儿童由于沟通能力有限，他们在表达自己的需求方面存在困难，所以遇到给药错误的风险很高。

2.与环境相关的因素

工作时间段

交接班时间段是护理给药事件差错的高发时间段，交接班时间段正处于前后班次的衔接时段，既要延续前一班次交代下来的工作，又要接纳新的工作任务，与此同时，交接班给药物执行过程带来了工作环境和人为因素的干扰。此外，研究发现给药错误主要发生在工作日，在7时至15时之间发生率为%，在周末的发生率为20XX%。

重症监护室

重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪护、无法主动参与药物安全核查相关。此外，拥挤和嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。研究结果显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发生率分别为%、32%。

与沟通相关的因素

书面沟通

书面沟通有关的给药错误涉及关于仿制药和商标名混淆的细节以及对标签和参考材料的担忧，最常见的与书面沟通不良是病历记录的问题（%），其中包括卫生专业人员没有检查记录在案的过敏反应，配发产品的标签有时有不正确的细节记录。参考材料的问题包括与可用药物资源相关的限制，导致临床医生试图获得更多信息时延迟给药（%）。

医护沟通

药物形式和名称的相似性对给药错误的发生有重大影响。近些年大量新药品种走进临床，药品发音相同、相近、相似药品种类繁多。医生若以商品名口头下达医嘱，极易发生差错。此外，医生字迹潦草不清，使用不规范、不明确的缩写，不写剂型或剂量单位，而护士不进一步询问核查，按常规执行医嘱会发生医嘱转录差错。同时，有研究报道难以辨认的医生处方导致的给药错误率报告为%。

3.护理对策

加强学习培训

护士不断学习和更新药物知识可使用药错误率明显降低。培训内容包括专科知识、药物知识、药品管理、相关法规、制度，提高护士综合素质。规范护理人员行为，严格遵守给药流程及药物双人核对制度，按照“用药五正确”方法。加强年轻护士及护生的规范化培训管理，培养年轻护士的评判性思维；引导护理人员应用评判性思维查对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗，以此识别患者与治疗是否相符，提高用药的正确率。

加强人力资源配置，实行弹性排班

护士排班时尽可能减少交接班次数，减少工作中不必要的交流次数。对于交接班时段应加强管理，交接班期间不常规实施治疗、给药，当给药过程被中途打断时应重新查对，降低给药错误的发生率。

护理管理者应根据患者病情、工作量、护理人员能力进行护理人力资源合理调配，在药物治疗的高峰，工作量大、工作紧张、操作经手人员多、干扰大，针对给药错误的好发时段实行弹性排班，增强护理人员力量，以降低护理风险。

重视护理安全文化的建设

管理上，首先要将制度进一步规范，同时提升执行强度，设立考评制度，提升护理人员执行的责任心。落实不良事件主动上报制度，建立学习型用药错误管理模式，减少用药错误事件的发生，保障患者用药安全。将一味去惩罚个人的文化环境转向建立一个无威胁性、无惩罚性的安全文化氛围, 创建合作型跨学科团队 (包括医生、护士、药剂师) , 增强各学科间的交流沟通。建设“针对系统+非惩罚性环境”的医院安全文化, 改变护士给药错误上报的态度, 鼓励公开分析给药错误发生原因, 有益于发现护理不安全因素, 预防或减少给药错误。同时促进组织系统改进缺陷, 完善工作条件与环境, 尽可能保证护理安全。

加强用药环节控制，保证用药安全

严格执行双向核对制度，包括双向核对患者姓名，核对手腕带信息，用药前引导清醒患者自述姓名及其他确认信息，输液卡、加药单、药品的准备与配置均需双人核对、签名。

人性化管理

护士处在药物治疗的最后一个环节，在药物治疗中使其承担了医嘱、配药环节中的操作和监督责任，因此发生用药错误后护士会产生很大的压力，影响日后的工作积极性等,管理者应重视用药错误给护士情绪上带来的消极影响。部分护士已结婚生子，既要承担繁重的工作，又要照顾家庭儿女，因为精力有限，工作激情已逐渐消退，产生职业倦怠，而引起人为差错，人误是可以预防的，管理者应充分分析个体需求和行为动机，创造良好科室氛围，保证护理人员足够睡眠，通过对上报隐患事件给予一定奖励，加强给药错误及隐患的识别和上报。讨论发生的用药错误事件要对事不对人，是警示而不是指责，以调动护理人员积极性，使不良事件防范的措施更有效。

创新医院病房药物管理路径

可根据药物管理不同阶段采用了两种策略：以患者为中心的策略和系统重新设计策略，以推动减少用药差错。

以患者为中心的策略侧重于开发新的药剂师，让患者/护理员及时记录用药历史，为患者提供及时的医疗管理信息和选项，以促进他们积极参与治疗，并减少药物管理过程的早期步骤(在决定开处方、输入订单、审查订单流程时)的错误。总体而言，可发展了三个新的协作药剂师角色：决定开药、审查药品订单、提供药品信息和传递验证信息阶段。新的药剂师角色对药房临床服务起到了补充作用，除了全院提供的标准药房服务外，它还能够及时绘制患者用药图表，为患者制定用药管理计划，并促进向护理人员传达用药变化和计划。系统重新设计策略包括重新设计出院工作流程、修改和改进医院电子处方系统以向处方医生和患者提供决策支持处方信息。

加强医、护、患沟通

首先，医务人员应加强对病历的记录与检查，保证对病人的整体情况清楚把关。其次，在当前护理人力资源紧张的情况下，提倡患者及家属参与给药前的查对，鼓励患者与家属有疑问及时与护士沟通。临床工作中，非紧急情况不执行口头医嘱，医生书写医嘱时应字迹清楚，规范用语，对有疑问的医嘱，必须与医生核对，确认医嘱的正确性以后再执行医嘱。

给药错误的原因分析与整改措施范文大全 篇6

药品调配差错分析及处理方案

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

四、狠抓”双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

五、”注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。

具体措施如下：

1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第二、保证内容的完整性。

3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。

4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。5、严格按照”划价-调配-审核-发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到”四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。

6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

7、发药时务必与患者做好”一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意”核对药品”。

9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。

对当事人李珊珊扣月奖30%

给药错误的原因分析与整改措施范文大全 篇7

案例： 

D医院,患者吴某,26岁,因上呼吸道感染拟输几天消炎药。护士小A端着液体和治疗卡给她过来输液,这时,病区一个患者急着喊护士要快点拔针,她返回去拔针,正好配药护士将另一个患者的一瓶液体放进治疗盘。后来,小A没有仔细核对,提着吴某的治疗卡和另一个患者的这瓶液体给吴某挂上,结果输完后,她开始查对剩下的治疗卡与液体,然后发现悲剧了,治疗卡与液体的名字不一致,护士小A给患者吴某输错了液体！ 

解析： 

护士给药错误是指患者实际领受的药物与医嘱之间存在的任何差距。护士是临床用药的直接执行者。在临床工作中,护士的给药过程可大致分为医嘱转录、取药及药物配置和护士用药用药三个环节。护士在给药过程中,无论在哪个环节出现食物,都会要挟到患者的安全,甚至形成患者伤害或死亡。 

护士给药错误包括患者错误、药品错误、给药时间错误、给药途径错误、遗漏给药、给药日期错误、输液速度错误、频率错误、剂量错误、漏给药物、未授权用药、未遵医嘱给药等各种类型。 

本案中护士小A在患者吴某身上发生的给药错误,就属于药品错误的类型。 

据相关研究发现,低年资护士发生用药错误的主要原因是对护理各种的危险认识缺乏、对操作流程不熟悉、缺乏临床实践经历;而惯性思维、沟通不良、疏忽大意、外界干扰那么是高年资护士发生给药错误的主因。 

本案中的用药错误,显然是外界干扰,加上护士的疏忽大意,用药前少了最后一道核对程序,从而导致用药错误的发生。由此看来,发生用药错误的原因,可以是一种因素使然,也可是多重原因,综合作用下形成的护理缺陷和缺乏。 

用药错误多发生在工作量较为集中的时间段和交接班时间。此时,是护士进展药疗的顶峰,工作量大、工作紧张、操作经手人员多、干扰大、发生给药错误的概率自然也随之上升。给药遗漏多发生在交接班时段,尤其是涉及间隔用药的药物。在交接班时段人手缺乏,加之外来因素(如按铃、咨询)干扰等,使护士在交接班时,难以注意力集中,另外,护理管理上也能导致护理不良事件发生：职责不清。 

防范： 

遵照用药原那么 正确给药的五个原那么：正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的途径、正确的时间。护士在用药过程中,遵照这五个用药原那么,在取药及配置环节、给药环节,认真查对,层层把关,严格执行护理核心制度,严防用药过失。 

强化药物知识 给药工作不是一项简单的任务,它要求护士具备全面的药疗知识。护士对药物知识的缺乏,将给整个给药过程(执行医嘱、药品配置、给药及给药监护)带来危险。执业护士要对药理知识、药品管理、新药知识加强学习,与时俱进,持续更新,对拿不许的药物,使用前仔细阅读药品说明书,严防用药错误。 

加强医护沟通 沟通不良是给药危险产生的重要因素。护士在医嘱的录入或转抄这个中间环节,增加了发生给药错误的时机。加之新特药层出不穷、药品种类繁多、药品顺应症、剂型、剂量规格等差距巨大,有的医生还会以商品名下达医嘱,记忆形成用药错误,护士假设不进一步询问核查,就会出现转录错误。医护人员之间要加强及时有效的沟通,做好醒目提示标识,以防止给药遗漏或重复给药。 

增加人力配置 在护士人力缺乏的情况下,护士为满足患者用药的需要和完成工作,有可能省略工作步骤、走捷径或偏离工作标准,不能专心给药,对时间要求较高的药物,护士甚至会依赖患者及家属的提示。因而,如何合理进展人力资源配置,是护理管理者需要面对的课题,护理管理者要及时评估医院、科室具体情况,合理配置护理人员,防止护士给药错误的发生。 

排除其他干扰 近些年来,因输液泵等设备因素形成的给药失误越来越多的提到台面。例如,护士在初始设置输液泵时,将输液时速设置错误;输液泵的开启键未开启导致药液不滴;输注多种药物实施终按初始设置时速输注更有工作环境嘈杂、光线较暗,工作经常被打断、用药时与让人谈话、接 、处理临时医嘱都可成为潜在导致护士给药错误的因素。护士在实施药疗时,要注意排除这些方面的干扰因素。 

护士在患者临床用药安全中起着关键性作用,给药过程的每个环节都可能导致错误。了解护士给药错误原因,做好原因分析,护理管理者做好给药错误环节的分析与改良,明确影响给药安全的关键性因素,从而制定出有效的防范措施,有效进展给药流程管理,确保患者安全用药。

给药错误的原因分析与整改措施范文大全 篇8

药物给予错误事件

错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。

事件原因分析：

1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。

2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。

整改措施：

1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。

2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。

3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。

4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。

5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。

给药错误的原因分析与整改措施范文大全 篇9

某次药物给药错误的原因分析及整改措施：

1、医护人员技术力不足：在给药中，由于技术力不足，没有对药物剂量、给药小时等进行严格把关，导致护士在给药时，给错了药品或错有了剂量的情况。

2、不友好的病房环境：医院病房环境不友好，医护人员拥挤环境下，给药时劳累过度，难以做到集中注意力，容易遗漏重要步骤，从而导致药物给药错误。

3、疏忽和医疗服务质量不高：有时由于大夫疏忽或低水平的医疗服务质量，会出现给药的错误，这是有害患者的身体健康。

整改措施：

1、加强护士技术培训：加强护士给药技术的培训，使护士更加熟悉药物剂量、药物给药小时等，以确保药物给药的准确性。

2、完善病房环境：优化医院病房环境，防止医护人员过度疲劳，增强护士给药时的安全性。

3、提高医疗服务质量：加强医护人员教育，提高医疗服务质量，防止出现因疏忽而引起的药物给药错误的情况。

给药错误的原因分析与整改措施范文大全 篇10

一、事件描述

某医院20XX年发生了一起因给药错误导致的不良事件。患者李女士因突发感冒前往该医院就诊，医生诊断为普通感冒后开具了感冒药方。在护士给药时发生了混淆药物的错误，护士将另一位病人的感冒药物给了李女士。李女士服用后出现了严重的过敏反应，导致了呼吸困难、皮肤严重瘙痒等症状，幸亏及时处理，未造成生命危险。

二、事件分析

1. 人为因素：护士混淆药物是导致此次事件的主要原因之一。护士忙碌时，往往精神容易紧张，容易出现疏忽的情况。此次事件中，护士并未仔细核对药物的名称和剂量，导致了错误的给药。

2. 病人识别错误：护士给药时没有充分核对病人的身份，未使用多种识别手段，如问询姓名、住院号、身份证号等信息，就开始了给药，导致了病人识别错误。

3. 信息传递不畅：医生开具的药方在传递给护士时出现了错误，导致护士错误地将另一病人的药物给了李女士。医生在书写药方时可能存在字迹不清晰、剂量标注错误等问题。护士在接收药方时可能没有认真核对药物的名称和剂量。

三、整改措施

1. 强化人员培训：医院应加强护士的培训，提高其核对药物的意识和能力。培训内容包括正确识别药物、核对病人身份、检查药物标签等。培训不仅应包括理论知识的传授，还应包括实操训练，让护士在模拟情境中进行核对药物的操作，以提高其反应能力和准确性。

2. 引入科技手段：医院可引入电子病历系统，在医生开药时通过电子系统自动生成药方，避免了手写药方中可能出现的错误。同时，在传递药方给护士时，也可通过电子系统直接传递，避免了信息传递不畅产生的错误。

3. 强化病人识别：医院应采取多种手段核对病人身份，如询问姓名、住院号、身份证号等信息。同时，应在病人身上标注正确的姓名和住院号，以避免人工识别错误。

4. 药品标识清晰：医院应加强药品标签规范，确保药物的名称和剂量清晰可辨。护士在给药前应认真核对药物标签，以确保给药无误。

5. 强化安全文化：医院应加强药品安全教育，提高所有医务人员对于药品错误的认识和重视程度。通过开展安全教育培训、组织讨论交流等形式，增强医务人员的安全意识和团队协作能力。

整改措施的有效性可通过以下方法进行评估：

1. 定期开展内部审查：医院应定期组织内部审查，对药品错误不良事件进行跟踪和评估。通过收集整改后的相关数据和实施情况，总结经验教训，进一步完善整改措施。

2. 引入外部评价：医院可邀请第三方机构进行评价，对整改措施的有效性进行独立评估。通过外部评价的结果，及时了解整改效果，发现问题并及时改进。