给药错误不良事件分析及整改措施（4篇）

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给药错误不良事件分析及整改措施【第一篇】

【摘要】目的：对医生、护士发生的用药错误不良事件进行分析，探讨相应的管理对策，降低用药错误的发生。方法：根据2018年医院医护人员发生的用药错误不良事件，随机选取6个科室为对照组，6个科室为试验组，采用相应的管理对策进行干预。结果：通过对医生下达药物医嘱、护士给药治疗等一系列过程进行对策干预，减少了用药错误的发生，从而保障患者用药安全。

【关键词】用药错误；不良事件；管理对策

【中图分类号】

【文献标志码】A

【文章编号】

1005-0019（2019）16-281-01

引言

药品不良事件（ADE）是指药物治疗过程中所发生的任何不幸的的医疗卫生事件，而这种事件不一定与药物治疗有因果关系[1]。按照事件产生成因分类为药品不良事件包括药品标准缺陷、药品质量问题、药品不良反应、用药失误以及药品滥用。在本文中，我们仅对用药错误相关药物不良事件进行探讨。用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。在医疗机构中，药物治疗是一项至关重要的工作，它涉及到医生下达药物医嘱、药师发放药物、护士给药治疗等一系列过程。用药错误不良事件的发生可能延长患者住院时间、增加住院费用、损伤患者健康，甚至引发医疗纠纷。用药错误（Medicationerror，ME）是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[2]。ME分类中，用药错误包括给药品种、给药频次、给药时间、给药剂量、给药浓度、给药途径、给药速度错误和药物过期等[3]。本文通过对医院医护人员发生的用药错误相关药物不良事件采取相应的管理对策干预，减少用药错误的发生，为安全用药提供借鉴和参考。

1资料与方法

11研究资料

对我院2017年1月～2018年12月发生的用药错误不良事件进行统计，在2017年发生的用药错误不良事件中随机选取50例按发生科室分类，主要发生在12个科室（内科系统占8个科室、外科系统占4个科室），随机选取6个科室（内科系统4个科室、外科系统2个科室）作为对照组，其余6个科室（内科系统4个科室、外科系统2个科室）作为试验组，统计分析两组科室医护人员在年龄、性别、学历、职称、工作年限等方面差异无统计学意义（P>005）。

12研究方法

121通过医疗安全（不良）事件上报制度管理：通过制度管理手段减少用药错误不良事件的漏报率；

1222018年对照组按照医疗安全（不良）事件管理制度进行管理，2018年对试验组除了按照医疗安全（不良）事件制度管理外，再实施一系列干预措施进行管理；

123在2019年1月1日通过对对照组和实验组发生的用药错误不良事件进行统计对比分析，得出结论。

124统计学处理：所测数据以均数±标准差表示，以SPSS100统计软件分析，组间比较采用方差分析t检验，P值<005为有统计学意义。

2结果

3讨论

31随机选取的2017年医护工作中发生的50例用药错误情况进行现状调查：

311从发生用药错误的人员职业分：1医生下达错误药物医嘱12例，占比240%，包括给药品种、给药频次、给药剂量错误。2护士用药错误38例，占比760%，包括给药品种、给药剂量、给药频次、给药时间、给药浓度、给药用法、给药速度错误等。

312从不良事件分级分：根据SH9[4]分类标准对50例用药错误分级：B级17例，C级22例，D级7例，E级4例。

32对50例用药错误情况进行原因分析：

321医生下达不合理药物医嘱原因分析：

322护士进行药物治疗时给药错误原因分析：

332018年对试验组进行对策干预

331完善上报系统医院设立专门的、便捷的、简单的医疗安全（不良）事件上报途径，并遵循保密原则，每个临床科室设立专门的用药错误不良事件联络员，当事人可以自己主动上报，也可由科室用药错误不良事件联络员代替上报。信息科为药品不良事件（ADE）上报工作提供技术支撑，构建医药护技监测网络[5]。ADE监测是全院促进医疗质量工作的重要组成部分，医院将ADE监测上报工作纳入科室质量管理考核项目，增强临床医护人员对ADE上报的责任心。

332不断改进用药安全工作1安装合理用药监测系统，避免医生下达不合理药物医嘱；2分析总结给药错误的原因，不断改进细化给药流程。

333建立三级管理体系，确保长期有效的监督机制。成立用药安全三级管理团队，职责是对发生的用药错误不良事件进行资料收集、调查、原因分析、整改、评价，督导全院医务人员贯彻执行用药安全相关法律法规、规章制度、操作流程，及时发现用药差错风险隐患，提高用药安全性，保障患者安全。1一级科室层面：设立科室医疗安全（不良）事件管理员，资质要求为科室中级及以上职称的医护人员，对科室的用药错误不良事件直接负责，发现隐患事件及时上报科室管理人员（科主任、护士长），并按照《医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行院内网上报，由科主任或护士长组织用药错误不良事件相关人员召开分析讨论会议，将讨论意见书面上交医疗安全（不良）事件主管部门。2二级医疗安全（不良）事件主管部门层面：医务科、护理部、药剂科在整个体系中处于极其重要的位置，连接着院级和科室的沟通和反馈，負责具体事项和流程的执行。由专职的医务科、护理部、药剂科干事担任管理员，资质要求熟悉医疗法律法规、医疗纠纷的处理及解决流程，在获取用药错误预警信息的情况下及时给予科室科学合理的建议和指导意见，对于重点、频发、典型的用药错误不良事件，相关职能部门参加科室的分析讨论会议。主管部门每季度对本部门主管的用药错误不良事件进行汇总分析，提出整改计划和措施。3三级医院层面：医院质量安全管理委员会是医疗安全（不良）事件预警组织架构是院长主持之下运行的一套组织架构，办公室设立在质控科，对全院用药安全进行管理、监督、指导，负责对全院医疗安全（不良）事件进行收集、沟通协调，对重大用药错误不良事件组织相关部门、科室进行集中分析讨论整改，每半年组织召开一次医疗安全（不良）事件讲评会议。 334设计持续改进方案对于全年发生用药错误3例以上的科室，要求科室制定预防用药错误持续改进方案，避免类似用药错误不良事件的发生。

335定期开展安全警示教育课程，加强用药安全质量管理。构建医院系统安全文化，并定期组织全院医务人员进行相关安全警示教育及医疗相关法律法规的培训，提高医务人员的风险意识水平以及综合素质是降低医疗安全（不良）事件的根本途径，同时医院加强安全质量管理。研究发现，安全质量管理理念的提出与应用，对医院服务质量具有一定的推动作用，可显著降低药物不良事件的发生危险[6]。安全质量管理理念是一种以患者为中心的新型理念，其通过对安全质量管理体系和制度进行建立与完善，并定期予以总结和汇报，可发挥良好的提醒和监督作用，使医务人员的专业技能和责任意识得到进一步增强，减少用药错误的发生，确保患者用药安全性和有效性。

4结论

研究结果显示，通过有效的管理加以预防和控制用药错误，归纳、分析、总结用药错误发生的原因，尤其关注严重用药错误，规范和落实用药查对制度，不断改进给药流程，探讨管理措施，特别关注用药安全，重点加强医护药之间的沟通与协作，落实监督管理机制，可以有效地减少用药错误的发生，为患者提供安全、优质的医疗服务。用药安全是医院医疗质量安全管理的重要组成部分，做好用药安全管理工作，促进医疗质量与安全持续改进有成效，保障患者用药安全，构建有效的优质的用药安全体系是我们一直努力探讨的方向。

参考文献

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[6]李懿.安全质量管理理念在医院药剂科管理中的应用[J].医疗装备，2017，38（21）：57-58

给药错误不良事件分析及整改措施【第二篇】

【摘要】目的：分析门诊输液中护士发生给药错误的相关因素及原因，为医院护理管理者提供防范给药差错的管理依据，减少用药错误的发生。方法：收集门诊输液室2016年6月-2019年6月发生的给药错误19例进行回顾性分析，通过绘制柏拉图、折线图等，找出给药错误发生的主要原因，并提出防治措施。结果：导致19例给药差错发生的主要原因有给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误。从事临床护理工作3年内的护士因工作经验不足，发生给药错误的概率越大;工作3年以上的护士随着工作年限的增长、风险意识的提高，出现给药错误的概率呈下降趋势。中午时间段12：00-14：30护士人手安排相对薄弱，且护士容易出现身体疲劳，发生给药错误的概率最高。结论：门诊输液中出现给药错误的主要原因有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰（工作连续性受到外界影响而中断）。医院需要完善管理及支持系统，并且有效执行三查七对制度、交接班制度、优化排班制度等，以减少门诊输液中给药错误的发生。

【关键词】护士门诊输液给药错误柏拉图折线图防范对策

[Abstract]Objective：Toanalyzetherelatedfactorsandcausesofmedicationerrorsamongnursesinoutpatienttransfusion，soastoprovidemanagementbasisforhospitalnursingmanagersto：Nineteenmedicationerrorsinoutpatientinfusionroechart，：Themaincausesof19drugerrorsweretechnicalerrors，，theprobabilityoferrorsindrugadmin’staffingarrangementwasrelativelyweakbetween12：00to14：30noon，andnurseswerepronetophysicalfatigue，：Themainreasonsforerrorsinadministrationinoutpatienttransfusionincludenotstrictlyfollowingtheinstructionsofdrugs，notstrictlyimplementingthethreechecksandsevenpairssystem，andbeingdisturbedbyexternalenvironment（workcontinuityisinterruptedbyexternalinfluence）.Hospitalsneedtoimprovemanagementandsupportsystems，andeffectivelyimplementthethreechecksandsevenpairssystem，shifthandoversystem，andoptimizetheschedulingsystem，soastoreducetheoccurrenceoferrorsinoutpatienttransfusion.

護理安全管理是护理质量的核心目标，正确给药则是护理质量管理中的重中之重[1]。护士给药错误不仅会对患者造成身心伤害，也会增加医患矛盾。美国国家用药差错报告和预防协调委员会将给药错误概述为：患者、医疗服务者、消费者在使用药物过程中，有可能发生不适当的药物使用及可避免患者受到伤害的用药不良事件[2]。国外学者研究认为，59%的医院用药差错的发生与护士有关，发生率约占36%[3]，有研究显示，在护理不良事件中，给药错误高居首位[4]，给药错误的分类按照美国卫生系统药师协会的分类方法可分为9类：药物遗漏、患者身份识别错误、给药技术性错误（包括给药的途径与医嘱不符、给药速度错误）、未停止医嘱、剂量错误、时间错误、药物准备过程出错、药物变质、其他错误[5]，避免护士发生给药错误，对于保证正确用药，维护门诊输液患者的安全，减少医患矛盾，缓和紧张的医患关系具有重要的意义，对2016年6月-2019年6月笔者所在科发生的19例给药错误进行回顾性分析，找出门诊输液中护士发生给药错误环节中存在的主要原因，并提出相应的整改措施和防范对策，以不断提高门诊输液患者的用药安全，提高护理质量，缓和医患矛盾。 1资料与方法

一般资料

采用回顾性分析的方法，对2016年6月-2019年6月笔者所在科发生的19例给药错误发生的时间、给药错误的类型、给药错误出现的原因、发生错误的护士年资等资料进行统计学分析，并制定相应的防范措施。

方法

分别采用文献[6]柏拉图方法、文献[7]折线图方法对收集到的资料进行处理，通过文献[8]的“80/20”原则，占总问题80%以内的为发生给药错误的主要原因，并进行分析。

2结果

給药错误发生的时间

19例给药错误的发生时间段中，发生在中午时间段12：00-14：30的有11例，发生在8：00-10：00时间段的有5例，发生在16：00-17：00时间段的有2例，发生在11：00-12：00时间段的有1例。绘制柏拉图如图1，根据二八法则，给药错误发生的时间主要集中在中午时间段12：00-14：30及8：00-10：00时间段。

给药错误发生的类别及原因

门诊输液给药错误发生的类别主要有5类，其中，给药技术性错误7例，患者身份识别错误4例，剂量错误4例，药物遗漏3例，时间错误1例。绘制柏位图见图2。根据二八法则，找出给药错误发生的类别主要集中在三种类别，分别是给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误。根据这三种类别，组织科室讨论得出，导致这三种给药错误的原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰（工作连续性受到外界影响而中断），占到发生原因的80%以内。

涉及护士的工作年限分析

发生在工作3年内的护士有16例，工作3～5年的护士有2例，工作5年以上的护士有1例，随着工作年限的增长，给药错误出现的次数直线下降，以工作3年内的护士发生给药错误的占比最高。

3分析与对策

给药错误容易发生的时间分析与对策

给药错误发生的时间主要集中在中午时间段及早上刚交接班的时间段。通过全科护士投票，此时间段容易出现给药错误的原因有4种（占80%）：护士人员少、中午时间段多为年轻护士值班、护士工作繁忙、工作疲劳、交接班不到位，因此发生给药错误的概率最多。因此，在中午时间段及早上交接班时间段，应适当增加工作人员的数量，实行APN排班，新老护士搭配，避免中午时间段集中年轻护士值班，连续安排1个人上中午时间段的班次应小于3次，以免造成工作疲劳、中午时间段上班犯困造成给药错误的不良事件。优化交接班的流程，减少交接班的次数，设立固定的交接班表格，通过电子班的方式将需要交班的内容固定放在显眼易取处，避免出现某个护士知道交接班重点内容，某个护士不知情的情况，从而出现因交接班信息障碍导致的给药错误不良事件。

给药错误发生类别的原因分析及对策

从图2可知，门诊输液发生给药错误主要原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境的干扰，因此，护士进行不熟悉的药物治疗时，应要求查看药品说明书，有条件的话应让药学部的工作人员定时授课，不断提高护士的药理学知识水平，对于需雾化吸入的药物，可以在所有需要雾化吸入药物的标签上盖一个醒目的印章“此药为雾化吸入，禁止静脉注射”，起到一个提醒护士的作用。同时严格执行三查七对制度，进行药物治疗前均严格进行双人核对，双人核对无误后才执行，并将双人核对制度纳入奖金考核，未严格执行双人核对制度的护士给予一定程度的扣罚。据研究，来源于外界环境的干扰因素主要有同事的询问声、患者及家属的呼叫铃声[9]。为避免以上因素的干扰，应在门诊输液护士进行医嘱查对、药物配制和静脉给药的环节中，尽力营造“无干扰环境”，减少同事之间不必要的交流次数[10]，护士在配制药物时可以穿大红色背心，提醒各位同事不要轻易地打扰，以降低不必要的外界环境干扰，减少给药错误的发生率。

不同工作年限护士发生给药错误的原因分析及对策

从可知，工作3年内的低年资护士发生给药错误的概率较高，通过全科护士投票，及二八法则，得出不同年限的护士发生给药错误的原因有：低年资护士没有严格遵守操作流程、药物知识缺乏又没有及时查看药品说明书、没有严格执行三查七对制度及双人核对制度、风险意识不强，高年资护士主要与工作环境的外界干扰有关，如正在配药时，被某位护士叫去做其他事，或者被患者呼叫铃干扰，着急去更换针水。针对找出的原因，门诊输液中，需要再三强调严格遵守操作流程、双人核对的重要性，要求年轻护士在工作的休息时间，多学习科室常用药物的药理知识，护士长不定时提问，要求新护士对于不熟悉的药物，务必认真学习药品说明书再执行医嘱，或者向高年资护士请教，避免按照常规化的模式执行医嘱，对于外包装或者名字相似的药物，应设立明显的区分标识，高年资护士多因外界环境的干扰发生给药错误，需极力营造“无干扰环境”，不断降低低年资和高年资护士给药错误的发生率。

综上所述，用药错误发生的时间段，多在中午和护士早上的交接班时间，工作人员工作疲劳或人员相对较少的时间段，因此，护理管理者应实行弹性排班，在繁忙、人员薄弱时间段及工作人员中午容易犯困、容易疲倦的时间段，适当增加工作人员的数量，保证护士人力资源的充足配置，降低护士的劳动强度，并要求全体护士落实医疗核心制度，严格执行三查七对制度，高责护士及护士长加强日常监督措施的落实，以不断降低给药错误发生率，确保患者的用药安全。护士是药物治疗的直接执行者[11]，给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误是门诊输液给药错误的主要类别，导致这三种给药错误的原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰，应引起护理管理者的高度重视。工作3年以上的护士发生给药错误的主要原因多是受到外界的干扰，低年资护士发生给药错误的原因多与临床经验不足，未按照药品说明书的要求进行操作，导致输液速度调节错误、加强剂量超量或者减量等，与未严格执行三查七对制度等导致错误的发生，护理管理者应强调护士的慎独精神，从关键人物的培训、排查关键时间点的安全隐患、关键药品的使用监控、落实关键制度及流程的改进等方面提出针对性的对策和改善措施，不断提高护理质量，降低给药错误发生率，以避免医患矛盾的发生[12]。 参考文献

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（收稿日期：2019-10-22）（本文编辑：何玉勤）

给药错误不良事件分析及整改措施【第三篇】

1.导致用药错误常见原因 1重复给药或遗漏。

2未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。3未经授权改变给药。4给药剂量、浓度不准确。5药物调配差错。6药品质量问题。

7评估监测结果不准确导致用药失误。

8给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。

2．防范措施防范措施防范措施防范措施

1提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。2所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。

3严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。

4了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。5给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要及时报告医师。6保证药物的正确使用

①选择正确的用药途径。

②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。

③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。

7严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。

8重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。

9用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

给药错误不良事件分析及整改措施【第四篇】

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下：

1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第

一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第

二、保证内容的完整性。

3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。

4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。

5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。

6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。

对当事人李珊珊扣月奖30%药剂科

2015年3月23日篇2：严重用药错误报告分析与整改措施记录

严重用药错误报告分析与整改措施记录民乐县人民医院

严重用药错误报告分析与整改措施记录