医保的管理制度（优质4篇）

医保管理制度通过政策法规、资金管理、服务体系等方面进行规范，确保医疗资源合理配置与公平使用，如何提升管理效率与服务质量？下面是小编为您整理的医保的管理制度（优质4篇）范例，仅供参考，希望能够有所帮助。

医保的管理制度 【第一篇】

一、总体要求

以科学发展观为指导，以便民利民为宗旨，围绕县人力资源和社会保障事业发展，以社保卡为载体，建成面向全县城乡参保人员、技术标准统一、多领域广泛使用的社保卡服务体系与运行管理机制，实现“一卡多用，一卡通用”，为全市及与全省社保卡的联网应用打下基础。县社保卡建设的目标：年月底前发行社保卡，实现参保人员市内异地就医刷卡结算；年底前基本实现省内异地就医刷卡结算；年底前，完善与全省统一的社保卡发行和应用管理服务体系，促进社保卡在人力资源和社会保障业务领域的广泛应用，并积极在金融领域推广应用，更�

二、基本原则

（一）统一规划，统一标准。社保卡建设按照“统一规划、整体推进、一卡多用，全国通用”的总体要求，执行国家和省市统一标准规范，组织建设和运行。

（二）技术先进，开放兼容。社保卡项目采用的技术要具有先进性、开放性、可靠性和安全性，既满足当前各项业务需要，又预留未来应用拓展空间，项目建设应与现有业务系统做好衔接。

（三）资源共享，一卡通用。通过社保卡整合人力资源和社会保障及其他相关业务活动对智能卡的需要，整合已有项目建设成果，拓展社保卡的应用范围，实现各类应用系统集成，做到集约建设、共享资源、协同运行。

（四）加强管理，平稳过渡。建立健全社保卡发行和应用管理制度，强化日常运行管理，确保用卡安全。采取有效措施，做好医保卡与社保卡并行使用的'过渡工作。

三、社保卡发行范围

社保卡发行对象为人力资源和社会保障服务对象中的各类社会保险参保人员、失业登记人员以及新型合作医疗参加人员。首期发行对象为城镇职工基本医疗保险参保人员。

四、社保卡功能规划

按照人力资源和社会保障部颁布的统一标准，社保卡业务功能涵盖人力资源、社会保障等业务领域。首先实现的是医保卡功能，实现医保市级统筹和医保在全省范围内异地就医结算。随着人力资源和社会保障信息化建设水平的提高和应用条件的逐步成熟，逐步拓展到人力资源和社会保障的各业务领域应用。在确保安全便利前提下，拓展社保卡在银行借记卡和银联功能上的应用，以方便参保人员社保缴费、就医结算、待遇领取和其他社会性消费。在满足人力资源和社会保障各项业务需要的基础上，留有一定的空间，积极探索社保卡在卫生、民政、计生、教育、交通等社会管理和公共服务领域的应用，充分发挥社保卡的扩展功能。

五、主要任务

（一）严格遵循技术标准，细化技术方案。按照《社会保障（个人）卡规范》、《中国金融集成电路（IC）卡规范》、《集成电路（IC）卡读写机通用规范》、《省社会保障卡建设技术指南》等，在技术许可和遵循统一标准的情况下，结合我县实际，细化各类技术方案。

（二）建设社保卡系统。社保卡项目的核心部分是社保卡系统。利用先期建设的网络，建立我县社保卡系统，包括制发卡子系统和管理应用子系统。具体任务包括向人力资源和社会保障部进行社保卡发行注册申请、密钥申领、社会保障PSAM卡申领等。配置制卡发卡设备、数据加密机、发卡管理工作站、IC卡读卡器及其管理软件；实现社保卡的制卡、注销、查询，卡业务指标扩充、数据结构修改、卡终端管理及密钥管理等功能。开发社保卡管理应用系统，管理社保卡数据，实现与相关部门之间的信息交换等业务应用功能。

（三）制作发行社保卡。充分考虑城乡区别和银行网点的分布情况，本着“惠民、便民”的原则，择优选择合作单位，确保制发卡工作高效便捷、安全可靠，减少流转环节和制作费用。向社会公众首次发放的社保卡均免费发放。社保卡因丢失或损坏需要补发的，根据物价主管部门批准的收费标准收取制发卡成本费。

（四）开展金融应用。按照国家金融IC卡发展规划，在确保安全便利的前提下，县社保卡兼具银行借记卡和银联功能，以方便参保人员社保缴费、就医现金结算、待遇领取和其他社会性消�

（五）拓展应用服务领域。在满足社会保障、金融服务等业务需要的基础上，逐步拓展社保卡在卫生、民政、计生、教育、交通等社会管理和公共服务领域应用。在相关应用领域改造或建立数据接口，部署社保卡应用终端，逐步完善用卡环境。整合集成面向公众服务的各类应用系统，逐步建立健全面向城乡居民、覆盖各类社会公共服务的社保卡应用服务体系。

（六）建立安全保障体系。按照《社会保障（个人）卡安全要求》，建设社保卡密钥管理系统、网络安全防护系统以及使用认证系统，配置网络安全设备、认证卡以及符合安全标准的卡终端。从网络层、应用层、数据层对社保卡及终端设备、网络通信、密码生成与分配、信息数据保密等实施卡安全系统建设。建立数据灾难备份中心，实现社保卡系统业务数据的备份。按照金融安全相关要求，做好金融应用产品和终端的安全保护。建立社保卡系统安全管理制度，规范社保卡信息读写行为。

六、实施步骤

（一）准备阶段（年月—年月）。制定项目实施方案，启动社保卡建设。完成社保卡卡面设计，确定社保卡功能规划，完成社保卡规划申请。

（二）实施阶段（年月—年月）。年月底前完成项目方案设计和开发商的招投标，正式启动项目的软件开发，并落实项目资金。年月底前，建成社保卡系统。年月底前发行社保卡，实现参保人员市内异地就医刷卡结算。年底前，基本实现省内异地就医刷卡结算。

（三）应用推广阶段（年月起）。完善参保人员持卡就医和异地就医结算，积极拓展社保卡在人力资源和社会保障各业务领域的应用，并积极在金融领域推广应用。

七、保障措施

（一）加强组织领导。社保卡建设是完善社会保障体系的重要技术支撑，是改善民生、构建和谐社会的重要基础性工作。相关部门要统一思想，精心组织，建立健全工作协调机制。要加强项目建设管理，建立项目建设进度管理机制，强化工程监管。要多渠道筹集社保卡项目建设资金，确保社保卡项目建设顺利实施。为统筹推进社保卡建设，县政府成立社保卡建设领导小组。按照市建设方案和相关技术指南，抓紧制订相应的建设方案，报省、市人力社保部门审批后组织实施。

（二）明确部门职责。县人力资源和社会保障局：负责组织实施全县社保卡系统的建设和应用工作；配合财政部门筹措社保卡建设项目资金、牵头组织与合作银行签署合作协议。县财政局：负责筹集社保卡建设项目资金。会同县人力资源和社会保障局协调合作银行解决社保卡项目建设资金和制卡费用。县公安局：负责提供参保人员身份证数据信息，以补全参保人员的各项社保卡数据。县卫生局：负责加强对两定单位（定点医院和定点药店，下同）的管理和指导，组织两定单位按照社保卡建设总体进度要求完成相应系统接口改造工作，配合做好社保卡的具体实施工作。机关事务局（县信息中心）：负责政务网内跨部门联网，配合人力资源和社会保障局数据中心改造升级。县民政局：负责提供参保人员的死亡火化信息。县人民银行：负责指导合作银行按照金融卡业务和技术规范开展社保卡金融应用，完善搭建应用环境；规范在社保等公共事业领域收费。合作银行：负责提供项目建设资金；负责社保卡介质采购并承担制发卡各项成本费用；负责项目运行维护费用和卡中心运作费用；承担制卡数据采集的相关费用；负责提供拓展社保卡金融服务功能，在医疗机构等相关消费点布设或更换服务终端，方便社保卡金融功能的应用；负责社保卡金融应用安全。两定单位（定点医院和定点药店）：按照相关要求，负责改造医疗机构信息系统，更换和配备读卡终端。做好社保卡与原医保卡的衔接工作，确保平稳过渡。

医保的管理制度 【第二篇】

在目前新医改政策的引导下，零售行业的竞争不仅仅发生在药品零售行业内部的药店间的竞争，在新医改政策引导下还增加了药品零售行业与国家新医改政策重点扶持的基层医疗机构尤其是城市社区卫生服务中心（站）之间的竞争，药品零售行业如何因时而变，及时正确调整自己的经营思路和竞争思维，充分发挥零售药店的便利性优势，增加顾客医学和药学服务水平，树立良好的品牌形象，拓展自身的发展和生存空间。从目前的新医改政策中，我们很难确定零售药店从本次医改中有多大利好的消息，而国家重点扶持和建设的基层医疗机构，会逐步改变和影响患者购药的途径，基层医疗机构重点关注的常见病、多发病和慢性病也是零售药店药品销售 如何应对呢？简单地说，首先，继续加强零售药店药品销售方便便利的优势；增强零售药店对顾客购药的药学专业服务功能和其他促销活动的氛围吸引，不断提升药店的品牌美誉度和信任度；其次随着国家基本药物目录的实施，也会促使零售药店所经营的品类进行符合医改后的市场需求的调整，更加符合“大健康”的经营理念，加快零售药店多元化经营的步伐。最后，融入和参与到社区卫生服务体系中去也是零售药店不错的选择。例如，云南一心堂连锁药店承担起某社区卫生服务中心的大药房的职能。

目前我国零售药店的整体数量还在不断增加，相同商圈互为竞争的药店之间的市场竞争也愈演愈烈，有资料显示同址开店相同规模的药店会使原有药店的顾客人流量减少30%-40%。在新医改形式下，未来三年将是医药行业格局变革的三年。在医药零售行业中零售药店之间的竞争已经上升到一定技术含量竞争的高度，零售药店的竞争核心实际上是顾客的竞争，价格、服务、促销等只是简单的手段而已，建立以顾客服务为中心的服务理念，提升经营管理水平，成为新形式下零售药店提升市场竞争力的必要保证。零售药店的经营已经从单店经营向连锁经营再向资本经营的轨迹发展，从实体经营要利润向资本市场要利润转变，零售药店已经开始向精细化管理要效益，品类管理提到前所未有的重视高度，苦练管理内功和经营技能，向新特药要利润，并不断完善药学服务，提升服务品质。

打造核心竞争力一：顾客细分前提下的服务竞争

针对顾客的服务与竞争是所有经营理念的核心所在。顾客竞争是通过顾客的服务来实现，竞争顾客首先需要针对顾客类群进行细分，按照顾客的价值程度进行有的放矢的细分策略。我们需要针对顾客进行分析后发现，离退休后的中老年人购药的频次相对较高、购药途径相对固定、购药数量相对较高、能够顺利接受店员药学服务的机率相对较大，同时这类人群日常生活相对单调和空闲，药品消费支出占其收入比例较大。如果我们的零售药店能够通过一些活动加强这类人员的药学服务，促进他们与药店之间的沟通和情感，稳固和扩大这类重要细分人群将会给我们药店的业绩带来更加稳定的收益。同时，这类顾客群体的药品主要集中在慢性疾病类中，尤其是心脑血管系统、神经系统、呼吸系统和内分泌系统等的疾病，他包括高血压、冠心病、心绞痛、糖尿病、慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺心病、糖尿病、神经衰弱综合征等以及常见的头晕、头痛、失眠、多梦、健忘、胸闷、气慌、心悸等症状困扰。而这类病症的药物往往是处方药品，而消费者在医院很难能够获得医院医生详细通俗的沟通和讲解，而国家正在针对老百姓看病难问题所采取的主要解决方案是大力发展的基层医疗机构（包括农村的乡镇卫生院/室和城市社区卫生服务中心/站）的作用，也同样存在医患沟通平台不对等和就诊沟通时间少的问题，同时还存在着基层医疗机构医生整体医疗水平的信任度和权威性的问题。因此，如何调整零售药店在目前医药环境中的竞争优势，是我们目前连锁药店所面临的重要经营战略策略。

零售药店应该充分发挥消费者方便性购药等基本优势的前提，围绕药店中品类管理工作的核心，调整和提升零售药店的医学、药学服务水平和店员的销售技能，充分发挥药店购药咨询方便快捷的优势，并利用处方药品尤其是慢病药品销售的特点，尽显行业优势。处方药品尤其是慢病类的药品，在药店中吸引和稳定药品购买频次和消费支出占比较大的重要消费群体意义重大，例如，这类顾客中主要是身体健康开始出现问题的中老年人群，如果药店能够为这些顾客提供会员制的健康知识讲座，或走进社区，开展健康讲座，既可以为顾客带来他们所关心的健康医学知识，又能够提供药店和顾客之间的沟通平台，增进彼此间的相互了解和沟通，真正体现药店的顾客服务和药学专业形象，为老百姓提供全方位的健康服务的同时，通过药店吸引和稳定病源。当然零售药店为这些顾客群体尤其是慢病群体所提供的免费药学服务，完全可以充分利用相互合作的上游供应厂商的专业医学和药学资源，通过上游供应厂商所能够提供的免费资源回馈和吸引药店的顾客，并不断发展和维护成为药店忠实的消费者。

打造核心竞争力二：实时调整品类结构，充分发挥药店品类管理和销售技能作用。

目前高毛利产品是零售药店品类管理中非常重要的品类，目前医药竞争环境下，高毛利产品品类管理水平的高低，直接影响着零售企业的市场竞争能力，高毛利品类的'策略也将随着新医改政策的深化实施而变化。高毛利品类管理目的就是为药店实现最大利润贡献的产品规划和销售管理，寻求高利润的前提下必须提升产品对顾客的吸引力，零售药店的竞争实际是顾客的竞争，价格、服务、促销等只是简单的手段而已。因此，高毛利品类的选择策略和标准应该因适而调整。

高毛利产品品类除了为零售药店带来可观的利润支持外，更重要的还需要通过药店的采购和销售技巧吸引和满足消费者的需求，并能与药店中品牌产品和销售额大的产品类有机结合而非对立的销售。

高毛利品类除了毛利率这项硬性指标以外，还必须注重产品其他软性指标的评判，他包括：产品力，销售额或销售数量，团队掌握产品销售技巧能力和难度，有效成功推荐率等。注重产品线的规划，并与连锁药店业态模式相匹配，产品类价格带的管理，充分融合市场销售资源与采购资源的有机结合，注重门店销售激励及管控。高毛利品类产品同样需要进行主力产品、补充产品、季节产品、临时产品和快速产品的分类管理，严格把控新产品、试销品、停购产品、淘汰产品的监控和淘汰更换措施。再有，注重高毛利品类产品差异化的构建，首先，按照产品特色选择主推产品，依靠主推特色产品构建自己的品类差异化与特色，独家差异化主推才是真正的高毛利主推，其次，按照药店主要目标人群选择产品类别，选主推品种首要明确门店的市场定位，知道目标顾客群是谁，目标顾客群就是你的主推人群，了解主推人群需要哪些品类的药品，也就是确定主推品类，确定了主推品类，再去重点寻找主推品种，构建主推产品差异化，不要被动等待客户上门谈判，而应该主动寻求连锁药店需求的产品企业。主推产品选择需慎重，不能频繁更换，否则门店店员和消费者都会陷入无所适从的尴尬境地。零售药店主推高毛利产品执行是关键，为了能够顺利执行下去，零售药店需要建立和完善主推产品内部管理执行措施，并把主推手段的执行管理规定落实到门店的日常管理中去，并配合主推产品奖励激励措施，建立优先配送主推产品制度，完善主推产品的培训体系和定期培训工作措施，加强与产品企业之间的培训合作。

零售药店如何通过强化品类管理，规划好药店的品类结构，是零售药店企业之间竞争技能所在，是实际工作中迫切需要做好的工作内容。我们将日常品类管理的药品逐步分为四类进行阐述。

针对普药类产品：主要为常见病用药，这类产品销售要注重价格。

这类产品主要是一些消费者非常熟知的产品，主要用于常见疾病的治疗，如感冒药品类。采购策略为注重产品的价格，包括采购成本价格要低，药店零售价格也要相对较低，以价格吸引消费者；同时，要对该类产品包装进行要求，要体现产品的品质感和质量信任；还有对产品规格的要求，主要体现在药店根据当地消费者购药价格承受能力，选择（以片剂为例）产品单盒价格低（虚低）还是每片价格低（真实价格低）。

针对组合推荐类产品：根据疾病分类，按医生处方习惯组合。

组合推荐是最能有效达成店员向顾客推荐药品的目的，顾客到药店购药，已经有了明确购买某种产品的意向，店员的拦截推荐难度加大，成功几率相对较低，而如果针对其疾病进行组合药品推荐，由于组合推荐产品一般在消费者心目中没有明确的目标，成功推荐的几率非常高。按照来药店购药顾客的疾病进行分类，针对顾客购药频次和数量最多的疾病进行细致的设计；按照临床医生处方习惯为患者提供科学合理的组合推荐产品方案，如葡萄糖酸钙口服溶液有脱敏作用，高血压联合用药使降压平稳等；再按照方案进行组合推荐产品的采购，保证这类品种有主推产品。

品牌产品相同成分的非品牌产品：慎重、合理，促销配合。

这类产品为品牌产品的替代高毛利产品。所谓的品牌产品除了真正意义上的品牌药，还包括广告产品和该区域医院临床推广工作做得好的处方药产品，即医院销售所带动的零售销售的产品，其在零售市场的销售犹如品牌产品，顾客往往指定购买。这类产品是最能为药店带来人流量的品类，零售药店主推这类的高毛利产品时需要慎重，并且一定要合理、科学，防止有损客流的行为发生。该品类是终端店员拦截最常见的主推产品类，也是店员终端推荐中相对容易的品类。品类选择原则是：西药类要求化学成分完全相同，而价格相对低廉，例如，开瑞坦（Loratadine Tablets），选择氯雷他定（相同化学成分），这类产品的零售价格的制定和促销方式的选择非常重要；中药类要求主要成分相同，价格相对低廉，如六味地黄丸，可选择品牌企业的非品牌产品，中药存在不同企业疗效有所差异的问题，因此，产品的零售价格和促销手段同样非常重要。

专业化推广类产品（处方药）：首重安全性。

主要是指心脑血管系统等慢性疾病、肿瘤、神经衰弱症候群、内分泌系统（糖尿病）等常见以处方药� 包括慢病中的心脑血管系统用药（冠心病、高血压、降血脂、脑血管性老年痴呆等）、内分泌系统的糖尿病、神经衰弱症候群（头晕、头痛等）用药等。由于该品类主要以处方药为主，零售药店在推荐处方药产品时往往顾虑较多，主要体现在由于相比OTC药品，处方药药品的副作用和不良反应的控制难度较大，不想因为推荐了处方药品而出现一些不必要的客户争端和矛盾。但该产品品类在药店中又非常重要，是药店主要购药群体——中老年人和慢性病患者的主要购药品类。因此，该品类产品的销售就非常重要，同时对药店店员的专业化知识技能要求较高。该品类产品首先考虑产品的安全性，即药品副作用和不良反应少，使用安全是第一位的；其次是疗效明确；再次，由于该品类产品中，慢病治疗药品需要患者长期服用，采购能够与连锁药店长期合作的产品很重要，需要建立稳定的上游供应厂商合作关系，上游供应厂商能够提供药店店长和店员的专业化培训和推广手段，也是采购该品类产品的重要条件之一。而且还是最容易为连锁药店构建品类中的特色产品，突出自身品类差异化，独家差异化主推才是真正的高毛利主推。

打造核心竞争力三：资本促进药品零售企业步入加速发展期。

药品零售企业正处在竞争格局激烈的快速发展时期，各零售企业发展速度较快，企业之间的竞争在于谁比谁跑得更快，零售企业的发展速度的快慢在另一个层面上取决与企业资金实力，单纯靠连锁企业经营所积累下来的资金来发展显然是力不从心，就好比你骑着自行车与开着汽车的运用资本资金的竞争对手赛跑，当然开车又有开车的烦恼，车坏在半路上耽误的事情会更多，运用资本经营运作零售企业关键在于如何保持良好的车况（定期的保养和维修）和能否选择一位优秀的驾车人。因此，科学适宜地运用外部资本资金加速零售连锁企业的发展步伐是非常必要和必须的。

资本市场的拓展，对零售企业自身经营管理水平提升和规范化管理的要求较高，零售企业经营者必须强化企业自身的经营管理水平，苦练内功，提升连锁企业各门店的经营技能和专业化服务水平，提升连锁药店的整体盈利水平和经营规模，以吸引资本投资者的关注，同时，中小型零售连锁企业也可以通过兼并、收购、重组、联盟等形式，提高企业集中度，走上规模化发展道路。

进行资本市场拓展的药品零售企业在经营管理和思路上应该进行必要的调整，主要体现在以下三个方面：

1、营销中心的变化：资本进入企业运作的近期目标是企业上市，围绕企业上市的各种条件的建立成为企业经营和发展的中心问题，以销售为中心的经营模式将变成以财务为中心的经营模式，这是连锁企业经营的最大变化。以财务为中心的经营模式必须注重经营数据的达标，其最基本的两个核心数据是企业经营规模大小数据和经营利润数据。零售连锁企业应相应地改变自身的营销规模，例如，加大多元化经营的品种类别和力度，以前占比10%，以后可能调整到20-30%，甚至40%；加强与利润相对高的并有合作意愿的品牌产品企业的合作，借助品牌企业市场推广和资源优势，推动零售连锁企业的整体销售额提升等等。

2、企业规模的变化：零售连锁企业经营规模是其能否上市关键指标之一。单凭自身企业通过各种手段提升销售额和增加企业门店数量和质量提升销售规模需要一定的时间，并且增加的幅度短期内不可能有大幅度改变，同时自身企业门店数量的增加质量虽然有保障，但连锁企业前期投入资金与门店数量成正比，许多连锁企业的开店速度根本达不到企业规模化发展的要求，还有其他一些关键因素例如，门店管理者的需求、药店选择地理位置、药店商圈的格局改变等等因素都存在着潜在的巨大风险。而通过连锁企业间的兼并、收购、重组甚至相对松散重组和上市联盟（不是绝对的谁吞并谁而是技术层面上的合作和处理，例如广东大参林连锁），能够短期内实现连锁企业的规模化的要求。

3、企业经营利润：零售连锁企业经营利润或盈利水平是其能否上市另一个关键指标之一。围绕着零售连锁企业经营利润水平，排除有限地优质的经营管理和手段所带来的利润增长外，就是连锁企业的多元化经营和高毛利产品的采购、销售和上量问题。我们零售连锁企业在经历了一个疯狂的高毛利产品时期后，已经开始注重品牌产品和高毛利产品的有机结合运营，其核心在于在产品毛利率和销量上合理布局以获得最大的利润空间，高毛利产品的盛行已经到了如何营销阶段，选择有销售上量潜力的产品，如品牌企业的二三线品种等，会在零售连锁企业的销量和利润给予更好的回报。同时一些品牌较好而生产企业又能给予更大的市场费用支持的产品也将成为经营利润要求的主角。

4、连锁企业经营网络和规模可持续发展变化：零售连锁企业经营者开始从营销创新和盈利基础上求发展开始演变为注重企业网络和规模能否持续性增长发展的需求。当资本资金进入连锁企业后，连锁企业的规模化发展是大面积的进行，人才引进和培养、门店服务水平差距的拉来、品牌效应的消费者体会不一等诸多因素都将成为许多企业所面临的管理难题，其核心在于消费者的服务水平跟进和变通，例如药品零售价格与药店专业化服务水平的合理调整等。

医保的管理制度 【第三篇】

根据《湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（湖政发〔20xx〕56号）、《湖州市区职工基本医疗保险规定》（湖政发〔20xx〕22号）文件规定，市区职工基本医疗保险政策作了调整，自20xx年7月1日起执行。

一、医保缴费

1、国家机关（含参公单位）、全额拨款事业单位每月按照单位缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资乘以在职职工人数）的％缴费（其中%为住院医疗保险费、2％为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。

2、企业、非全额拨款事业单位以及其他用人单位每月按照单位缴费基数（其中：非全额拨款事业单位为全部在职职工基本养老保险缴费基数，企业以及其他用人单位为全部在职职工上月工资总额）的％缴费（其中：%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的1 %缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。职工月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按照60％确定；高于上年度全省在岗职工月平均工资300％的，按照300％确定。

3、城镇个体劳动者每月按缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资的60%）的%缴纳基本医疗保险费（其中%为住院医疗费，2%为门诊医疗费，1%为个人账户资金）。

4、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

二、缴费年限

参保人员办理退休时，其职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必须达到男满25年、女满20年（其中：住院医疗保险费实际缴费年限必须满5年，门诊医疗保险费实际缴费年限必须满10年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不符合上述缴费年限规定的，必须按办理退休手续时的本人缴费基数和规定的缴费比例一次性补缴住院医疗保险费以及按万元（城镇个体劳动者为万元）×[（120－已缴月数）/120］的标准一次性补缴门诊医疗保险费。

职工基本医疗保险制度（包括大病统筹）实施前职工的工作年限，按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的，可

三、个人账户

1、在职职工每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户；城镇个体劳动者每月由本人缴纳的个人账户资金划入个人账户；退休人员每月按每人35元标准由基本医疗保险统筹基金划入个人账户。

2、个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。

四、参保缴费后享受医保待遇的起始时间

单位职工参加职工基本医疗保险的，当月参保缴费，次月享受医保待遇。城镇个体劳动者首次参加职工基本医疗保险的，必须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇；中断后3个月内续保的，在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇，不补缴或超过3个月后续保的，必须从续保之月起缴费满3个月后方可享受医保待遇。

五、普通门诊待遇

1、参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，基本医疗保险统筹基金报销比例为：在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗（药）费用，报销50％，在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，报销60％。同一医保年度内，基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为960元、退休人员为1080元。

2、为方便异地安置退休人员和长期驻外职工异地就医，每年6月25日前，经本人申请，单位汇总上报并经医保经办机构核准，可发给70元/月的门诊包干费，个人账户不再划入，门诊费用不再报销。选择门诊医疗包干待遇的人员，在同一医保年度内不得变更。

六、住院和特殊病种门诊待遇

1、住院起付标准为：同一医保年度内（医保年度为当年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市内三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元；转市外定点医疗机构800元。从第二次住院起，不再设起付标准。特殊病种门诊治疗不设起付标准。

2、基本医疗保险统筹基金不设最高支付限额。一个医保年度内，参保人员发生符合规定的住院和特殊病种门诊治疗（特殊病种门诊不设起付标准）累计医疗费用，统筹基金报销比例为：起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资3倍部分，在职人员报销80％、退休人员报销85%；3倍以上至6倍部分，在职人员报销85%、退休人员报销90％；6倍以上部分，在职、退休人员均报销90％。

七、转外就医

参保人员因病情确需转市外定点医疗机构就医的，应当由本市定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转院意见，经该定点医疗机构出具转院证明后，到市医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。

因病情确需到市外非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，先由个人自理5％后，再按基本医保政策规定报销。

八、医疗救助

医疗救助对象是参加职工基本医疗保险，因病致贫、因病返贫的人员，因患大病，发生符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销和单位、其他部门补助后，当年自付医疗费用仍超过5000元并影响家庭基本生活的，年底可申请医疗救助。

具体如下：最低生活保障对象；城镇“三无”人员；夫妻双方系失业或单亲家庭失业人员；持《低收入职工优惠证》的'职工；其他特困人员。

九、医疗费用结算

市区参保人员在市区医保定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时，可直接持医保卡刷卡结算。20xx年底前，将在全市范围内逐步发放全国统一的社会保障卡，市区参保人员领到社会保障卡后，在三县医保联网定点医疗机构就医的，可持社会保障卡直接刷卡结算；在三县医保未联网的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用，先由个人垫付，再由个人凭医保卡证、病历、处方、出院小结、发票、医疗费用清单等到市医保经办机构审核报销。

十、城镇居民基本医保缴费年限与职工基本医保缴费年限的衔接

城镇居民基本医疗保险参保人员就业后转而参加职工基本医疗保险的，在办理退休时，其城镇居民基本医疗保险缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限，不满4年的，折算到月（折算后不满1个月的按1个月计算）。

十一、医保卡证的挂失、补办

参保人员的医保卡证（社会保障卡和《职工医疗保险证历本》），仅限于参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡损坏的，应当凭本人身份证等有效证件到社会保障卡经办机构办理挂失、补办手续。

十二、其他

1、有条件的用人单位可建立职工补充医疗保险，用于在职职工和退休人员门诊和住院医疗费用补助。

2、《湖州市区职工基本医疗保险规定》自20xx年7月1日起施行。原执行的湖政发〔20xx〕111号、湖政办发〔20xx〕77号、湖政办发〔20xx〕78号文件同时废止。

医保的管理制度 【第四篇】

（一）机构管理

1、建立门诊部医保管理小组，由分管主任负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2、贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3、监督检查本门诊部医保制度规定的执行情况。

4、及时查处违反医保制度规定的。人和事，并有相关记录。

（二）医务管理

1、中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2、控制药品需严格掌握适应症。

（三）药房管理

1、按药品采购供应制度采购药品。

2、划价正确。

3、医师不得串换药，或而无医师签名处方的药品。

（四）财务管理

1、认真对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5、对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

（五）信息管理

1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息相关人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息人员及时向市医保中心汇报。

2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3、信息人员应做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。