工伤事故报告书 工伤事故报告（通用15篇）

工伤事故报告书详细记录了事故经过、伤害情况、原因分析及整改措施，旨在提高安全意识，防范类似事件再次发生。以下是阿拉网友为您整理的工伤事故报告书 工伤事故报告优秀范例，供您学习参考，希望对您有帮助。

工伤事故报告书 篇1

xx市xx区人力资源和社会保障局：

_______年_______月_______日上午（下午）_______点_______分，我公司员工xxx同志在到岗（岗上）上班（工作）时，因_______，不慎在_______，发生了伤害事故，当即由同事送往xxx医院进行检查，经诊断，医生认定为_______，并开据了休息_______天，_______天后再到医院进行复查。我单位认为此事件，是员工在单位工作时间发生的伤害事故，应该属于国家工伤认定范围内，特此报告。

xxxxxx管理有限公司

_______年_______月_______日

工伤事故报告书 篇2

二、企业类别：煤炭工业 企业性质：民营

三、直属监管部门：沐川县安监局

四、事故发生时间：二0一二年三月十五日晚上20：00分

五、事故发生地点：123b6掘进碛头

六、受伤情况：伤一人

七、事故经过

8：00分大家分别在调度室报道入井，19：10时到达123b6碛头作业，首先由代班组长巫良兄检查碛头安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯检查员李成荣检查瓦斯，巫良兵派人设好警戒，放炮员周其森开始装药、联线、放炮，于19：50放炮作业完毕，代班组长巫良兄进入碛头清理危岩，其余人员在后面负责监护顶板，在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长、宽、厚度的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后，班组人员立即汇报调度室，并扶送伤员出井，安监科立即下井堪查现场，公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

八、事故发生原因

1、杨正军安全意识差，班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当，未认真履行监护顶板职责，导致顶板片帮伤人事故。

2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度，清理危岩不彻底，不认真、不仔细。

3、现场安全管理监督不严格，巷道成形差，帮上留下伞檐，帮锚杆，锚网未及时跟紧碛头。

九、事故责任划分及处理

1、组长万仕华负这次事故现场管理责任，按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。

2、伤者杨正军安全意识差，自己躲避位置不当，导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

3、掘进副矿长曹帮森负管理责任，年终按目标责任考核。

4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。

5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人，年终按目标责任考核。

6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。

7、班组对这起事故负连带责任，按照掘进目标责任相关规定罚款500元，并支付伤者一个月伤假工资。

8、瓦检员李成荣现场监督不力，按照目标责任相关规定罚款100元。

十、事故防范措施

1、加强职工教育培训工作，提高员工自我保护的安全意识和操作技能。

2、加强顶板管理，严格使用前探梁，严格执行敲帮问顶制度，及时清理危岩，活矸。

3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理，巷道成形必须符合作业规

程规定。严禁留下伞檐。

4、班组长加强施工地点安全检查，发现安全隐患问题必须及时先处理，确保安全生产。

5、锚杆，锚网必须紧跟碛头，严禁违章冒险作业。

工伤事故报告书 篇3

2016年7月18日，下午5时许，连线车间带班曲万军在车间换活过程中，车完卡头，因卡具上有毛刺，使用左手戴着手套手持砂轮块，打磨旋转的卡具毛刺，被卡具卡住手套，由于卡刀器没有完全退出，刀具距离夹头较近，将手挤进卡具和刀具之间，将左手食指和中指末节挤伤骨折。

2、原因分析

修磨旋转夹头过程，由于卡刀器没有完全退出，刀具距离夹头较近，卡头带着手套将手指挤入卡头与刀具之间，造成手指骨折。

3、事故责任及处理

主任张铁负这次事故现场管理责任，按《车工厂车间领导绩效工资考核内容及考核办法》扣罚张铁绩效工资200元。

伤者曲万军安全意识差，违规作业，导致自己受伤按照相关规定罚款400元(分2个月从工资中扣除)。

取消上述2人本年度评优资格。

4、事故防范措施

今后修磨夹头，必须把卡刀器完全退出。使用砂轮修磨卡头不允许旋转。另可以把刀具固定在卡刀器上去除夹头上毛刺。

加强职工教育培训工作，提高员工自我保护的`安全意识和操作技能，必须认真吸取事故教训，防止事故再次发生。

工伤事故报告书 篇4

xxx劳动和社会保障局：

我公司于x年x月x日早晨6:00左右发生一起工伤事故，现将情况报告如下：

一、职工信息

二、受伤过程

x年x月x日早晨6:00左右，我公司职工xxx在青岛市开发区给客户安装机器时，被掉下的物件砸伤右脚，随即被送往青岛骨科医院治疗，14日下午被转至xxx人民医院继续住院治疗。经初步诊断，xxx右脚多根趾骨骨折，具体病情详见住院病历、诊断证明单等。

三、原因分析

在事故发生后，公司立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意识较低，对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了这次事故。

四、纠正预防

公司管理层在召开事故原因调查分析会后，又立即组织召开了安装人员及相关人员的安全会，教育外出安装人员要提高安全意识，遵守安装要求，杜绝三违现象，必须认真吸取事故教训，防止事故再次发生。通过此次会议，进一步加强了公司的安全管理工作，提高了员工的安全意识和素质。

xxx

20xx年x月x日

工伤事故报告书 篇5

甲，男，汉族，19.。年，月，日，家住。。。

我与乙是同事关系，在某公司上班。*****年9月5日下午2点，甲在正常工作时，由于。。。。。。。。导致甲。。。。。。

以上情况属实，特此证明

证明人:乙

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工伤事故报告书 篇6

兹有县中学职工，女，汉族，年月日生，身份证号码：53****227,年7月参加工作，中学一级教师，职务为副校长，分管教学，语文骨干教师，任初三年级143班、147班语文课，每周每班5节课。因xxxx年2月26日星期二早上6:30，副校长照常到教学区视察学生，招呼学生食用营养餐，坐班上课，开展一天的紧张工作。上午第一节课在办公室坐班备课，第二节上147班语文课，第三、四节继续到坐班;下午第一节上143班语文课，第二、三节坐班检查指导教师备课;晚上自习课到143班辅导学生，20:50结束辅导后，刘副校长急匆匆的从三楼准备赶回宿舍照顾读小学的女儿吃晚点睡觉。

可能是因为劳累了一天导致身体不支，当下到最后四级楼梯时不小心绊倒，后背着地，倒地后无法动弹，被后面下来的老师看到后，立即报告校长，联系家属，当晚送往县人民医院，医院确诊为第11胸椎骨折。经中学校委会3月18会议讨论研究，认为副校长是在学校正常工作日的正常工作中因公负伤，属于工伤事故，恳请相关部门给予认定为工伤为盼。

xx

xx年x月x日

工伤事故报告书 篇7

张三是中国xxxxx公司操作工，xxxx年xx月xx日xx时xx分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经xxx医院诊断为：左小腿50%xx度烧伤。

1、工伤事故的报告

(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。

(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。

(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。

(4)属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。

(5)接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。

2、工伤确认

(1)在收到《事故调查报告书》后，应在国务院75号令规定的结案期限(结案时间一般90日，最长不超过180日)内给予确认。死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。

(2)对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人(或分管的领导)签发，加盖安全监察专用章。

(3)分别交给事故单位、工伤者或其家属。

(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。

(5)当事人对确认的结论不服的，可在收到工伤认定批复后六十日内向临河区人民政府或巴市劳动和社会保障局提交行政复议，或依法向人民法院提起行政诉讼。

3、伤残鉴定

(1)对受伤者，经医院治疗，医疗终结后，留有残疾或功能障碍，需做伤残等级鉴定的，经工伤确认后向本科室领榷医疗终结与鉴定表》、《劳动能力鉴定表》各3份。

(2)有关表格填好并盖章后，还应提供受伤者本人身份证、病历证明、各种检查诊断资料等复印件各1份及受伤部位彩照1张(四寸)，送保险退休科审核，材料齐全后即可办理委托鉴定手续，再到区劳动能力鉴定委员会办理伤残等级鉴定。如需办理伤残等级证书的，应提供1寸免冠照片1张。

(3)如对伤残等级鉴定结论持有异议的，应在收到鉴定结论后15日内向区劳动能力鉴定委员会办公室提出复查或直接向省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。

工伤事故报告书 篇8

本次统计样本包含了本年度已结案的24起工伤事故，约占本年度工伤事故总量的60%；其中男性当事人22起（占现有男员工的9、1%），女性当事人2起（占现有在职女员工的2、3%）；所选的24起工伤事故按部门分类。

由以上分析可得出以下结论：

1、冲压、焊接两个班组是工伤事故发生频率最高的两个班组，焊接工、冲压工是最容易发生工伤事故的两个岗位。

2、虽然夜班和加班在整个企业工作安排中占的比重相对很低，但此期间工伤事故发生的概率却远高于正常上班时间；在上下班前后30分钟内工伤事故的发生概率也较高。

3、从工伤事故发生的原因来看，主要是由于员工在工作期间自我保护意识薄弱、安全意识不够或工作过程中注意力不集中等引起的。

4、从我公司受害人员身体被害部位来看相对较为集中，最容易发生工伤事故的部位为眼部、手部和脚部；并且各部门发生工伤后的受害部位也不同；焊接班和喷涂班员工眼睛受伤几率最大，手腕、腰部、脸部的概率最小；冲压班手和脚受伤的概率最大，其他身体部位受伤的概率很小；下料班和装配、仓库等部门员工脚和腰部受伤概率最大，其次为手和脸等；冲压班工伤事故造成的影响最为严重。

针对以上分析，特对我公司劳动安全与保护工作提出以下意见：

1、坚决、认真执行公司安全生产相关管理制度，定期对员工开展安全培训，使基层管理人员和员工提高安全意识。

2、分班组和工种对本部门经常遇到的或发生概率最大的工伤事故类型、事件进行分析，并提出相应改进措施，提交生产部和行政部批准、备案；进行定期检查，对发现违反操作规程和工艺纪律的现象，给予及时纠正，并追求直接主管连带责任。

3、改进工伤事故预防、处理、归档及统计分析工作流程：为了改进企业管理，减少工伤事故，降低企业运营风险，需要总经办、生产部、行政部、保卫室、前台等部门相关人员相互配合，建立一个反应敏捷、便于统计分析的工伤事故处理流程，并对相关人员进行培训，明确各自的职责。建议对现有企业安全管理制度进行修订。修订思路宜突出员工培训及工伤事故发生后处理流程的标准化，建议由行政部统一提供工伤事故简易报告格式，以便于工伤事故的`统计分析和档案管理工作。

报告人：xxx

报告完成日期：xxxx年xx月xx日

工伤事故报告书 篇9

为做好各类工伤事故报告及调查处理，积极采取各项有效的防护措施，避免或预防类似事故的发生，根据国家的相关法律、文件，特制订本规定。

本文件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限公司)工伤事故报告与调查处理管理。

工伤事故：本规定所称工伤事故是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒事故。

未遂事件：是指发生事故的条件已经具备，或虽然发生了，但未造成人员伤亡的事件。

包扎/急救事故：经过医药箱药物或在医务室简单处理，不需要进一步去医院处理即可继续工作的伤害事故。

可记录事故：指所发生的伤害经医院处理后暂时难以继续原工作内容，但不损失第二个工作日的伤害事故。

职业病：指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的，在国家政府主管部门明文规定的法定职业病范畴内，并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病。

事故处理“四不放过”：事故原因分析不清不放过；事故责任者和群众没有受到教育不放过；没有防范措施不放过；有关责任者没有受到处理不放过。

消防与安全(msf)是公司内工伤事故调查处理的主管部门，组织或参与公司内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作。

安全保障规划与控制(msp)负责工伤的认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作。

职业健康(msh)是公司内职业病、工伤医疗救助的主管部门，负责公司内职业病、工伤医疗救助、工伤康复情况和劳动能力鉴定的管理工作。

人事(mp)是工伤职工工伤待遇的主管部门，负责职工工伤待遇的管理工作。

事发各级部门是事故处理的责任部门，负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参与事故的调查、工伤材料的提交、工伤员工及家属的安抚、整改措施的实施等工作。

工会参与并监督各类职工伤害事故和职业病的调查、处理以及善后工作。

沪外工厂行政管理部门负责(或配合)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗救助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动能力鉴定工伤待遇工伤员工及家属的安抚等工作。

工伤事故报告

发生工伤事故后，事故现场有关人员应当立即报告所属k2部门，涉及人员伤亡的还应报告msh/沪外工厂行政管理，并应当及时采取自救、互救措施，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

事发k2部门领导接到事故报告后，应立即报告所属k1/r1部门，所属部门工会，分工会，msf，mp或沪外工厂行政管理，并在工伤事故发生的12小时内将工伤快报发送公司msf。

事发所属k1/r1部门、msf、mp、分工会、沪外工厂行政管理部门接到重伤及以上工伤事故后，应分条线直接或逐级电话快报上级部门，直至公司总经理、工会主席。

公司总经理、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上汽集团安监中心，区安监、公安、检察、工会等相关部门，并由上汽集团依法上报市局相关行政部门；沪外工厂负责人、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上海大众汽车总部，并依法上报当地安全生产监督管理局，总工会，当地公安部门和人民检察院。

事故报告内容包括：

(a)事故发生部门概况；

(b)事故发生的时间、地点以及事故现场情况；

(c)事故的'简要经过；

(d)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数);

(e)初步估计的直接经济损失；

(f)事故控制情况，已经采取的措施；

(g)其它应报告的情况。

事故出现新的情况，应当及时补报。新的情况主要指：

(a)事故发发生之日起30日内，伤亡人数发生变化的；

(b)道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内，伤亡人数发生变化的。

事故发生后，有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何部门和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，拍摄或绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

情况紧急的场合，各相关人员均可越级报告。

收到事故快报后，应根据公司规定或领导要求快报两办，并责成督促工伤事故调查牵头部门成立事故调查小组，开展事故的调查和处理工作。

工伤事故现场处理

工伤事故事发k2部门领导接到事故报告后，应立即启动相应的安全生产应急救援预案，亲自或指定人员赶到现场，保护好事故现场，做好标记，并迅速采取措施，抢救人员和财产，防止事故的进一步扩大。

工伤事故发生后，事发k2部门应立即组织事故现场的作业人员，召开现场会，通报事故情况，做好员工的思想工作，总结事故教训，并做好继续生产的准备。

工伤事故调查小组组成：

未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故由事发k2部门牵头，组织k2部门工会、生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

轻伤事故由事发k1/r1部门牵头，组织事发k2部门，事发k1/r1部门工会、分工会等相关的生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

重伤、死亡事故由区人民政府牵头，组织区安监局、区总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组；沪外工厂的由当地人民政府牵头，组织当地安监局、总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组；公司负责人或其指定部门应牵头，组织事发k1/r1部门、分工会和公司工会及相关生产、技术、安全的专业人员组成事故调查协助小组。

工伤事故报告书 篇10

2016年7月27日凌晨，锻造五线操作工侯金明在操作扩孔机工作中，由于上工序毛坯从流料槽中意外蹦出，落入侯金明右脚劳保鞋中造成右脚脚部烧伤。

2、原因分析：

设备存在安全隐患，没有被及时处理，流料槽挡铁过低，上工序毛坯意外从流料槽中蹦出;同时事故人员劳保鞋无鞋带处于敞开状态，不正确穿戴劳保用品，造成热毛坯掉入鞋内，造成脚部灼伤。

3、事故责任及处理

厂长助理韩小五、线长翟战芳负这次事故现场管理责任，按《锻造厂安全文明生产考核办法》扣罚韩小五、翟占芳绩效工资200元。

伤者侯金明安全意识差，导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

取消上述3人本年度评优资格。

4、事故防范措施

检查各生产线流料槽挡铁高度，不合格进行更换。

加强职工教育培训工作，提高员工自我保护的安全意识。正确穿戴好劳保用品，每天各线线长班前会对员工劳保穿戴进行检查。

工伤事故报告范文 篇11

工伤事故报告书 篇12

金工车间

20xx年2月17日14：00到14：15

一般安全事故

x级

冲床操作工泮雪琴在进行机壳钢板下料作业时，由于忽视安全操作规程，嫌安全夹使用影响送料速度，私自不用安全夹，在左手取料未及时收回的瞬间被冲压，后送医院拍片检查，医生诊断，造成左手食指软组织缺损的伤害。

这是一起由于违反安全操作规程而引起的事故，本次工伤事故是人的不安全因素所致。

1）员工操作时注意力不集中，思想麻痹；

2）安全意识不强，不使用安全辅助工具操作冲压设备；

3）未对泮某的行为进行制止，监护不到位；

4）该车间对安全工作监管不严、对职工安全教育不够。

安全工作管理，提出整改措施：

1）加强工人的安全教育；

2）整改各车间各项安全防护设施；

3）加强车间安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。

1）对车间副主任王杰，罚款50元；

2）对违反操作规程员工泮雪琴，罚款20元。

事故责任人：

负责人签名：

制表人签名：

制表日期

工伤事故证明范文

工伤事故民事起诉状

工伤事故赔偿协议书

工伤事故赔偿协议书范本

工伤事故赔偿协仲裁协议书

通用述职报告范文

通用顶岗实习报告

通用保安辞职报告

工伤事故报告书 篇13

20xx年2月17日14：00到14：15

一般安全事故

x级

冲床操作工泮雪琴在进行机壳钢板下料作业时，由于忽视安全操作规程，嫌安全夹使用影响送料速度，私自不用安全夹，在左手取料未及时收回的瞬间被冲压，后送医院拍片检查，医生诊断，造成左手食指软组织缺损的伤害。

这是一起由于违反安全操作规程而引起的。事故，本次工伤事故是人的不安全因素所致。

1)员工操作时注意力不集中，思想麻痹；

2）安全意识不强，不使用安全辅助工具操作冲压设备；

3)未对泮某的行为进行制止，监护不到位；

4)该车间对安全工作监管不严、对职工安全教育不够。

这次安全事故后，于当天上午11时在金工车间召开事故现场分析会，针对我们公司的工人的安全意识差，安全管理力度不够的现状，现要求生产部加强安全工作管理，提出整改措施：

1）加强工人的安全教育；

2)整改各车间各项安全防护设施；

3）加强车间安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。

1）对车间副主任王杰，罚款50元；

2）对违反操作规程员工泮雪琴，罚款20元。

事故责任人：

负责人签名：

制表人签名：

制表日期

工伤事故报告书 篇14

二、经济类型：全民，水利水电工程施工

三、事故发生时间：20xx年x月x日16:30分

四、事故发生地点：贵州省六盘水市xx县xx乡xxx水电站

五、事故性质、类别：轻伤事故、物体打击

六、事故直接原因、间接原因：

直接原因：当事人安全意识淡薄，思想麻痹大意，违反安全操作规程及项目部安全制度作业，是导致事故发生的直接原因。

间接原因：现场管理人员、安全员、厂队领导不重视对员工安全教育，检查、监督力度不足，是导致事故发生的间接原因。

七、事故严重程度：一名人员轻伤

八、伤亡人员情况：

九、本次事故经济损失：3万元(预估计经济损失)

十、事故详细经过：

20xx年x月x日16:30综合厂在进行大模板修复作业时，施工人员王胜利、张国庆在打模板销子，由张国庆手扶冲子，王胜利手持大锤打击时失偏，击到柳国庆手部，造成柳国庆左手受伤。

十一、事故责任分析和对事故责任者的处理意见：

(一)事故责任分析

1、施工人员王胜利、张国庆安全意识淡薄，思想麻痹大意，违反安全操作规程及项目部安全管理制度作业，是主要责任人。

2、综合厂现场管理人员张雷对现场安全监控不到位，是次要责任人。

3、项目部安全员刘龙检查巡视不到位，未能及时发现安全隐患，不能及时纠正违章行为，负有连带责任。

4、综合厂厂长杨林不重视对员工的安全教育，监督、检查、落实不到位，负有领导责任。

(二)事件处理意见：

1、综合厂施工人员张国庆、王胜利二位员工违反安全操作规程作业，各给予200元罚款。

2、综合厂现场管理人员张雷监护不到位，给予100元罚款。

3、项目部安全员刘龙检查巡视不到位，给予100元罚款。

4、综合厂厂长杨林对安全管理工作重视不够，给予150元罚款。

5、对事故相关责任人在20xx年4月21日项目部月安全例会上进行通报批评及教育。

十二、纠正和预防措施：

1、从项目到班组层层落实安全生产责任制，切实加强安全管理工作，配备足够的现场安全管理人员，确保“一岗双责”的有效落实。

2、进一步加强安全生产的制度建设。制定切实可行的安全操作规程，做好安全教育培训、交底工作，并在施工过程中不折不扣地贯彻落实，杜绝“三违”现象的重复出现。

3、按照“四不放过”原则深刻反思，查找事故的根源，防止同类事故重复发生。按照“四不放过”原则查清原因、处理责任人、落实整改措施，加强教育让当事人深刻吸取教训，通过学习举一反三，严格落实安全操作规程，提升员工安全保护意识，做好安全生产的监督检查工作。

4、加强员工的培训教育，努力提高员工的安全意识，开展安全生产的培训教育工作，使员工树立“不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害”的安全意识，纠正只使用不教育培训的做法。

5、通过此次事故的发生给全体员工敲了一次警钟，更加深刻的认识到严格按照操作规程施工的重要性，在今后工作中加强安全生产管理。

十三、参加事故调查人员(单位、姓名、职务)：

xx(常务经理)、xx(副经理)、xx(安全总监)、xx(物资部主任)、xx(工程部副主任)、xx(综合部主任)、xx(综合厂现场负责)、xx(综合厂厂长)、xx(现场安全员)

十四、报告附件材料：无

工伤事故报告书 篇15

法定代表人：××，职务：××

乙方：1、××，××之妻。身份证号码：………。

2、××，××之子，身份证号码：………。

3、××，××之父。身份证号码：………。

4、××，××之母。身份证号码：………。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于x年x月x日发生工伤事故，因医治无效于x年x月xx日死亡。，性别，岁，身份证号码：，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：，年龄：xx岁，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;

母亲：，年龄：xx岁，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;

配偶：年龄：xx岁，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;

子女：年龄：xx岁，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;

为妥善解决××死亡善后事宜，甲、乙双方依据《劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于x年x月xx日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：x币元，x币元，x币元，x币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

甲方(签章)：乙方签字：

____年____月____日____年____月____日

【工伤事故协议书10篇】