给药错误原因分析及整改措施范例5篇

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给药错误原因分析及整改措施1

1.相关概念现状

用药错误在不同的研究中定义各不相同，如在给药过程中，用药错误即指药物，剂量，时间，途径或患者错误。目前在我国对用药错误还没有明确的定义。英国一项为期六年的研究表明，给药错误在所有用药错误的环节中，其发生率（50%）最高，其次是医嘱错误（18%）。国内有研究[1]结果显示，用药流程中给药环节所占比例最高，为%，其次为转录，占%，药物配置占%，医嘱开立占%。

2.用药错误后果：

对患者的伤害：用药错误可能会给病人带来不良或严重后果，甚至死亡。香港医管局制定的不良事件分级标准为：0级：事件在执行前被制止;I级：事件发生并已执行，但并未造成伤害;ll级：轻微伤害，但并未造成生命体征改变，需进行临床观察及轻微处理;lll级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理;lV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理;V级：永久性功能丧失;VI级：死亡[2]。

对医务工作者的伤害：用药错误发生后，给患者带来伤害的同时，医疗工作者在自身情绪，社会，文化，精神和生理方面也会产生二次受害现象。发生不良事件后，长时间经历情感伤害，并怀疑自己的能力，自责，失去方向[3]。

3.给药错误存在的原因：

无效沟通：无效沟通包括护患沟通，同事间沟通，医护间的沟通，钟竹青等[4]发现，部分给药错误的发生是因为医护，护患之间沟通不良所导致的。

人员缺乏：人力不足导致的工作繁忙及护士的疲劳上班，也给工作中出现失误增加了发生几率。房宏捷等[5]指出，出现人手不足时，护士在疲劳状态下工作，更容易发生给药错误。

给药不连贯：护士在护理工作中也容易受到来自各方面的干扰，就蒋银芬等[6]指出，在国内，干扰因素大部分来源于同事，患者及家属和呼叫铃。

药品因素：临床上很多药物颜色相近，包装相同，名称相近，如果不仔细核对，就有可能会拿错，从而导致给药错误。童骁菲等[7]发现，给药错误的原因主要为有些药物的包装，剂量，颜色相近，从而导致给药错误。

给药流程不规范：给药时未按照工作流程进行，没有严格遵循五个正确原则，即正确患者，正确药物，正确剂量，正确时间，正确途径。有调查发现，由于违反操作规程，核对流程不规范导致的给药错误发生率最高[8]。

知识缺乏：护理人员知识缺乏，导致护士可能在不清楚不同剂量药品作用，药品配伍禁忌的时候，给病人配置出错，或者剂量出现问题。唐志华等[9]搜集的资料中，有大部分资料指出对于新工作，缺乏對员工相关药学知识的培训。因此，在工作的护士对相关药学知识的缺乏，从而导致给药错误的的发生。

给药错误原因分析及整改措施2

案例：

D医院，患者吴某，26岁，因“上呼吸道感染”拟输几天消炎药。护士小A端着液体和治疗卡给她过来输液，这时，病区一个患者急着喊护士要快点拔针，她返回去拔针，正好配药护士将另一个患者的一瓶液体放进治疗盘。后来，小A没有仔细核对，提着吴某的治疗卡和另一个患者的这瓶液体给吴某挂上，结果输完后，她开始查对剩下的治疗卡与液体，然后发现悲剧了，治疗卡与液体的名字不一致，护士小A给患者吴某输错了液体!

解析：

护士给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的任何差异。护士是临床用药的直接执行者。在临床工作中，护士的给药过程可大致分为医嘱转录、取药及药物配置和护士用药用药三个环节。护士在给药过程中，无论在哪个环节出现食物，都会威胁到患者的安全，甚至造成患者伤害或死亡。

护士给药错误包括患者错误、药品错误、给药时间错误、给药途径错误、遗漏给药、给药日期错误、输液速度错误、频率错误、剂量错误、漏给药物、未授权用药、未遵医嘱给药等各种类型。

本案中护士小A在患者吴某身上发生的给药错误，就属于“药品错误”的类型。

据相关研究发现，低年资护士发生用药错误的主要原因是对护理各种的风险认识不足、对操作流程不熟悉、缺乏临床实践经验;而惯性思维、沟通不良、疏忽大意、外界干扰则是高年资护士发生给药错误的主因。

本案中的用药错误，显然是外界干扰，加上护士的疏忽大意，用药前少了最后一道核对程序，从而导致用药错误的发生。由此看来，发生用药错误的原因，可以是一种因素使然，也可是多重原因，综合作用下造成的护理缺陷和不足。

用药错误多发生在工作量较为集中的时间段和交接班时间。此时，是护士进行药疗的高峰，工作量大、工作紧张、操作经手人员多、干扰大、发生给药错误的概率自然也随之上升。给药遗漏多发生在交接班时段，尤其是涉及间隔用药的药物。在交接班时段人手缺乏，加之外来因素(如按铃、咨询)干扰等，使护士在交接班时，难以注意力集中，另外，护理管理上也能导致护理不良事件发生：职责不清。

防范：

遵循用药原则 正确给药的五个原则：正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的途径、正确的时间。护士在用药过程中，遵循这五个用药原则，在取药及配置环节、给药环节，认真查对，层层把关，严格执行护理核心制度，严防用药差错。

强化药物知识 给药工作不是一项简单的任务，它要求护士具备全面的药疗知识。护士对药物知识的缺乏，将给整个给药过程(执行医嘱、药品配置、给药及给药监护)带来风险。执业护士要对药理知识、药品管理、新药知识加强学习，与时俱进，不断更新，对拿不准的药物，使用前仔细阅读药品说明书，严防用药错误。

加强医护沟通 沟通不良是给药风险产生的重要因素。护士在医嘱的录入或转抄这个中间环节，增加了发生给药错误的机会。加之新特药层出不穷、药品种类繁多、药品适应症、剂型、剂量规格等差异巨大，有的医生还会以商品名下达医嘱，记忆造成用药错误，护士若不进一步询问核查，就会出现转录错误。医护人员之间要加强及时有效的沟通，做好醒目提醒标识，以避免给药遗漏或重复给药。

增加人力配置 在护士人力不足的情况下，护士为满足患者用药的需要和完成工作，有可能省略工作步骤、走捷径或偏离工作标准，不能专心给药，对时间要求较高的药物，护士甚至会依赖患者及家属的提醒。因此，如何合理进行人力资源配置，是护理管理者需要面对的课题，护理管理者要及时评估医院、科室具体情况，合理配置护理人员，防止护士给药错误的发生。

排除其他干扰 近些年来，因输液泵等设备因素造成的给药失误越来越多的提到台面。例如，护士在初始设置输液泵时，将输液时速设置错误;输液泵的“开启”键未开启导致药液不滴;输注多种药物实施终按初始设置时速输注……更有工作环境嘈杂、光线较暗，工作经常被打断、用药时与让人谈话、接电话、处理临时医嘱……都可成为潜在导致护士给药错误的因素。护士在实施药疗时，要注意排除这些方面的干扰因素。

护士在患者临床用药安全中起着关键性作用，给药过程的每个环节都可能导致错误。了解护士给药错误原因，做好原因分析，护理管理者做好给药错误环节的分析与改进，明确影响给药安全的关键性因素，从而制定出有效的防范措施，有效进行给药流程管理，确保患者安全用药。

给药错误原因分析及整改措施3

1资料与方法

一般资料2013年3月至2013年12月，本科室内所有病人口服药服用情况为研究对象。共有需要病人口服药物的有2800人次，发生给药错误共109人次，给药错误率为%。

方法采用自行编制的口服给药不良事件可能影响因素调查表进行问卷调查。调查包括以下三个部分：护理人员因素；患者因素；管理因素。

2结果

一般情况

口服给药不良事件原因

护理人员方面因素

执行医嘱不准确。未能严格按医嘱给药，多次出现口服药出现漏服和多服现象。

查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“四查八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药，出现给错药物。

交接班时未将重要口服药作为交接重点。

护理人员缺乏用药相关知识和实际经验，不能给患者做准确的用药指导，使患者对服药的意义重视不够。

对患者的病情掌握不全面，未能向医生提供患者及时、准确的临床信息，甚至遗漏一些有价值的重要资料。

医护沟通、护患沟通不到位，交流不及时。

护理人员本身对“服药入口”的意义认识不足。

患者方面因素

患者依从性差，不服从护理人员管理和指导，私自停药、减药或加药，影响了治疗方案的执行，降低了疗效，延误了对疾病的治疗。

患者自身因素如年龄大、文化水平较低等造成的接受能力差，记忆力较差的患者，造成对药物的服用方法、服用时间不能完全掌握。

患者对医院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服药时不在病房。

管理方面因素

科室对低年资护士关于口服给药的培训不到位。

科室对口服给药的监察和督导工作不到位。

科室在给药流程方面还存在漏洞。

3结论

口服给药不良事件有执行护士、患者自身及相关管理制度等多方面原因，其中低年资护士执行医嘱时查对不严和知识缺乏是造成口服药给药不良事件的主要原因。

给药错误原因分析及整改措施4

1.与人相关的因素

护士的护龄

有研究报道0～1年工作经验的护士给药错误的发生率最高[2] 。同时，有研究显示护龄在3年以下的护士给药错误发生率为%，3～5年为%，5年以上为%[1] 。

护理人员数量

Kourosh 等[3] 研究发现病人与护士的比例高、护士工作量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重要因素，导致的给药错误发生率分别为%、%、%，由于护理人力资源的短缺，护士为了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患者的基本信息了解不足。

患者的年龄

随着患者年龄的增加，护理给药错误的发生也呈上升趋势[2]。这可能与部分高龄患者随着年龄的增加，听力语言能力有所下降，认知能力减弱有关。此外，儿童由于沟通能力有限，他们在表达自己的需求方面存在困难，所以遇到给药错误的风险很高 。

2. 与环境相关的因素

工作时间段

交接班时间段是护理给药事件差错的高发时间段，交接班时间段正处于前后班次的衔接时段，既要延续前一班次交代下来的工作，又要接纳新的工作任务，与此同时，交接班给药物执行过程带来了工作环境和人为因素的干扰[ 2]。此外，研究发现给药错误主要发生在工作日，在7时至15时之间发生率为%，在周末的发生率为% [ 4] 。

重症监护室

重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪护、无法主动参与药物安全核查相关[ 2]。此外，拥挤和嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。研究结果显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发生率分别为%、32% [ 3] 。

3. 与沟通相关的因素

书面沟通

书面沟通有关的给药错误涉及关于仿制药和商标名混淆的细节以及对标签和参考材料的担忧，最常见的与书面沟通不良是病历记录的问题（%），其中包括卫生专业人员没有检查记录在案的过敏反应，配发产品的标签有时有不正确的细节记录。参考材料的问题包括与可用药物资源相关的限制，导致临床医生试图获得更多信息时延迟给药（%）[ 4] 。

医护沟通

药物形式和名称的相似性对给药错误的发生有重大影响。近些年大量新药品种走进临床，药品发音相同、相近、相似药品种类繁多。医生若以商品名口头下达医嘱，极易发生差错。此外，医生字迹潦草不清，使用不规范、不明确的缩写，不写剂型或剂量单位，而护士不进一步询问核查，按常规执行医嘱会发生医嘱转录差错[ 1]。同时，有研究报道难以辨认的医生处方导致的给药错误率报告为%

4. 护理对策

加强学习培训

护士不断学习和更新药物知识可使用药错误率明显降低。培训内容包括专科知识、药物知识、药品管理、相关法规、制度，提高护士综合素质。规范护理人员行为，严格遵守给药流程及药物双人核对制度，按照“用药五正确”方法。加强年轻护士及护生的规范化培训管理，培养年轻护士的评判性思维；引导护理人员应用评判性思维查对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗，以此识别患者与治疗是否相符，提高用药的正确率。

加强人力资源配置，实行弹性排班

护士排班时尽可能减少交接班次数，减少工作中不必要的交流次数。对于交接班时段应加强管理，交接班期间不常规实施治疗、给药，当给药过程被中途打断时应重新查对，降低给药错误的发生率。

护理管理者应根据患者病情、工作量、护理人员能力进行护理人力资源合理调配，在药物治疗的高峰，工作量大、工作紧张、操作经手人员多、干扰大，针对给药错误的好发时段实行弹性排班，增强护理人员力量，以降低护理风险。

给药错误原因分析及整改措施5

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下：

1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第

一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第

二、保证内容的完整性。

3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。

4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。

5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。

6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。

对当事人李珊珊扣月奖30% 药剂科