实用病史采集名词解释5篇

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病史采集名词解释篇1

一.+发热

(一)现病史

1.病因诱因 有无创伤、受凉。

2.症状特点 起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。

3.伴随症状

畏寒、寒战、结膜充血、单纯疱疹、出汗、肝脾淋巴结肿大、紫癜、皮疹、昏迷等。

4.一般状态 发病以来的饮食、体重、睡眠、二便。

5.诊疗经过(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?

(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、外伤史。

2.既往有无类似发作,有无传染病接触史、疫水接触史、职业特点、手术史、流产或分娩史。

二、问诊技巧

(1)条理性差、不能找注重点。

(2)没有围绕病情询问。

(3)问诊语言不恰当。

(4)暗示性问诊。

二 疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛)

痛 病史采集要点

1、病因诱因。

2、主要症状特点

发作疾患程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?

3、伴随症状

是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变?

4、全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

5、诊疗经过

发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史。

7、药物过敏史、手术史。

胸痛

(一)现病史

1.病因诱因

精神紧张、体力活动等。2.主要症状特点

起病缓急,发作疾患程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?有无放射,加重或缓解因素(和咳嗽、呼吸、体位、吞咽的关系)? 3.伴随症状

是否伴发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克改变(大汗、发绀、心悸、血压、意识状态)? 4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

(二)诊疗经过

1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何? 2)治疗用药情况?疗效如何?

(三)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、外伤史。

2.既往有无类似发作,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好、下肢静脉血栓等。3.家族史 腹痛

(一)现病史

1.病因诱因

是否有饮食不洁、受凉等。

2.主要症状特点

起病缓急,发作疾患程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?有无放射,加重或缓解因素(进食、体位的关系)? 3.伴随症状

是否伴腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、黄染、月经来潮、血尿、发热、。4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

(二)诊疗经过

1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何? 2)治疗用药情况?疗效如何?

(三)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、外伤史。

2.既往有无类似发作,有无不洁食物史、暴饮暴食史、结石史、腹部病史、手术史、妇科病史。3.家族史。关节痛

(一)现病史

5.病因诱因

受凉、劳累等。

6.主要症状特点

起病缓急,程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?(有无红肿热疼、关节畸形、游走性),和天气、活动的关系。

7.伴随症状

是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾淋巴结肿大。8.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

(三)诊疗经过

1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何? 2)治疗用药情况?疗效如何?

(三)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作,有无关节外伤史、关节病史、风湿史、、结核病史、烟酒嗜好、职业。腰背痛(一)现病史

1.病因诱因

受凉、外伤、负重史等。

2.主要症状特点

起病缓急,程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?和天气、活动的关系。

3.伴随症状

是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾、淋巴结肿大。4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

(四)诊疗经过

1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何? 2)治疗用药情况?疗效如何?

(三)相关病史 1.、、是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作,有无关节外伤史、关节病史、风湿史结核病史、烟酒嗜好、职业。

三 咳嗽与咳痰

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无感染、服用卡托普利药物。

(2)主要症状特点 咳嗽的发作时间、音色、性质和程度。痰的性状、量、颜色、气味。

(3)伴随症状 发热、咳血、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指。(4)全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作,有无呼吸系统和心血管系统疾病史。是否有传染病接触史、职业与吸烟史。

四.咯血

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有支气管、肺疾病;心血管疾病,血液病等。(2)主要症状特点 咯血的性质、次数、性状、量、颜色、气味。(3)伴随症状 发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰、皮肤粘膜出血。

(4)全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作,有无呼吸系统、血液病、心血管系统疾病史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

五.呼吸困难

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无外伤、感染、劳累等。

(2)主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱

发和缓解因素,与体位、活动的关系。

(3.)伴随症状 发热、盗汗、咯血、心悸、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰,有无夜间阵发性发作和端坐呼吸。

(4.)全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作,有无呼吸系统、心血管系统疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

六.心悸

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无饮浓茶、咖啡、精神紧张等。

(2)主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱

发和缓解因素,与体位、活动的关系。

(3.)伴随症状 头痛头晕、心前区疼痛、乏力、发热、多汗、咯血、消瘦、胸痛、呼吸困难、失血、咳嗽、咳痰。

(4.)全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作,有无呼吸系统、心血管系统、贫血、甲亢、神经官能症等疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

七.水肿

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无劳累、情绪激动等。

(2)主要症状特点 起病缓急、程度、部位、性质、进展速度、发病时间,有无颜面水肿、何时加重、与月经的关系。

(3.)伴随症状 有无高血压、血尿、蛋白尿;有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难;有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀;有无腹泻、消瘦。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作,有无心、肝、肾营养不良病史。

八.恶心与呕吐

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无进食不当、精神紧张、劳累等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、程度、呕吐次数、量、性状、气味、颜色;呕吐的前驱症状(伴不伴恶心、有无喷射性;与进餐的关系。(3.)伴随症状 有无发热、寒战、皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀;有无腹泻、消瘦乏力;有无头痛、头晕、意识障碍。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2.既往有无类似发作,有无不洁食物史、传染病接触史、有无消化系统疾病、肝肾疾病、神经官能症、有无高血压、头部外伤史;有无停经史。

九.呕血与便血

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无饮酒、进食粗早食物、激惹性药物等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、次数、量、性状、气味、颜色;与大便的关系。

(3.)伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少。发热、腹疼呕吐、黑便、泛酸、皮肤黄染。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2.既往有无类似发作,有无消化性溃疡、肝硬化病史、急性胃炎、胃癌、痔疮、肛裂。血液病史;有无进食粗糙食物、、非甾体类解热镇痛药和饮酒史。

十.腹泻与便秘

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无有无不洁进食、聚餐、旅行、服泻药等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色;加重或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少;寒战、发热、腹胀、腹疼、恶心呕吐、直肠刺激症状、泛酸、皮肤黄染。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、胃肠手术史、服药史。

2.既往有无类似发作,有无不洁进食史、消化系统疾病史;有无肠道传染病接触史;有无服泻药史。3.肠道肿瘤要问家族史。

十一。黄疸

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无进食蚕豆、输血史等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度及色泽、发展速度;是否伴有浓茶尿、酱油尿;是否伴白陶土样大便。与进食胡罗卜、柑橘或药物有关。

(3.)伴随症状 有无寒战高热、消瘦、腹疼腹胀、恶心呕吐、食欲不振、蜘蛛痣、肝掌、皮肤、粘膜出血。黑便、泛酸。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2.既往有无类似发作,有无肝胆疾病、消化系统疾病史;有无肝炎和肝炎病人接触史;有无输血。

十二。消瘦

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无服用减肥药、消耗性疾病、内分泌代谢性疾病、体质性消瘦等。(2)主要症状特点 年龄与性别,体重下降的时间和范围?衣服是否便宽松、腰围是否缩小?食欲有无变化(亢进、正常、减退)。(3.)伴随症状 有无发热(低热),怕热多汗、盗汗;恶心呕吐、腹痛腹泻。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2.既往有无类似发作,有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核、肿瘤等慢性消耗性疾病?是否服过减肥药?

十三。无尿、少尿

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无腹泻、呕吐等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色;加重或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无水肿、高血压、排尿困难、腰痛,腹泻、消化道出血、脱水、饮水量不足。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作,有无肝炎、肝硬化病史,有无高血压、心脏病史。

十三。多尿

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无服用利尿药,精神紧张等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色;夜间排尿次数和夜间尿量,加重或缓解因素。(3.)伴随症状 有无发热、多饮、多食、口渴、消瘦。(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。

2.既往有无类似发作,有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?尿崩症

十四。尿频、尿急、尿痛

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无导尿病史、病前有无上呼吸道感染史?

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色;夜间排尿次数和夜间尿量,有无酱油尿及洗肉水样尿?加重或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无排尿困难、尿潴留、尿失禁、发热、多饮、多食、口渴、消瘦、腰痛、下腹痛的性质、程度、及放射部位。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。

2.既往有无类似发作,有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?十五。血尿

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无血液病、传染病服用抗凝药等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)、次数、量、性状、气味、颜色;夜间排尿次数和夜间尿量,加重

或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无发热、腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、腹部外伤史?

2.既往有无类似发作,有无尿路结石史、泌尿系感染史、高血压病史、血液病史、传染病史?

十六。惊厥

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无饮酒、疲劳、感情冲动、妊娠等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无发热、头痛、脑膜刺激征、意识模糊或丧失、强直、呼吸暂停、尿失禁、发绀?

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、头颅外伤史。

2.既往有无类似发作,有无高血压、急性感染、小儿生育史和喂养史?

十七。意识障碍

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无激动、劳累、外伤等。

(2)主要症状特点 起病缓急、程度、过程(有无波动、中间清醒期)病程、四肢自主运动和肌张力如何?,加重或缓解因素。(3.)伴随症状 有无发热、。头痛呕吐、呕血、黄疸、水肿、抽搐、心悸、气短、与意识障碍的关系?

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、头颅手术史和外伤史?

2.既往有无类似发作,有无心、肝、肾、肺等慢性疾病?有无高血压、颅脑疾病?有无糖尿病?有无烟酒嗜好?

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病史采集名词解释篇2

执业中医师/中西医结合医师实践技能考试专题讲座--病史采集技巧

“病史采集”做为执业中医师/中西医结合医师考试第三站的重要内容之一,其出题模式一般如下,给出一个不超过20字的主诉描述,如“张某,女性,45岁,反复胃脘痛2个月”,请你按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,口诉应该如何询问该患者的现病史以及相关病史内容。一般占分10-12分。下面介绍一下病史采集的万能模板,无论什么病种,只要按照下面的模板来问,百试不爽。归纳为“两个五”!

一、现病史:

1、主诉发生的时间和地点,起病的缓急,前驱的症状,可能的诱因?

2、主要的症状和体征的特点是什么?

3、伴随症状:是否有下述的症状出现?

4、围绕中医十问歌采集其他现病史?

5、诊治经过:是否就诊过?是否做过相关实验室或影像学检查,结果如何?是否用药,效果如何?

二、相关病史:

1、既往史:既往的身体状况如何?有没有得过相似的疾病?有无做过手术、有无外伤史、中毒史、有无输过血?

2、个人史:出生地在哪?去过哪些地方,接触过哪些人?(特别对于传染病患者要问是否去过疫区!)饮食有无偏好?吸烟喝酒?居住条件?以前和现在的工作情况(包括工种和工作环境);

3、过敏史:有无药物和食物过敏史?

4、婚育史:特别对于女性患者要问清楚经、带、胎、产情况,一般疾病简要问一下即可,对于崩漏等要仔细问!

5、家族史:家族有无得相关疾病者?有无遗传性疾病?

下面我们就应用上面的模板来模拟一次病史采集,主题就以上面的举例“张某,女性,45岁,反复胃脘痛两个月”。病史采集如

一、现病史:

1、什么时候开始疼痛?白天还是夜间?饭前还是饭后?有无什么原因没有?

2、疼痛的具体部位在哪?性质如何(刺痛、钝痛还是隐痛等),有无放射到其他部位?每次疼痛持续的时间?缓解方式?(特别提示:对于疼痛症状的问诊,无论什么病种,都要问到疼痛的部位、性质、放射痛、持续时间、缓解方式)

3、伴随症状:是否有恶心、呕吐、暧气、泛酸、嘈杂等症状?

4、结合中医十问歌:有无发热?有无出汗?大小便情况如何?睡眠情况如何?饮食口味如何?等

5、诊疗经过:有无去医院就过诊?是否做过胃镜、钡餐等相关实验室检查,结果如何?是否用过相关药物,效果如何?

二、相关病史:

1、既往史:以前身体体质如何?是否得过其他什么疾病,比如胃溃疡?胃炎?有无做过手术?有无外伤中毒史?有无输过血?

2、个人史:出生地在哪?是否吸烟、喝酒(量如何?)?饮食有何偏好(偏热饮或凉饮或辣食)?居住条件和工作环境如何?

3、过敏史:是否有药物和食物过敏史?

4、婚育史:月经情况如何(色、量、质)?有无生育?配偶健康状况如何?

5、家族史:有无亲戚得过相关疾病?有无家族遗传性疾病?

病史采集名词解释篇3

病史采集张博士万能公式

(一)现病史

1.根据主诉(主要症状时间)及相关鉴别问诊

①病因、诱因1分

②主要症状的特点主诉2分

③伴随症状2分

④全身状态,即发病后一般状态2分

2.诊疗经过

①是否到医院看过?作过哪些检查?1分

②服用过何种药物?效果如何?1分(二)相关病史

1.其他有关病史分

2.药物过敏史、手术史(一定要提及!)分

黑体字为必写内容,临场只需适当发挥即得满分。

第二日:

八、病例分析张博士万能公式

回答病例分析类题目,正确诊断是答题的关键,即使在不会的情况下也可以写出病例分析。

(一)诊断(注意关键词,根据疾病诊断张博士关键词公式是病例分析题目诊断的关键)

1完整有序。如梗阻性黄疸待查;胆道肿瘤,胆道结石待除外

2常见疾病典型特征要掌握。胃溃疡的节律性、周期性上腹痛,急性阑尾炎有转移性右下腹痛等

3诊断规范。如高血压病ⅰ期(2级,中危组)(二)诊断依据

1将题中信息转换为答案

2按1)一般资料(包括年龄、性别、职业等)2)症状、3)体征、4)辅助检查以及既往相关病史的顺序列出

3一个诊断写完相应依据后,再写另一个诊断及其依据(三)鉴别诊断(本系统,相关系统)

1要围绕所诊断疾病的部位及特征写出最相关或最易误诊的疾病,包括已能排除和还不能完全排除的病变,一般要3~4种

2简要说明鉴别、排除的理由(四)进一步检查(一般+特殊检查)

1目的是进一步明确诊断,所以一定要围绕诊断进行。心肌梗死可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶等

2为了拟定初步治疗方案所需做的检查也要列出。如初步诊断为腹膜炎,可进一步行药物敏感试验等(五)治疗

1治疗原则:病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等(吸氧,对症治疗适用所有题目)

2有主有次

3莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目

以上为必写内容,临场只需适当发挥即得满分。

九、疾病诊断张博士关键词公式

(一)慢性阻塞性肺疾病(新加内容)

老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸+过清音=肺气肿

老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=copd

慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病

(二)肺炎

青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰=大叶性肺炎

婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎

发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿啰音+呼吸快、心率快=左心衰

肝大+双下肢水肿=右心衰

儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

(三)支气管哮喘(新加内容)

青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘

(四)肺癌(新加内容,助理不考)

中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌

(五)呼吸衰竭(新加内容,助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气=呼吸衰竭

pao2<60mmhgⅰ型呼衰pao2<60mmhg+paco2>50mmhgⅱ型呼衰ph<酸中毒ph>碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病

(六)结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核(新加内容)低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征

结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大

胸腔积液心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液

肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大

心包炎体征:

颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液

心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎

陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核

膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛

(七)胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折

胸外伤+广泛皮下气肿(or握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸

胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)

(八)高血压病

按患者的心血管危险绝对水平分层

危险因素和病史

1级s bp140-159或dbp90-99

2级sbp160-179或dbp100-109

3级sbp≥180或dbp≥110

ⅰ:无其他危害因低危中危高危

ⅱ:1-2个危险因素中危中危极高危

ⅲ:≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危

ⅳ:并存临床情况极高危极高危极高危

劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全

颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全

(九)心律失常(新加内容,助理不考)

青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ecg(qrs波室上型+未见明显p波)=阵发性室上速

(十)冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+st段弓背抬高=心梗

v1~v6广泛前壁心梗,v1~v3前间壁心梗,v3~v5局限前壁心梗④ⅱ、ⅲ、avf下壁心梗

中老年患者+吸烟史+胸痛3~5分钟+服用硝酸甘油缓解+st段水平下移=心绞痛

(十一)心力衰竭(新加内容)

高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音左心扩大=左心衰

水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

(十二)心脏瓣膜病(新加内容)

主要瓣膜杂音

出现时期 开关瓣杂音性质 二狭舒张期开隆隆样 二闭收缩期关吹风样 主狭收缩期 开 喷射样主闭舒张期 关叹气样 例如:胸骨左缘第

3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全

(十三)休克(新加内容)

出血+p↑、bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克

p>100次/分+r>20次/分+bp90/70mmhg+脉压≤20mmhg=休克早期

青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎p↑、bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征 左心衰+休克体征=心源性休克

第十六日:

(十四)胃食管反流病(新加内容,助理不考)

反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎

(十五)胃炎(新加内容)

饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎

第十七期日:(十六)消化性溃疡

周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡

(十七)溃疡性结肠炎(新加内容,助理不考)

脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉”=溃结

第十八日:(十八)肛门、直肠良性病变(新加内容)

肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔

(十九)肝硬化(新加内容)

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化

病史采集名词解释篇4

病史采集:

诱因:有无受凉、劳累、淋雨。

发热:程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战、伴随症状:有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无头痛和肌肉酸痛。

与该病相关的其他病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好。

淋巴结肿大:如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

诱因:有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学试剂

红斑或皮疹等皮肤病:外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系,其他部位有无类似情况。

与该病相关的其他病史:有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史、有无皮肤病病史、如是女性加问月经史及婚育史。

发病诱因:有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物、有无感染、有无虫咬、受凉 皮肤紫癜:起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。

伴随症状:有无腹痛、便血和尿血、骨关节痛、有无发热、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增多、有无关节痛及其他部位骨骼疼痛。

与该病相关的其他病史:有无类似发作史、有无出血性疾病、过敏性疾病及肝肾疾病病史、职业特点、有无出血性疾病家族史。

发病诱因:有无发热、睡眠障碍、饮酒、头痛:具体部位:性质、程度、持续时间、加重或缓解因素

伴随症状:有无畏光、畏声、恶心、呕吐、有无偏瘫、意识障碍、有无视力障碍。

与该病相关的其他病史:有无类似头痛发作史、有无脑血管疾病、脑外伤史、有无精神疾病家族史。

胸痛:具体部位:性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。伴随症状:有无咯血、有无心悸、出汗或意识障碍、有无腹痛或其他部位疼痛。

腹痛:性质、程度、有无规律性、有无放射、加重或缓解因素、腹痛与停止排气排便的关系。大便情况:何时开始停止排气排便,是完全性还是不完全性。

伴随症状:有无发热、恶心、呕吐、腹胀、有无头晕、心悸、口渴。

与该病相关的其他病史:有无腹部手术史、有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎性肠病、血栓、肿瘤病史。

诱因:有无外伤、过度劳累、剧烈运动、有无呼吸道感染

关节痛:进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。伴随症状:有无盗汗、乏力、有无其他关节肿痛、有无皮肤红斑、有无晨僵。

与该病相关的其他病史:有无风湿性疾病病史、有无结核病史、有无与结核患者接触史。

诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染、咳嗽:性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素、咳痰:痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味、咯血:痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量

伴随症状:有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无肌肉酸痛、与该病相关的其他病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因:有无感染、情绪激动、过度劳累、有无接触过敏原、有无上呼吸道感染。

呼吸困难:程度、是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素、伴随症状:有无胸痛、有无心悸、晕厥、有无双下肢水肿、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血 与该病相关的其他病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因:有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染、有无饮浓茶、咖啡、以及服用药物 心悸:是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素 伴随症状:有无胸痛、呼吸困难、有无头晕、黑曚、晕厥、有无发热、咳嗽咳痰、有无怕热 与该病相关的其他病史:有无高血压、心脏病、贫血、甲亢、有无慢性肾病肝病肺部疾病、有无心脏病家族史、诱因:有无剧烈运动、劳累、精神紧张、上呼吸道感染。

水肿:发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素、伴随症状:有无头晕、头痛、晕厥、有无心悸、胸闷、有无腹胀、尿量、尿色、与该病相关的其他病史:有无高血压、有无肝病、肾病、营养不良、有无血脂异常、糖尿病史、有无冠心病家族史

诱因:有无饮食不当、或不洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神因素

呕吐:发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素

呕血:颜色、次数和量、是否混有食物、便血:次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重、腹泻:发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间 排便情况(便秘)多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周情况

伴随症状:有无反酸、烧心、有无发热、头痛、头晕、腹泻、有无皮肤黄染、大便是否有便血等性状。

与该病相关的其他病史:有无类似发作史、有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史、有无腹部手术史、腹外疝手术史。

诱因:有无不洁饮食、服用特殊药物、饮酒

黄疸:皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色、伴随症状:有无发热、寒战、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、有无乏力、鼻出血、皮肤瘙痒 与该病相关的其他病史:家族中有无黄疸、贫血、肝病患者、有无腹部手术史、有无肝胆胰 胆道疾病

诱因:有无精神因素、有无劳累、服用药物、生活不规律、消瘦:体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关

伴随症状:有无易饥、多食、有无心悸、怕热、多汗、有无大便次数增多、有无发热、咳嗽、盗汗、有无口渴、多饮、多尿、与该病相关的其他病史:有无贫血史、有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史、甲亢、诱因:有无特殊药物服用史、泌尿道器械检查、上呼吸道感染、有无使用利尿剂、精神紧张、有无腰腹部外伤。

无尿、少尿:尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛、排尿情况:尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿

血尿:具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。

尿量增加:排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别 尿频:排尿频率、每次排尿量、夜尿次数 尿急:程度、有无尿失禁

尿痛:部位、性质、程度、出现时间、伴随症状:有无心悸、呼吸困难、有无纳差、腹胀、腹痛、发热、有无腰痛、关节痛、有无水肿有无尿频、尿急、尿痛。

与该病相关的其他病史:有无高血压、结核病、肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤、是否接受缩血管药物、甲状腺疾病、有无输血史。

诱因:有无劳累、精神因素、服用药物及外伤

眩晕:发作时间、频率、性质、及持续时间、加重或缓解因素。伴随症状:有无视物旋转、有无心悸、发热、站立不稳或行走不稳 与该病相关的其他病史:有无晕动病、、贫血、糖尿病、诱因:有无受凉、上呼吸道感染、癫痫发作时的环境因素和状态

惊厥:持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态

癫痫发作:有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应

癫痫发作后的表现:有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等 伴随症状:有无咳嗽、头痛、呕吐

与该病相关的其他病史:有无脑外伤、脑炎、脑膜炎病史、有无家族史、有无类似发作史 诱因:降糖药物的使用情况、有无服用镇静安眠药物、有无饮食不当、有无过度运动、有无精神和行为异常、有无大量饮酒、有无药物服用史、意识障碍:发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化、伴随症状:有无呕吐、抽搐、肢体活动障碍、大小便失禁、头部受伤、呼吸困难、颈强直、与该病相关的其他病史:有无类似发作病史、有无脑动脉瘤或脑血管畸形、脑外伤、高血压病史、有无精神神经系统疾病家族史、

病史采集名词解释篇5

1、病因诱因:有无受凉、创伤?

2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?

3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

二、头痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?

3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

四、腹痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?

3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

五、关节痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?

3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?

7、药物过敏史、有无关节手术史?

六、水肿

1、病因诱因:

2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?

3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?

7、药物过敏史、手术史

七、呼吸困难

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?

3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?

7、药物过敏史及其他过敏史?

八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?

2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?

3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?

7、药物过敏史

九、咯血

1、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点:咯血的性质(咳出还是呕出?)咯血的量?血液的颜色与性状?

3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?

7、药物过敏史

十、恶心与呕吐

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓(持续性?间歇性?)恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心,突发性喷射状呕吐?)呕吐与进食的关系?

3、伴随症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6相关病史:既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常(注意早孕)?

7、有无服药史及药物过敏史?

十一、呕血

1、病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点:呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状?

3、伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?

7、有无药物过敏史及消化道手术史?

十二、便血

1、病因诱因:

2、主要症状特点:便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性?)每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状:有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?

7、有无药物过敏史及胃肠手术史?

十三、腹泻

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色?

3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?

7、有无药物过敏史及胃肠手术史?

十四、黄疸

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状:是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?

4、全身状态:发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?

7、药物过敏史

十五、消瘦

1、病因诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点:体重下降的时间和范围?食欲变化(亢进、正常、减退?)

3、伴随症状:是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?

4、全身状态:发病以来体重和睡眠是否正常?

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?

7、过去有无服用减肥药?有无药物过敏史?

十六、心悸

1、病因诱因:心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点:心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?发作频率?持续时间?缓解因素?进展性况?与体力活动关系?

3、伴随症状:是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?

7、药物过敏史

十七、惊厥

1、病因诱因:特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍)

2、主要症状特点:惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素?

3、伴随症状:是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?

4、全身状态:

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无脑部外伤史?有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?

7、药物过敏史

十八、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)

1、病因诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点:发病急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主运动和肌张力如何?

3、伴随症状:是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态:

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关疾病:既往有无类似病史?有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压及脑部疾病?

7、有无药物过敏史?有无烟酒嗜好?

十九、少尿

1、病因诱因:肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点:每天排尿次数及尿量?小便颜色?

3、伴随症状:是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?

7、药物过敏史

二十、多尿

1、病因诱因:高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点:每天的排尿次数及尿量?夜间排尿的次数和夜间尿量多少?

3、伴随症状:是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠及大小便情况?

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?

7、近期有无服用利尿剂?有无药物过敏史 二

十一、血尿

1、病因诱因:

2、主要症状特点:小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?

3、伴随症状:是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便情况?

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史?

7、药物过敏史

二十二、休克(感染性、失血性、心源性、过敏性)

1、病因诱因:失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征:起病缓急,进展速度?病程?血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状:是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛,高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状?

4、全身症状:发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无出血史贫血史和外伤史?有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史?有无急性感染和传染病史?有无糖尿史?有无输血史和特殊用药史?

7、有无药物过敏史?

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