长期护理保险业务工作总结范文范例精编5篇

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长期护理保险业务工作总结1

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中提出“探索建立长期护理保险制度”，表明长期护理保险将是未来五年我国社会保障建设的重点之一。长期护理保险制度作为一项应对人口老龄化、家庭小型化以及疾病结构慢性病化等风险因素的重要制度安排，在国外早已有之。由于受到各国政治、经济及文化差异的影响，国外的长期护理保险呈现不同的制度模式和运行方式，但这一制度的确立都不同程度地缓解了本国的社会矛盾。2014年，我国60岁以上的人口占了总人口的%，65岁以上的人口占了总人口的%；随着我国人口老龄化的不断加剧，人口的预期寿命也在不断的延长，1990年我国人口预期寿命达到岁，2000年达到岁，2010年预期寿命已经达到岁，按照此规律，预期寿命会进一步提高。而且我国传统的养老模式是家庭养老，相对应的老年人护理也是由子女来完成。但是，我国近十年家庭规模不断地缩小，由2004年的降到2013年的，“8422”或者“8421”已经成为家庭规模的常态化趋势。另外，女性就业逐渐的常态化，职业化的女性角色与原来在家庭中扮演的角色发生了冲突。当前我国的失能群体在不断地增多，截至2014年底，我国失能半失能老人约有4000万[1]。随着政策导向、社会结构和意识形态等领域的转变，我国长期护理保险已经成为当前亟须深入研究和积极建构的政策制度。本文主要介绍青岛、长春和南通三地的长期护理实践情况，总结三地实践的经验，并分析当前护理保险实践存在的问题，最后提出相应的建议。

一、我国部分地区探索长期护理保险实践情况

（一）青岛市的长期医疗护理保险实践

2014年，青岛市780万户籍人口中，60岁以上老年人口达到153万，占总人口的%，高出全国个百分点。其中，半失能老人接近20万人，完全失能老人接近10万人，失能老人占老人总数的19%。在老龄化逐渐加剧和失能群体不断增多的情况下，青岛市的基本医疗保险已经不能满足失能群体的庞大开支，所以青岛市积极探索长期护理保险。2006年青岛市就开始探索医疗护理保险，青岛市的探索大致可以分为三个重要的阶段：第一阶段，从2006到2011年，先后出台了老年医疗护理、医院专护等政策，在政策层面为医疗护理探索提供支持；第二阶段，2012年对原有政策进行整合，率先在全国建立了护理保险制度，出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》；第三阶段，从2015开始，以“政府令”的方式实现城乡全覆盖，重点是把护理保险延伸到农村，因为青岛市农村地区的老龄化程度和失能老人状况比城市较为严重。

青岛市在探索医疗护理保险过程中很好地把握了医疗和养老的关系，其制度设计的核心就是把护理服务和医疗服务适当的分开，把医疗和养老结合起来。在这个基础之上，青岛市构建了四种护理模式，分别是医院专护、护理院护理、居家护理和社区（镇村）巡护。这四种护理在形式和内容上都存在不同的地方，第一种医院专护主要针对的是重症的失能老人，主要依托二、三级医院，利用现有的医疗资源，并且按每床日170元的价格实行包干。2015年底青岛市的医院专护有15家，床位的数量达到了1030张，服务累计的人数达到了2640人。第二种是护理院护理，这种护理模式的主要对象是生命历程后期需要临终关怀的老人，依托社区的护理院，主要利用社区的护理资源，按65元/日/床的价格实施包干。2015年底护理院的机构数量达到了39家，床位数量拥有2721张，服务的人数累计有4183人。第三种是居家护理，主要利用家庭的资源，服务于那些愿意在家接受护理的老人，虽然在家护理，但需要依托社区的医疗机构。由于受到我国传统的居家养老的影响，大部分老人愿意在家安度晚年，所以这种模式的护理服务人数较多，达到了30541人。第四种是社区（镇村）巡护，这种模式主要针对农村的老年人，主要依托乡镇卫生院和村卫生室，采取直接进入农村需要护理的家庭进行巡诊护理。对于需要护理的对象，按每人每周巡护不少于2次，而且每年需要付出1600元实施包干。目前此类机构数量达到了4000余家，服务的人数已经累计达到2751人。

另一个重要的方面是资金来源问题，由于青岛市在探索长期护理保险时没有财政的投入，也没有增加缴费群体的缴费负担，主要是通过调整基本医保基金的支出结构，分别从职工医保基金和居民医保基金中划出部分资金，分别设立了职工护理基金和居民护理基金。据统计，2015年共筹集的护理基金达到了8亿元，其中职工医保基金有5亿元，居民医保基金有3亿元。经过三年的基金运行可以发现，基本医疗保险和长期护理的基金总体保持平稳。同时青岛市也加强对长期护理制度的监管服务，一是在“互联网+”的背景下将信息技术融入到监管中，如实行APP智能监管，通过GPS定位、指纹识别等技术手段，对服务情况进行实时监控，确保服务质量和基金安全；二是对失能人员进行生活能力评估，对护理服务机构实施资格准入和协议管理，护理服务通过APP进行智能监管。

据统计，2012年7月到2015年10月，长期护理保险享受待遇的人数达到万人，基金支出累计亿元。三年来取得了一定的成效，第一，减轻了护理家庭及个人的负担。由于青岛市长期护理保险不设立起付线，参保职工的报销比例达到90%，参保居民的报销比例达到80%。综合上述的四种模式计算得出，护理保险产生的人均费用只有元/日/床，相当于二、三级医院同等花费的1/20；护理保险产生的人均个人费用为元/日/床，相当于二、三级医院的同等花费的1/77。这样就大大地减轻了护理者的经济负担，同时也节约了基本医疗保险的基金。第二，推动了护理机构的发展。由于政府给予护理机构政策上的支持，使护理机构得到快速的发展。2015年青岛市的护理服务机构发展到482家，民营机构有457家，占到了95%，成为护理服务的绝对主体。同时，从2015年开始，有4000多家村卫生室陆续开展农村巡护服务，加快了农村地区的护理机构发展。

二、地方探索护理保险实践的经验和启示

对比上述三地的实践可以发现其存在共同点，有诸多经验值得未开展长期护理保险探索的地方学习和借鉴。

（一）制度的模式选择

在制度模式的选择上，三地区都将长期护理保险建设成以社会保险模式为主的保险。有学者将长期护理保险模式划分为两种类型：制度型长期护理保险与补缺型长期护理保险，其中制度型长期护理保险又包括国民长期护理津贴计划以及长期护理社会保险。[2]也有学者依据筹资模式将长期护理保险细划为四种模式：长期护理津贴模式、长期护理社会保险模式、长期护理商业保险模式和社会医疗保险支付模式。[3]但是，大体上可以划分为社会保险型和商业保险型两类。就商业保险而言，我国早期一些保险公司也推行过护理形式的保险，如“康宁长期护理健康保险”、“全无忧长期护理个人健康保险”、“至康长期护理健康保险”、“太平盛世附加老年护理保险”等产品，都没有取得较好的成效，也一直没有成为护理保险的主流。而且以商业护理保险为主的美国，Merlis（2003）的研究表明，美国老龄人无法负担长期护理保险，存在缺口，认为商业长期护理保险虽然通过民众负担一部分费用有效缓解了整个社会的财政压力，但这样做使得个人负担比例过高，势必会使那些工薪阶层及处于收入中下等的美国民众对该险种望而却步[4]。因此，我国的长期护理保险试图以商业保险为主是行不通的。另外，从国外长期护理保险的实践可以发现，各国的长期护理保险往往依托本国的已有的社会保障模式建构而成，如英国属于福利型的社会保障模式，其对应的长期护理保险属于津贴模式；美国属于市场型的社会保障模式，其长期护理保险属于商业保险模式。长期护理保险的建构需要考虑本国的社会保障模式，因此我国可以走以社会保险为主，商业保险为辅的道路。

（二）制度的实际操作

从制度的推行层面、制度的内容层面和制度的配套层面这三个层面对三地区的实际操作进行微观的总结。在制度的推行层面，第一，在制度的推行背景上都面临着老龄化的危机。三地都是在老龄化较为严重的背景下开展长期护理保险探索。如青岛60岁以上老年人口占总人口的%，长春60岁及以上老年人口占户籍人口的%，南通60岁以上老年人口占总人口的%。老年人对长期护理的需求较强，对基本医保基金造成较大的压力，老龄化的加剧需要探索新的护理制度。第二，在制度推行中三地的政府都敢于实践。这些地区都是政府部门积极地出击，勇于承担政府的责任。如青岛市从2006年就开始探索，并且结合实际不断的出台相关的政策文件，促使长期护理不断的完善；长春市人社局主动牵头成立调研小组，深入实践，听取各方的意见，最后形成护理保险制度；南通从2000年就开始探索，表明在制度创立的初期需要政府部门积极作为，当前虽然社会环境的倒逼迫使政府有所作为，但同时也需要政府部门勇于实践和创新。第三，制度推行都坚持循序渐进的原则。我们知道，长期护理保险制度是一项复杂的工程，需要长时期的探索和建构。青岛市之所以取得当前较好的成效，因为从2006年就开始探索，至今已有近10年的时间了。南通从2000年就开始探索，到出台政策，用了13年时间。尽管长春市探索时间较短，但也是在前期的调研、数据的测算和各方评估基础上，才逐渐的试点推开。虽然中央层面明确提出探索建立长期护理保险制度，但地方不能操之过急，要全面的分析各地的社会、经济等条件，坚持循序渐进的原则。

在制度的内容层面，第一，在制度的群体覆盖上，都是从小部分群体入手。青岛的医疗护理保险主要面向的是老年群体，长春的照护保险主要服务于完全失能群体，而南通主要是部分地区的人群。所以，地方在探索过程中可以先从部分群体入手，坚持合理的目标定位原则，然后逐步展开，切忌制度创立的初期就全面铺开，可能会导致探索的压力大，不利于制度的长期发展。第二，在护理服务的提供上，都注重利用市场和社会的力量。如青岛充分的利用了民营护理院的资源，使其成为护理服务供给的主体。长春把医疗机构和养老机构结合，实现护理水平的提升。因此，政府可以考虑把服务通过PPP模式或者重新组合等方式来实现服务的有效供给。

在制度的配套层面，第一，在资源供给上都善于整合有限的资源。青岛市的四个模式就是利用了现有的资源，包括医院、社区、家庭民营机构等可以提供护理服务的机构，最后形成了从城市到农村的全方位的护理机构网络。尤其是民营护理机构的发展，较好地激活了市场的活力，发挥了市场在资源配置中的作用。而长春市则把人社、财政和民政的力量结合起来，形成探索的合力。这些都是将现有的有限资源整合，促进探索的推进。第二，在行为规范上都出台配套的政策法规。三地都有长期护理相关的政策法规支持，这就为长期护理的推行提供了政策支持，减轻了实施的障碍。其他探索地区可以在充分的调研和论证基础上出台护理保险相关的政策法规，以促进本地区长期护理保险制度的发展。

三、地方探索长期护理保险实践中存在的问题

地方的实践虽然取得了一定的成绩，但是其中也存在不少问题，如各地的名称不统一，基金来源的不合理，保障范围的偏差，护理人才和产品的短缺等，这些都不利于制度的长期可持续发展。

（一）名称及做法的不统一，造成制度的碎片化

从三地对长期护理保险的不同表述可以发现，当前对于长期护理的概念存在认知不统一的情况，青岛的叫做长期医疗护理，长春的叫做医疗照护，而南通的叫做基本照护。概念的不统一会直接导致地方实践的分散，进而使护理保险制度走向碎片化，我国前期社会保障建设的一个主要的障碍就是制度的碎片化，因此在我国构建长期护理保险的初期一定要及时地纠正这一导向的偏差。当前长期护理名称的不统一，一方面由于我国本身没有长期护理保险这一险种，是从国外“long-termcare”翻译过来的，在翻译中理解有偏差，导致了不同的翻译版本；另一方面由于对护理概念的理解不同，导致了名称的多样性。当前辩论最激烈的有三个概念名称，即长期照护、长期护理和长期照料。长期照料使用者出于区别照料与医疗的目的，认为照料更能被群众理解和接受，但是其只关注于与医疗的区别，而忽视了护理也需要医疗的过程，从而使护理的概念变狭隘了。而长期照护使用者认为，照护在字面上能更好的把照料和护理结合起来，比长期护理和长期照料更全面。然而“十三五”规划中却使用了长期护理这一名称，说明政策文件的导向中偏向于长期护理这一词。另外，同一险种各地的做法却差异较大，也是制度碎片化的隐患，但是考虑到处于探索阶段，这一问题可以先不作考虑。 （三）合理划定护理保险的保障范围，实现制度的合理定位

新的保险制度必定要有其保障的范围，长期护理保险的保障范围是否能够得到合理的划分直接影响着制度的可持续发展。我国长期护理保险建设的目标是五险之外的第六个险种，不能与其他险种混淆，要把制度的定位搞清楚。首先，前文提到的属于医疗和养老范畴的一定不能划入长期护理的范围，因为医疗和养老已经有其各自的保险进行规避风险。其次，对于生活不能自理的保障程度一定要思考，保障范围可大可小，水平可高可低，所以需要依据我国的实际来确定保障的范围。我国的长期护理保险处于探索阶段，对这一保险有很多难以预测的问题，不论是制度的长期运行还是制度存在的道德风险等都是目前难以预知的，这就对制度的设计造成了很大的障碍，为了减少实践的失误和偏差，需要我们渐进的前进。在保障范围上，一定是由小到大，保障的水平由低到高，尤其在制度建设的初期，一定坚持保基本的原则。对于高层次的护理需求，可以通过商业护理保险进行解决。

（四）大力培养相关的护理人才和鼓励护理产品的创新，保障服务的有效供给

护理人才的短缺直接影响着服务的供给，首先要认清长期护理带来的护理产业的发展前景，加强对护理人员的培训，降低培训的门槛，让更多的人可以掌握护理的知识和技能，并有利于解决就业问题。同时，可以加强与学校的合作，在学校设立相应的护理学科，加大对护理知识的教学，并可以直接与相关的护理机构或者社区对接，实现人才的全程培养。另外，对于护理产品而言，可以鼓励市场力量的参与，市场在资源配置中起到决定性的作用，所以积极地引导相关的护理产品的创新和研发。只有护理人才和护理产品得以繁荣发展，才能保证长期护理保险供给侧的有效供给。

长期护理保险业务工作总结2

国外长期护理保险概况

世界卫生组织（WHO）将长期护理（LongTermCare，LTC）定义为“由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”。因此，长期护理包括非正规与正规两类支持性体系。正规的支持体系可能包括广泛的社区服务（即公共卫生、初级保健、家庭保健、康复服务和临终关怀）、私人疗养院以及临终关怀院，也指那些暂停或逆转疾病和残疾状况的治疗。

长期护理保险（LongTermCareInsurance），也称长期照料保险，是指为那些因老年、疾病或伤残导致丧失日常生活能力而需要被长期照顾的人提供护理费用或护理服务的保险。老年人是长期护理服务的主要使用者。20世纪70年代，长期护理保险开始在美国商业保险市场上出现。到了1986年，以色列政府率先推出了法定护理保险制度。随后，奥地利、德国、日本等国也相继建立了长期护理保险制度。

在长期护理保险的出资责任承担方面存在着不同的看法。归纳起来有两种截然不同的看法：一种是个人和家庭应承担长期照料保险的主要融资责任，政府只有当个人无力承担出资责任时，才能作为最后的责任人，由此形成了商业护理保险。商业护理保险由商业保险公司自愿开办，以美国为典型代表；另一种是政府要确保老年人享受到综合的照料服务，政府应居于主导地位，而不管老年人是否具有经济上的承受能力，由此形成了社会护理保险。社会护理保险由政府强制实施，以德国和日本为典型代表。

实行长期护理保险需要考虑的因素

制定长期护理保险的必要性，在于老年护理保险的需求增加，而需求主体主要来自老年人个人（及其家庭）和政府。

从个人及其家庭的角度看，个人及其家庭对于老年护理需求的增加，主要受人口变动趋势和社会经济发展趋势两方面的影响。人口变动趋势主要指生育率下降、离婚率上升以及分年龄死亡率下降等因素的作用；社会经济发展趋势主要指人口教育程度提高、女性劳动参与率提高、工资收入和退休收入（包括社会保障金、退休金、资产等）也随之增加等变化。

老年人的平均预期寿命延长，老年人口高龄化趋势日益显现，患有慢性非传染性疾病的老年人数增多，如心、脑血管疾病、肠胃病、腰椎间盘突出等显著增加，由此导致老年失能和残障状况突出，使老年人对于长期医疗护理或日常生活护理需求急剧增加，给家庭和社会带来沉重的负担。家庭的护理功能在弱化。家庭结构趋于小型化、核心化，老年人独居或与配偶共同居住的人数增多；即使与子女共同居住的老人，大多也因子女工作而无法得到及时、有效的护理。许多老人转而求助于住院护理，或入住专业护理机构，而庞大的医疗费用和专业护理费用给老人带来了巨大的经济负担。我国的人口老龄化是建立在“四二一”家庭结构基础之上，即一对独生子女夫妇要抚养一个孩子和赡养四位老人，家庭的护理保障作用明显不足。

从政府医疗保险支出的角度看，在长期护理保险出台以前，我国现行的医疗保险制度不能解决老人的长期护理问题，明确地将长期护理费用排除在外，其结果造成投保医疗保险的老年人将医院当作护理场所，老年人长期住院费用导致医疗保险支出急剧上涨。

长期护理险是适应人口老龄化发展趋势的保险产品。当前我国较低的经济发展水平和较大的城乡、地区差异决定了建立统一的社会护理保险制度尚不具备可行性。然而，商业性老年护理保险则有巨大的市场空间。一方面，老龄化发展迅速、护理需求较大的地区，经济发展水平一般较高，市民保险意识也强，部分家庭已具备购买老年护理保险的能力；另一方面，老年护理需求的复杂性，决定了护理保险的内容应具有多样性，而商业保险灵活的保单设计能更好地满足这一要求。完善我国长期护理保险的政策建议

（一）分阶段推进长期护理保险制度的配套措施

德国和日本的长期护理保险制度由政府强制实施，属于社会保险制。在德国，社会护理保险制度基本上解决了老年人的护理需求和经费问题。其护理保险制度分为居家护理和住院护理两个层次。近年来，其护理项目已经由日常生活护理，扩大到医疗护理和精神护理，还增加了心理咨询和治疗等内容，以满足老年人的心理需要。

日本护理保险一般采用“护理服务”给付方式为主，“保险金”给付方式为辅的做法。被保险人需要护理服务时，首先要提出申请，经过专门机构审查认定后，护理保险管理机关将根据病人实际身体状况提供相应内容、相应等级的护理服务。日本护理保险制度中护理服务的内容十分广泛，包括医生、看护人员上门进行访问护理；接送老人去日间护理设施，或保健设施进行康复训练；以及出借轮椅、特殊床等福利用具等三大部分。

在我国，现有的商业长期护理保险尚处于起步阶段，还仅限于对护理费用的补偿，一经确定丧失日常生活能力，老年人所得到的保险金金额也是相对固定的。今后，我国的长期护理保险制度不仅应给予老年人“保险金”的补偿，而且应提供“护理服务”和“护理信息”在内的全面保障。与“保险金”给付方式相比，“护理服务”给付方式更能适应被保险人的多样需求，而且能较好地防止道德风险的发生，节省护理费用支出。在“护理服务”给付方式中，应恰当划分护理等级，针对不同等级规定不同的给付数量和服务费用。此外，还应积极鼓励“居家护理”方式，既满足老年人居家愿望，又节省了住院等高昂护理费用问题。

（二）制定适合我国实际的《长期护理保险法》

我国应在调查的基础上，做好长期护理需求的预测，研究长期护理保险缴费起始年龄、缴费标准，划分长期护理等级，制定适合我国实际的《长期护理保险法》。

德国1992年通过了《护理保险法》，1993年开始实施。它对护理保险的范围、标准、支付办法等都作了明确规定。自1995年起，所有参加法定医疗保险的人员都有义务参加社会护理保险，即实行护理保险跟随医疗保险的原则，护理保险为需要护理服务的参保人提供家庭护理，目的是为那些失去自理能力及需要经常性帮助的人支付护理费用，其主要管理机构是在法定医疗保险公司附设的护理保险公司。

日本1997年通过了《长期护理保险法》，2000年开始实施。它对保费的缴纳、护理方案的选择、病人是否应接受护理服务、以及保险赔偿的审定与核定程序等都作了严格规定。日本老年护理保险制度由市町村具体运营，被保险人无论身体状况好坏均要参加。筹资来源方面表现出多样性，一半来自于被保险人交纳的保险费，另一半来自于国家、都道府县、市町村三级政府，按照2∶1∶1的比例提供的补贴。

我国政府应积极鼓励寿险公司开发长期护理保险，并为长期护理保险的发展创造一个有利的政策环境，应尽早出台《长期护理保险法》，对护理保险的范围、标准、支付办法等审核程序做出明确规定，以期规范长期护理保险市场的法制化发展。由于我国是在“未富先老”的形势下进入老龄化社会，城市与农村的二元经济结构以及巨大的老年人口规模决定了我国尚不能建立统一的社会长期护理保险制度，因此，政府应在法制框架下，通过诸如税收优惠等政策措施，鼓励商业寿险公司积极探索长期护理保险的实施途径。只有如此，才能实现既保障老年人获得更全面的护理服务需求的满足，又保障寿险公司为老年人健康提供服务从而实现利润最大化的双赢目标。

长期护理保险业务工作总结3

目前，我国已经进入了老龄化社会，截止到2014年，60岁以上老年人口达到亿，占总人口的比例%，亿的人里有将近4000万人是失能、半失能的老人。据有关部门预测，到2035年老年人口将达到4亿人，失能、半失能的老人数量会进一步增多。对于如何化解老年人长期护理的负担问题，美国、德国、日本等众多发达国家和新兴工业化国家都曾经面临过同样的困境。他们都适时推出了“长期护理保险”，为解决“老年护理危机”提供了基本制度保障。我国人口老龄化带来的长期护理成本主要还是由家庭来负担的，部分省市开展了长期护理保险的试点工作，但总体情况仍受到多种因素的制约。中央在“十三五”规划纲要草案当中提出要探索建立长期护理保险制度，我们应借鉴老龄化严重的国家的先进经验，扩大长期护理保险试点范围，尽快建立适合我国国情的长期护理保险制度，达到增进老年人福祉以及促进经济和谐发展的社会目标。

一、长期护理保险概况

长期护理保险（LongTermCareInsurance），也称长期照料保险，是指为那些因老年、疾病或伤残导致丧失日常生活能力而需要被长期照顾的人提供护理费用或护理服务的保险。世界卫生组织（WHO）将长期护理（LongTermCare，LTC）定义为“由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”。

因此，长期护理包括非正规与正规两类支持性体系。正规的支持体系可能包括广泛的社区服务（即公共卫生、初级保健、家庭保健、康复服务和临终关怀）、私人疗养院以及临终关怀院，也指那些暂停或逆转疾病和残疾状况的治疗。

长期护理保险属于健康保险范畴，标的物为个体的身体健康状况。通常护理期限较长，可能为半年、一年、几年甚至十几年，护理的意义在于尽可能长的维持个体的身体机能而不是以治愈为主要目的，长期护理保险可以作为对护理费用的经济补偿。长期护理险保障主要是支付老年人的日常照顾费用，或者由于疾病或伤残引起的日常照顾费用。一般分为家庭照料和机构照料。与医疗险的区别在于，医疗险主要保障医疗治疗所需要的费用，而长期护理险主要用于保障一般生活照料所支付的费用，一般不包含医疗介入。

从国际经验来看，上个世纪六十年代开始，像日本、韩国、荷兰、德国等一些国家，为应对人口老龄化相应地采取了一些措施，其中很重要的一条就是实行长期护理保险制度。20世纪70年代，长期护理保险开始在美国商业保险市场上出现。到了1986年，以色列政府率先推出了法定护理保险制度。随后，奥地利、德国、日本等国也相继建立了长期护理保险制度。长期护理保险制度对于解决失能、半失能老人的护理问题发挥了非常好的作用，效果非常明显。

一些国家凭借长期护理保险几乎实现了费用转嫁和风险共担的全部职能。按照举办主体的不同，长期护理保险主要分为商业保险模式和强制性的社会保险模式。前一种是个人和家庭应承担长期照料保险的主要融资责任，政府只有当个人无力承担出资责任时，才能作为最后的责任人，由此形成了商业护理保险。商业护理保险由商业保险公司自愿开办，以美国为典型代表；后一种是政府要确保老年人享受到综合的照料服务，政府应居于主导地位，而不管老年人是否具有经济上的承受能力，由此形成了社会护理保险。社会护理保险由政府强制实施，以德国和日本为典型代表。通过实施长期护理保险，美国、日本和德国在很大程度上解决了老年人生活护理的开支，为缓解老年贫困和维护社会稳定起到了积极作用。

二、我国长期护理保险制度试点情况

我国山东青岛、吉林长春和上海也开展了长期护理保险的探索，结合自己的实际，因地制宜地采取了一些措施。从目前了解的情况看，效果还不错，有效地分担了参保人员在长期护理保险方面的一些负担，但总体情况仍受到多种因素的制约。

（一）青岛长期护理保险制度试点

2012年7月青岛市颁布了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，正式建立了长期医疗护理保险制度。青岛市长期医疗护理保险制度开创了我国长期护理制度的先河。

青岛采取了“跟随医疗保险”的原则，即将医疗保险参保人作为长期医疗护理保险制度的参保人。在制度实施初期仅将城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人纳入参保范围，2015年起将新型农村合作医疗参保人纳入参保范围。

参保人因年老、疾病、伤残等原因导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理时均可申请长期医疗护理保险待遇，没有年龄等方面的限制。受益方式上仅提供服务给付，不支持现金给付。主要提供医疗长期护理，而日常生活照护尚未纳入给付范围。

青岛市长期医疗护理保险基金的筹资机制是，坚持现收现付、以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行市级统筹，不设立个人账户并单独核算，做到专款专用。为防止医疗护理过度消费，控制护理成本，维持基金运作的可持续性，青岛市长期医疗护理保险制度采取了共付保险和总额预付制的成本控制机制，个人需承担4%-10%的费用，另外逐步开放医疗服务供给，鼓励社会各界参与长期医疗护理服务，通过引入市场竞争机制，提高服务质量，降低护理成本。

（二）北京海淀区长期护理保险制度试点

北京海淀区2015年度有260万常住人口，其中60岁以上老人有45万人，占常住人口的19%。这45万老人中，大约20%失能、半失能。同时，老龄化形势严峻。据预测，到2050年，海淀区老龄人口将达到100万，占常住人口的30%，抚养比预计为1∶，即一个成年子女要赡养3位老人。目前在海淀区，照料一位重度失能老人的护工护理费用至少在7000元左右。而退休老人中，70%每个月的退休金为3000元左右，一旦失能，保障很不充分。

2015年5月，北京市在海淀区开展长期护理制度试点工作。北京海淀区试点长期护理制度的资金来源有政府统筹资金和个人缴费，同时鼓励企业参与。北京海淀区试点的长期护理制度将保障群体分为两部分：一部分是年满18岁持有海淀区户口的居民，他们可以通过商业保险公司购买相关产品，最少缴费10年，民政局给予所缴纳保费10%-30%的补贴。这些居民年满60岁，如果出现失能就可以得到相关护理机构一定价格的服务。另一部分是已经年满60岁，且已经出现失能情况的老人，他们通过缴纳一定的保费可以马上得到一定金额的服务，政府视具体情况在保费方面给予20%-60%的补贴。

北京海淀区试点的长期护理制度在政府指导和统筹下，给予相应的政策和补贴扶持，通过引入商业保险，运用商业保险的运营管理模式，借助商业保险的市场运作优势，为北京市海淀区失能老人提供长期护理保障，借此推动建立健全政策性长期护理保险制度，促进保险公司推出相关养老护理产品。

（三）南通长期护理保险制度试点

南通是全国闻名的长寿之乡，1983年进入老龄化社会，先于全国17年、全省4年。目前全市老年人口194万，占总人口的%，老龄化程度全省最高。80周岁以上的高龄老人达32万人，占老年人口的%，位居全省第一。老年人口年增长率达3%，高于全国%的增长速度，每年增加近6万人。全市空巢老人已近98万人，占老年人口半数以上。70岁及以上的老年人中有90%患有慢性病，疾病、意外或衰弱导致身体或精神受损。目前全市需要护理照料的失能和半失能者约32万人，仅市区老年人口中失能人数就已达万人。

2015年10月，南通市政府出台了《关于建立基本照护保险制度的意见(试行)》，南通开展长期护理保险制度试点的资金筹集，采取政府、个人、社会共同筹集，以个人缴费与财政补助相结合为主，企业、单位、慈善机构等社会团体和个人捐助为辅，形成筹资渠道多元化的动态稳定的筹资机制。

基金筹资标准参照城镇常住居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况，由市政府适时调整。逐步提高个人缴费、政府补助在筹资总额中的比重。基金筹集方式，按年度筹集，参加照护保险的人员按年度一次性缴纳。其中未成年人以及城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭、完全或大部分丧失劳动能力的重残人员由政府全额贴补。市财政每年从福利彩票公益金中安排一定数量的资金用于充实基本照护保险基金。

照护保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，独立核算、专款专用，接受社会监督。参保对象为市区范围内的职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员。享受条件为，因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗，符合《日常生活活动能力评定量表》(Barthel指数评定量表)重度失能标准，生活不能自理、需要长期照护的参保人员。

市人力资源社会保障部门为照护保险主管部门。对定点照护服务机构的管理实行资格准入、退出机制，同时签订服务协议。南通市政府通过购买服务方式引入第三方或探索委托第三方参与经办、政府监督的管理模式，提高基金使用效益和工作效能。

2016年，在人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》的推动下，全国已有15个地区开始开展长期护理保险制度试点工作。长期护理保险制度是实现共享发展改革成果的重大民生工程，也是健全社会保障体系的重要制度安排。

三、实行长期护理保险需要考虑的因素

我国建立长期护理保险制度的过程中还存在许多障碍，政府和保险界都在探索适合我国国情的养老护理保障体系。尽管现行医保政策制度支付范围的延伸拓展在当前起到了很好的作用，但随着失能患者的不断增加，供需矛盾日渐突出。现有医保基金不能额外承受大量的医疗护理及生活护理的支出需求，亟需制度创新。

（一）我国人口老龄化的严峻形势

截止到2014年，60岁以上老年人口达到亿，占总人口的比例%，亿的人里有将近4000万人是失能、半失能的老人，而且地区差异较大。据有关部门预测，到2035年老年人口将达到4亿人，失能、半失能的老人数量会进一步增多。相应地，失能老人需要卧床护理的周期不断延长，护理费用也随之增加。据有关调查，长期卧床和活动受限制的需要护理的失能人群主要集中在65岁以上的老年人，由于住院医疗等费用上涨，老年护理费用也不断上涨。而我国城镇居民人均可支配收入、人均GDP 在世界上均处于较低水平，在这样的人均经济条件下个人和家庭还不具备承担风险的能力。

（二）现有的社会保险体系尚缺乏长期护理保障

目前，虽然城镇的社会基本养老保障体系正在初步形成，并已初步建立起社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险制度，但它们并未将长期护理费用包含在保障范围之内。而目前的商业人寿和健康保险市场上，长期护理保险发展并不理想，基本上仍属空白，不能满足不断增长的长期护理需要。因此，长期护理风险尤其是老年人的护理风险尚缺乏保险保障。

（三）商业长期护理保险基础薄弱

我国商业长期护理保险始于本世纪初，由于发展时间短、基础薄弱等原因，面临较大挑战，但发展趋势良好，有较大的扩展空间。1.在保险覆盖范围和保障层次等方面仍处于初级阶段；2.虽然保险业界积极开展产品创新，但仍存在同质化程度高，保障内容简单等问题；3.政府支持发展的政策不足，缺乏关于长期护理保险的法律制度体系和税收支持政策；4.护理依赖等级和服务内容等标准体系尚未建立，体系不完善、缺乏行业统一标准等问题。长期护理保险已在部分地市进行试点，积累了一些前期经验，但对于长期护理保险制度的推广和普及还需要时间。

四、我国发展长期护理保险的政策建议

据有关统计资料，完成人口年龄结构从成年型进入老年型的过程，法国用了115年，瑞士用了85年，美国用了60年，日本也用了25年，而我国只用了18年，我国人口老龄化具有明显“未富先老”的特点，老龄化速度较发达国家快得多。目前，我国基本的社会保险体系分为5个基本保险，即养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险。其中养老保险已逐步扩大到城乡适龄的居民，医疗保险更是实现了全民覆盖。这些制度安排对于保障老年人的基本生活和基本医疗都发挥了一定作用，但还是难以完全满足日益增长的老年人的长期照顾和护理需求。这种需求不是单一的，而是涵盖了养老服务和医疗照顾，是现在养老保险和医疗保险难以分别独自承担的需求。

我们发展长期护理保险，不能完全照搬发达国家的长期护理保险模式。如完全采用美国商业长期护理保险模式，不仅要求人均收入水平高，而且要求商业健康保险市场发达，现阶段如果完全按照商业化运作方式推行无疑是不现实的。如完全采用日本、德国社会长期护理保险模式，由于中国各地区经济发展不平衡，老年人基数大，老龄化速度快，政府财政将难以为继，且该模式由于过分强调公平，容易出现道德风险，造成公共资源配置效率低下。所以，比较好的办法是在借鉴老龄化严重国家经验的基础上，建立适合我国国情的长期护理保险专项制度。

（一）抓好顶层设计，逐步实施长期护理保险制度，推进全民参保计划

这种顶层设计首先是在资金的积累上要建立两个账户：一个是个人健康保险公积金账户，另一个是在社会医疗保险下设长期护理保险账户。个人健康保险公积金账户资金来源，可由雇主缴费和个人缴费共同承担，其中个人占比为50%，类似于现行的个人住房公积金账户，限额内的个人健康公积金保险费支出，对于雇主可以在企业所得税前列支，对于雇员可以在个人所得税前列支。另外，如果在5个基本社会保险之外增加长期护理保险，目前的情况下，无论是对个人还是对企业，都是难以承受的，应当在不增加或者少增加各方负担的前提下，利用当前各地降低社会保险费率的机会，在社会医疗保险下设立长期护理保险账户。

（二）政府抓好政策引导，以普惠财税政策促进商业长期护理保险的发展

因老年、疾病或伤残导致丧失日常生活能力而需要被长期照顾的人提供护理服务，其费用相当昂贵，完全按照商业化运作方式推行是不现实的。有钱的人不会买，没钱的人买不起，但失能状况不会考虑个人的经济条件。因此，长期护理保险必须带有一定的政策性，需要作为一种普惠制度。鉴于我国目前的经济发展水平及居民收入水平，建议给予税收优惠，以解决长期护理的费用支付问题，同时也可以盘活居民手中的经济资源、释放经济活力。鼓励个人购买长期护理保险，个人为自己或家庭成员购买长期护理保险的保险费不算应税收入。政府对购买长期护理保险的企业或个人进行适当比例的补贴。鼓励基本医疗保险个人医保账户结余转保或者购买个人健康保险公积金。鼓励基本医疗保险个人医保账户结余购买商业长期护理保险。现阶段还可以探讨将40周岁以上的生育保险金账户并入长期护理保险基金的机制。家庭直系亲属之间的医保账户和个人健康保险公积金账户可以通用。

（三）通过政府购买服务的办法，充分调动保险机构的积极性

商业性的长期护理保险具有巨大的市场空间，一些经济发展水平较高，市民保险意识较强，老龄化发展迅速，长期护理需求较大的地区，部分家庭已具备购买商业长期护理保险的能力。另一方面，长期护理需求的复杂性，决定了长期护理保险内容的多样性，而商业保险机构灵活的保单设计能够更好地满足这一要求。保险机构要以客户的需求为导向，根据不同人群的不同需求制定多样化的保险产品，在设计产品时可以针对不同人群的需求层次，丰富条款内涵，明确健康管理特点，提高保险保障的技术含量等。保险机构对外也有义务大力宣传长期护理保险，辅助政府提高国民认知度。通过政府购买，保险机构介入长期护理，可以更好地适应被保险人的多样性需求，同时能够较好地防止道德风险的发生，节省护理费用支出。鼓励保险机构与护理机构相互合作，护理机构可以充分利用保险机构科学的流程和良好的运行机制，保险机构也可以利用护理机构的技术设计完善多种类型的保险产品。

（四）通过医养结合，建设完善的且专业化的护理机构

我国护理机构的发展时间较短，长期护理机构对于专业性的疾病护理建设并不完善，较高端的护理设施大都集中在医院，普通的养老机构只能提供基本的日常护理服务。鼓励民间资金投入护理产业，壮大护理产业。鼓励以居家护理的形式为主，家庭护理既方便老人，又节约费用，可以避免入住医院和专业护理机构的高昂费用，而且缓解护理机构不足的矛盾。居家护理可以选择护理人员及护理类型的上门护理方式，提供老人的“日托”服务，在被护理人的子女的上班时间代为照顾需要护理的老人。政府可以为为家庭人员提供免费的专业培训。社区或者集中式的护理，带有医疗性质的，要鼓励把医疗和医保打通。护理费用可以通过个人健康保险公积金账户支取，也可以通过长期护理保险账户和社会医疗保险账户支取。

（五）扩大长期护理保险试点范围，适时推动长期护理保险的普及

目前北京、青岛、南通等地市已开展了长期护理险的试点工作，积累了一定的经验，应尽快将经验进行总结和分享，推动更多城市和地区开展长期护理保险的试点，扩大长期护理保险的普及范围。政府部门应制定相关法规，在法制框架下，通过税收优惠等政策措施，建立规则，负责监管，保证护理保险市场的正常运行。要研究长期护理保险缴费起始年龄、缴费标准，划分长期护理等级，对护理保险的范围、标准、支付办法等审核程序做出明确规定，以期规范长期护理保险市场的法制化发展。出台与保险机构和护理机构的相关法规，如保险机构的准入和退出制度，护理机构的准入制度、护理标准、护理服务质量的监管制度、护理人员的教育培训制度等等。

长期护理保险业务工作总结4

1引言

失能、半失能的人员怎样才能得到长期较好的持续性照料？所有人员都即将面临的可能的失能风险，怎样免除他们的后顾之忧？这一系列问题都关系到所有家庭的切身实际的相关问题。以烟台市为例，据资料，烟台早于山东省7年、全国13年进入老龄化社会，60岁以上老年人从1987年的60万增加到2018年底的160多万人，在全市总人口占比已由10%增加至25%，现每年增长约万人。统计数据表明，失能群体人数占比较大，而且还呈扩大化趋势，家庭和社会面临的经济和精神压力与日俱增。我们必须做出全局性、前瞻性的思考，既要解决当前已入困局的失能人员和家庭问题，还要为大家提出解决未来后顾之忧的有效措施，建立全方位覆盖的失能风险防范网，这也是国家要推出长期护理保险，依托社会保险保障优势，发挥商业保险运营优势的办法。

2长期护理保险现状

2016年，人社部发布了《关于开展长期护理保险的指导意见》，此后全国15个地区先后开展长护险的试点工作。烟台市于2016年12月在蓬莱市开始试点，2017年7月在市内全面铺开。长期护理保险，是在商业保险中护理保险的基础上，增加社会保障公共职责发展成熟，统一将本统筹区域内60岁以上人员在内的全体参保者作为保障目标，以患者生活困难与否为主要准入条件，以身体状况作为辅助准入，通过综合评价决定是否能享受护理保险待遇，彻底扭转单纯依靠“等、靠、要”的“救助”思维，最大限度提升“适度普惠型”发展。以烟台开发区为例，长护险定点机构4家，其中一级医院3家、养老院1家。参保人数 万人，已受理长护险63人，完成评估38人，实际享受26待遇人数。

3长期护理保险目前存在的问题

服务人员待遇低，缺口大

随着护理保险的发展，参保患者对于护理服务需求逐渐呈现多样化趋势，护工照护水平距离患者需求差距较大，同时可提供护理服务网点少、服务设施建设滞后、护理人员缺口大等问题也日渐突显，护理服务专业化程度不高问题最为突出[1]。另外，从照护内容来看，康复服务和精神慰藉内容存在明显缺陷，经过系统性培训的高素质照护人员存量少是根本原因，强化提升照护人员服务能力，是保障长期护理保险全面提升的必要途径。

普遍认识不到位，需要加大宣传

人们对长护保险认识有偏差，大多数人选择居家养老，不愿意到养老机构。但目前长期护理保险指导思想是引导人们到养老机构养老，建立长护险旨在通过商业保险这一社会保险重要辅助的方式解决失能人员长期护理保障问题。再加上指导思想不明确，制约了长护险制度的推进和发展。

配套建设滞后，影响到长护险的正常运转

长期护理保险建立需要在相关配套设施基础上运行，目前养老机构在我国推进缓慢，养老机构建设不接地气，一种低端民营养老机构，收费相对较低，基础设施条件简陋;另外一种以地产名义建设的高端养老机构，条件高大上，但收费昂贵。长护保险在实施过程中对低端养老机构不符合标准，而高端养老机构费用标准相对太少。

4对于长期护理保险的几点建议

加大宣传力度，扩大长护险的影响力

通过电视、报纸等新闻媒体，通过进社区、到企业、入家庭等多种方式宣传，让社会了解长期护理保险，促进其在社会保险基金的监督下，以社会商业保险的要求规划建设。实行长护险重要目的，提高失能人员家庭支付能力，保障其生活水平，达不到此目的，改革就不算成功。推行长期护理保险，就是要让群众共享改革获得感、幸福感，将失能人员的照护水平和照护质量做到更大程度的提升。

多方位筹集资金，提高长护险标准

一方面要进一步完善筹资渠道和适当增加财政贴资标准;另一方面要制定优惠政策，吸引社会资金，鼓励社会组织的广泛参与，以便做到彌补政府缺位，提防市场失灵所带来的服务风险，充分调动全社会参与积极性[2]。提高社会参与度，拓展筹资渠道，提升长护险服务能力，重点增加重度失能病人的照护时间，根据居家照护要求适当调整护理时间，保证重症病人的服务时间。考虑给予因合理需求而必须雇佣护工的重度失能家庭适当经济补贴。

加强人员培养，提高专业化水平

充分发挥社区卫生服务体系的协同提升作用，对现有护理人员开展专业系统培训，是当前迫切需要采取的措施;要增加照护人员中的医护专业人员数量和比例，提升专业人员素质。国家建立长护险人员培养激励机制，鼓励医护机构与科研院所合作，培养适合长护险的人才队伍，为长护险的顺利开展打下坚实基础。

长期护理保险业务工作总结5

一、长期护理保险产生的背景、内涵、意义

(一)背景

随着人口老龄化的加剧、家庭居住方式的变革、疾病谱的变化，老年人的护理需求日益膨胀，导致了老年人庞大的的护理需求。单纯依靠家庭的力量已经难于解决老年人护理问题，需要由社会来提供必要的保健及医疗等护理服务。为了解决这些老年人护理问题，有的国家建立了商业护理保险制度。商业性护理保险于20世纪70年代首先在美国出现，80年代在法国，90年代在英国相继出现。而作为社会保险形式的法定护理保险则于1986年首先在以色列出现，随后，奥地利、德国、日本等国家相继建立了老年护理保险制度。

国外一般强制参保人40岁开始强制交纳护理费，护理基金筹集时间长，基金规模雄厚。参保人员保障面较广，同时建立较多的护理机构，以提供护理实体服务为主。国内由于护理基金筹集相对晚，由基本医疗保险起步，从家庭病房护理纳入医保报销、过渡到护理机构如养老院照护费用纳入医保报销，发展到医院设立专护病房护理费用纳入报销的多种形式组合的护理保险体制，所需资金大部分由医疗保险基金列支。目前仅山东部分地市与长春在试点。其余地区仍是空白地带。仅少量经济较好人群购买商业保险公司开发的以经济补偿为主的护理保险。

(二)护理保险内涵

1、法定护理保险指政府出台政策为年老、疾病、伤残等致人身某些功能丧失或部份丧失，长年卧床，生活无法自理需要护理的人群提供护理费用支出补偿的护理服务模式。一般采取护理相关费用按比例报销模式进行运作。涵盖人群为政策范围内所有人群。

2、商业性护理保险指自愿参保人群与保险公司签订保险合同，因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。商业性护理险采用达到失能条件逐年按保险金额的一定比例给付补偿金形式进行经济补偿。涵盖人群一般限定为60周岁前身体健康人群。

(三)护理保险的目的和意义

长期护理保险能够解决高龄人群护理需求，重大疾病人群后期护理需求以及伤残人士的护理需求。建立长期护理保险制度能在分散和转移国家基本养老保险面临的压力与风险，稳定劳动关系，提高企业退休人员生活水平，促进金融服务业发展和资本市场发育成熟等方面都将发挥重要作用。

二、长期护理保险操作模式

(一)护理基金筹集

1、长春模式：从医保基金中划转。参加城镇职工基本医疗保险的，在参保人员缴费到账的同时，由医保基金按比例划转。其中：参加统账结合医疗保险的，以当月职工医保缴费工资基数为标准，分别从职工医保个人账户中划转个百分点、统筹基金中划转个百分点，列入城镇职工医疗照护保险资金;参加住院统筹医疗保险的，从医保统筹基金中划转个百分点，列入职工医疗照护保险资金。参加城镇居民基本医疗保险的，从城镇居民基本医疗保险统筹基金中按每人每年30元标准进行划转,列入城镇居民医疗照护保险资金。划拨标准视资金运行情况适时调整。(划拨一次性启动资金。2015年作为医疗照护保险制度启动的第一年，从城镇基本医疗保险统筹基金历年可用结余中一次性划拨10%，作为医疗照护保险制度运行的启动资金。)

2、潍坊模式：护理保险基金主要通过职工医保统筹基金、财政补助、福彩公益金和个人账户划拨等渠道解决。(1)医保统筹基金划转标准与方式。按缴费基数的%从医保统筹基金中划转，列入护理保险基金。(2)个人账户划转标准与方式。调整个人账户记入比例，将个人账户记入比例调低个百分点，调出的资金划入护理保险基金。试点期间，暂不调整个人账户记入比例，以后根据基金运行情况适时调整。(3)福彩公益金划拨标准与方式。2015年，市民政部门从福彩公益金划拨数额为500万元。以后的具体补助数额，由市民政部门会同市财政部门、人社部门根据基金运行情况和各方面承受能力适时调整。

3、其它模式建议：除医保基金划转、财政补助、福彩公益金之外，可考虑养老基金出资部份。鉴于养老金与老年护理服务虽然属于不同形式的老年消费，但其目的都是为了平滑生命周期不同阶段的消费水平，保证老有所养，维持体面的老年生活。在当前社会各方关于降低现行养老保险缴费率的呼声不断加强的背景下，建议在不降低现有养老保险缴费率、不大幅度额外增加各类群体缴费负担的前提下，通过调整原有基本养老保险缴费结构，划拨一定比例基本养老保险缴费和基本医疗保险缴费进入老年护理保险账户，适度增强个人责任，以此方式建立长期护理社会保险制度。

(二)护理分类

1、居家护理

因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要医护人员上门提供医疗护理服务的参保对象可以申请居家接受医疗护理照料。

优点：(1)符合中国人居家养老传统，方便民众。

(2)分流大部分无需医院专门护理人群，节约医疗资源。如青岛60元床日定额相当于三级医院普通病房费用的1/8~1/18.与ICU费用相比就更低。社区家庭病房的便利性将分流部份医疗机构就诊压力。

2、护理院护理

因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要临床医疗护理的参保对象可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理。

优点：解决计划生育政策下“4+2+1”家庭带来的无力进行居家护理人群的护理需求。同时也分流了部分无需医院专门护理的人群，节约了医疗资源。

3、医院专护

一般由二级以上医院设立专护病房收住无法在护理院或居家护理的人群。如符合以下情况的参保人可以申请在有关医院接受医疗专护：

(1)因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;

(2)需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;

(3)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级，需要医疗护理的;

(4)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎，需要医疗护理的;

(5)其他术后仍需长期住院维持、支持治疗的;

优点：发展专护病房，整合医疗资源。如青岛二级医院病人不多，床位使用率也不高，将医疗专护确定为重点发展的特色科室，并在老年病科成立了老年护理中心。

三、长期护理保险运作现状

(一)社会保障框架内运作，政府统筹，政府试点，覆盖人群广

1、山东模式(全包干制)

政府按基本医保运作模式按比例补偿三目录范围内的医疗护理费。将需要特殊照护的人员(1.因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;2.需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;3.因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的;4.患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的;5.其他术后仍需长期住院维持、支持治疗的;6.经社保经办机构认定的其他符合享受医疗专护的情况)外包给医院，在二级医院接受医疗专护的参保人，每床日总费用定额包干费为170元与医院结算;在三级医院接受医疗专护的参保人，每床日总费用定额包干费为200元与医院结算。同时将居家护理对象与护理院护理对象外包给护理院，每床日定额包干费用(含统筹范围内个人负担部分)为60元与护理院结算。

优点：分家庭护理、护理院护理与医院专项护理结合，满足多层次人群护理需求，节约医疗资源。

缺点：(1)包干制带来养老院、医院的逆选择。优先选择病情轻护理费用支出少的人员，甚至让未失能人员配合检查滥竽充数。同时专护人员若病情好转达到终止护理条件时不作为，任其滥用护理资源。

(2)护理对象的审核、与各医院、养老院的沟通、巡查等大量工作带来人员增加，机构臃肿。

2、长春模式(半包干制)

政府按基本医保运作模式按比例补偿护理费用(护工劳务费用、护理设备使用费、护理日用品费用、养老机构床位费、舒缓疗护费等)

短期照护人员与医院结算，长期照护人员与养老院结算。

(1)与医院按结算如下以下两类患者的护理费用：一类是符合启动医疗照护保险病种条件(因病短期失能人员首批病种包括：截瘫、昏迷、休克、脑病、脏器衰竭、股骨疾病、骨盆骨折、脊柱(骨折)疾病、颈椎(骨折)疾病、腰椎(骨折)疾病、胸椎(骨折)疾病、脑肿瘤、脑梗塞、颅脑外伤、脑积水、脑疝、脑炎、心脏疾病、精神疾病、烧伤等共计20类，涉及具体840种疾病，同时完全失能患者可享受短期医疗照护保险待遇)住院期间医疗费用超过基本医疗保险住院起付线且生活自理能力重度依赖的人员;另一类是癌症晚期舒缓疗护患者;

(2)与定点养老照护机构实行包干结算接受长期生活自理能力重度依赖的人员的护理费用。

优点：短期照护与医院结算不实行包干，结算方式同现有基本医保方式，操作简单。

缺点：(1)护理院数量不足的地区，无法合理分流护理人群，在现有医院专护少的现状下，大部分失能人群无法覆盖。同时未开设家庭护理项目，满足不了需要家护人员的便利需求。(2)在医疗机构的护理费用未实行包干，直接结算，导致医院有挤用护理费用风险，医院专护基金随机波动性大，不利于管控。

(二)社会保障框架外的商业保险公司运作，参保人自愿投保，仅覆盖有缴费能力的部分人群

目前国内商业保险市场上开发的相关护理产品险种较单一，由于没有失能人员发生费用的历史经验值的支持，均按失能(无法完成“穿衣、沐浴、进食、如厕、移动、行动”六项日常生活活动中3项)发生的概率来设计定额给付型产品。主要有人保健康险---全无忧长期护理保险，中国人寿--康馨长期护理保险，国泰人寿--康顺长期护理保险，友邦人寿--全佑一生“七合一”险，生命人寿---附加全佑一生长期护理保险。目前国内市场上尚无费用补偿型的护理险种。

优点：保障较高，有投资性质的产品可选择

缺点：1、保障对象局限于60周岁前健康人群

2、保费较高、超过一般人群购买能力

(三)政府统筹、商业险公司经办模式探索

自青岛市2012年7月将护理保险支付从医疗保险中剥离出来率先在全国建立长期医疗护理保险制度开始，我国护理保险试点已两年多。在护理门槛准入、护理机构选择管理、护理对象审核、费用结算等方面摸索了近三年。随着护理人群面扩大，职工参保发展到居民参保的形势下，对护理对象审核、护理机构稽核等方面耗时费力，已力不从心。目前青岛市政府正对该项工作进行外包保险公司的招标过程中。

因此，探索政府统筹，商业险公司经办模式已势在必行。由政府筹集基金，制定参保对象、保障范围、实施细则。将所有失能需照护人群向商业保险公司购买护理保险，商保公司负管理、巡查、待遇支付等具体服务。

优点：

1、通过第三方运作，利用商业险公司的专业理赔人员审核，专业调查队伍巡查，减少政府与医院、养老院直接结算带来的基金风险。

2、通过采购第三方服务，减少护理对象审核、报销、医院巡查等大量工作带来的人力扩张，机构臃肿的弊端。

3、商业险公司多年医疗险理赔经验、数据积累、精算法则的运作，对基金稳定运作提供了保障。

4、政府通过固定保险费支出转嫁基金运行风险，有利于财政收支平衡，利于预算与决策。

四、商业护理保险发展的机遇与困难

在政府“简政放权”、“管办分离”的思想主导下，商业保险公司迎来了发展机遇。目前市场上在售的长期护理险的受关注度很低，这与产品知名度不高有关。另外高保费也是制约护理险发展的瓶颈。如何开发一款符合民众口味的护理产品是关键。从实行长期护理险的国家来看，保险不是简单的经济补偿，而是兑换成服务，也就是用金钱兑换服务。所以目前市场上的经济补偿型险种不接地气，民众需要的是通过这种产品能解决在护理院或居家实实在在的护理需求。故开发一种能与护理院及居家上门服务商结算的费用型险种方能解决兑换护理服务的问题。目前商业险公司开发费用补偿型险种最大困难是无支持精算的护理费用历史经验数据。同时，兑换成实体护理服务所需要的大量专护医院、护理院及能上门提供居家护理的照护人员也是商业保险公司无法解决的难题。

因此，政府统筹，商业保险公司经办是目前最佳组合方式。发挥政府在筹资、结合医改政策组建专护医院、发展民营医院、扩张护理院、培养护理人才方面的优势。同时发挥商业险公司积累数据、建立精算模型的长处，以及参保人员风险识别、理赔服务的优势。这样，解决了政府基金支出不稳定、经办人力不足的难题，也解决了商业险公司定额给付型险种无人问津及无力发展定点医院、护理院的难题。

五、发展福建护理保险的挑战

目前，国内除青岛、潍坊、长春外，其它地区对护理保险的政策、制度、管理规范、操作细则等都未出台。要想做好福建省的护理保险工作，需要政商合作，共同成立项目组，实地调研符合我省的护理保障的现实需求，同时借鉴试点地区的相关做法，进行整理与研究，共同推进福建护理保险制度的成形。

目前我们的现状如下：

(一)失能人员相关基础数据缺乏，筹资规模无数据支持

如2015年青岛市职工长期护理保险参保人数243万，人均153元(在职工年均收入48453元，%)标准筹资。资金池计亿。而我们该筹资多少尚无依据。

解决方案：成立调研组收集如下数据

1、参保人群年龄结构、供养比--测算失能发展趋势。

2、目前医院失能人员数量及护理费支出—测算医院专护人员费用支出。

3、目前护理院(含养老院)及居家卧床失能人员数量--预估院护及家护费用支出。

(二)无护理相关细则规定，需制定一系列配套政策

解决方案：成立工作组制定如下政策

1、制定长期护理保险管理办法。

(1)明确护理服务形式与内容

(2)明确支付范围与待遇标准

(3)明确护理服务机构与人员管理

(4)明确护理保险管理与考核

2、制定护理服务机构管理办法。

(1)明确护理服务机构准入门槛

(2)明确护理服务机构申请途径

(3)明确护理服务机构审批

(4) 明确护理机构执业医师、执业护士、康复治疗师(士)、养老护理员备案管理规定

3、制定护理保险经办管理办法

(1)明确申办护理保险待遇条件

(2)明确申办护理保险流程

(3)明确申办管理要求

(4)明确服务管理要求

(5)明确结算管理办法

(6)明确财务管理办法

(三)缺乏管理护理机构及其服务人员的软硬件平台

解决办法：成立开发组开发应系统

1、开发社保一体化系统。满足经办机构平台与社保五险一金平台对接，在系统内实现护理申请提交、查询、审批的功能及护理费用结算、支付的功能。

2、开发护理保险服务监控系统。满足上门服务人员的上门服务频次及服务时间的监控。

(四)试点过程中可能遇到的挑战

1、有资质提供医疗护理的护理机构数量不足。目前全省公办加民办养老机构共1930家，床位万张。共中能提供医疗护理的机构占比很小，需大量改造扩建具有生活照料及医疗护理双重功能的照护机构。

2、上门提供居家服务的医师、护士、护工的人员不足。目前已试点的青岛市医院(专护)及护理院(长护)的建床人数仅占护理总量的10%。即90%的人员还是居家护理，需要大量的上门服务人员是面临的挑战。

3、护理需要得不到满足的人群的投诉解释工作量巨大。主要是三类人员(1)大量被拒绝门外的半失能人员(2)因护理机构不足(青岛规定护理机构服务半径4公里外人员不予申报)被拒之门外的失能人员(3)因医师、护士护理满员(青岛规定同期管理的家护病人达到人数限制不予申报)被拒之门外的失能人员。

综上所述，我们必需达成两点共识：

首先,随着老口老龄化的加快，“银发社会”到来已为时不远，长期护理社会保险开设得越早，初始成本会越小，开办的阻力及运营后期所承受的压力也就相对较小。长期护理险的开展工作迫在眉睫。

其次，借鉴已试点地区的探路过程，福建护理保险试点应遵循“易”后“难”的原则。先试点小范围人群，后过渡到大范围人群。先覆盖职工医保人群，后城乡居民参保人群。先全失能人群，后半失能人群。