病史采集5篇

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病史采集1

xx年10月至xx年9月我在*xx骨科进修学习的一年，一年的时间，不丰富但很充实，切身体会和感同身受，真的受益匪浅。

回首在xx骨科的一年进修，有细仔询问病史的时候，有认真查体的时候，有安静听课的时候，有勿忙带病人加检查的时候，有老实站一天手术台的时候，有翻阅书籍文献的时候等等一幕幕，在我写回顾总结的时候呈现于我脑海。虽然有些工作已经是很熟悉了，但每天和xx医生的临床实践中，如查房，问病史，查体等这些最基本的东西都能重新发现自己的不足。从规范的角度来讲相差甚远，所以这一年没白来，从最基本的学起，不但学习了他们高深的脊柱关节套路，而且从临床医生的角度去规范了自己的行为。

一日二次的查房习惯让我记忆深刻。他们已将每日早晚各一次查房制度已经当作了习惯，真正地做到了仔细观察病情。查房以了解病情变化，检查结果；倾听病人感受，家属意见为主。及时发现问题及时处理。

明确管床医生的概念。其实是对管床医生概念的明确就是对临床医生最好的诠释。管床医生就一线住院医，做好自己所管床位病人的病历书写等文书工作，完成相关检查和术前、术后会诊，处理病人常见围手术期并发症，有问题及时向上级医汇报。所以住院医留下来加班是常有的事，因为他们的事情繁琐、工作量大，他们不会把今天的事留到明天去做。只有每天踏实地将自己的床管理

他山之石，可以攻玉。上面就是山草香给大家整理的5篇病史采集，希望可以加深您对于写作病史采集的相关认知。

病史采集2

护理查房

——肺炎

概念

肺炎是指各种不同病原体及其他因素（如吸入羊水、动、植物油及过敏反应等）所引起的肺部炎症。临床上以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为各型肺炎的共同表现。

基本资料

姓名：汤羿文 性别：男 年龄：3岁 床号：6床 住院号：588777 诊断：肺炎 主诉

发热、咳嗽3天

现病史

患儿于入院前3天无明显诱因下出现发热，体温最高为°C ，无畏寒、寒战，无抽搐，伴有咳嗽，为连声咳，有痰，为黄色痰，伴流涕，无气急、气喘，无吐泻，无皮疹，无关节肿痛，故来我院就诊。查血常规：WBC *10^9/L,N ,胸片：两肺纹理较增多、紊乱，沿支气管走形见散在絮状渗出影，以左下肺为明显，予“头孢呋辛、地塞米松、氨茶碱”静滴治疗1天，症状无明显好转，故为进一步治疗，收入我院。病程中患儿精神、睡眠可，食纳可，二便正常。

既往史

患儿平素体质欠佳，常有呼吸道感染病史，有喘息史2年；否认高热惊厥史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认疫水、疫地接触史；否认手术外伤史；否认输血史；否认药物食物过敏史。

…… …… 余下全文

病史采集3

姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 人员类别_____ 医保证号__________

单位名称____________________

主要病史及治疗经过：__________________

医师签字：_________

_____年_____月_____日

诊断部门意见：__________________

医师签字：_________

_____年_____月_____日

县医保专委会意见：__________________

（章）

_____年_____月_____日

县医保中心审批意见：__________________

审核签字：_________

_____年_____月_____日

负责人签字：_________

_____年_____月_____日

注：

1。此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

2。“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。

3。“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。

病史采集4

绝经期有无不适或绝经后有无流血等，有无痛经及疼痛部位。

初潮年龄。常规询问末次月经（LMP）及其经量和持续时间，必要时还应问末次前月经日期（PMP），每次持续5天，包括、水肿。如14岁初潮、易激动等）、性质，或每晚换月经垫若干次）。每次经量多少（可问每次经期用卫生纸若干包、程度，经前有无不适（乳房胀痛，周期及带经时间，可简写为14 天。

绝经年龄，有无血块，每28~30天来一次月经、起始和消失时间、精神抑郁月经史是妇科病史中重要内容。

例：

巴林左旗医院

姓名：XXXX 科室：肾移植科 床号：XXXX 病案号：XXXX 肝胆外科病历示例

入院记录

姓名：陈某某 职 业：

性别：出生地：

年龄：3 5岁 入院时间：

婚姻：已婚 记录时间：

民族：汉 病史陈述者：

病 史

主 诉：进行性皮肤、黏膜黄染 2月。

现病史：病人于 2002年 12月无明显诱因出现皮肤、黏膜黄染， 伴发热及畏 寒，体温

38. OC， 皮肤瘙痒。 在社区医院以 “黄疸性肝炎” 给予输液治疗后， 病情好转 （具 体不

详） 。此后，病人间断出现发热，体温波动在 37. 5'C 一 38. OC 之间，无艮寒， 但皮肤、黏

膜黄染逐渐加深，尿呈浓茶色，大便呈陶土样。今年 2月 18日无明显诱因出现 右卜腹胀

痛，恶心，无呕吐及泛酸，无发热、寒战。在社区医院检查，腹部 B 超示“肝 内、外胆

管扩张，胆囊结石” ，并给予输液治疗，体温降至正常。因黄疸进行性加重，为 求进一步

诊治到我院门诊，以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来，精神尚可，食欲缺乏， 饭量由

每餐 150g 减至 509，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻约 5kg ，睡眠差，尿呈浓 茶色，陶

土样大便。

既往史：否认 “肝炎、结核” 等传染病史。 否认其他疾病史， 无外伤手术史， 否认

药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍， 1953年亲京至今，否认疫水接触史。否认冶游史，无 烟酒等嗜

好。无毒物、放射性物质接触史。已婚，丈夫健在。

月经生育史：13 2 3— ~09，无痛经史。未生育。

家族史：父母双亡（死因不详） 。有兄、妹各一人，均健康。否认家族遗传 病史。

体格检查

T 36. 6aC P 80次/min R 18次 /min Bp 120/70 mmHg。

发育正常，体瘦，营养欠佳，慢性痛苦病容，神志清楚，语言流利，问答切 题，自动

体位，查体合作。皮肤重度黄染，弹性差，全身未见出血点及瘀斑，全身浅表淋 巴结未扪

及肿大。头颅无畸形，面色无苍 frj ，五官端正，巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大

病史采集5

护理查房

一、一般情况介绍

一般资料

姓名： 性别：女 年龄：59岁 职业：农民 民族：汉族 文化程度：小学 婚姻：已婚 宗教信仰：无 出生地：湖南省湘潭 入院方式：步入 入院时间：2015-07-16

病史陈述者：本人（认为可靠） 病史记录时间：2015-07-16

主诉 左侧耳鸣、听力下降3年，左侧面部感觉减退6个月，吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。

现病史 患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降，未予重视，6个月前患者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木，3个月前，患者出现吞咽硬物困难，饮水快时易呛咳及行走不稳，以上症状均未做处理。20天前患者走路时摔倒，遂入当地医院查头部MRI，发现左侧CPA区巨大占位性病变，考虑听神经瘤可能性大。为行手术治疗，今日入我院我科。患者自起病以来，食欲睡眠情况尚可，二便正常，体重未见明显减轻。

…… …… 余下全文