医保管理制度
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医保管理制度 篇1：
摘要在我国大力推行医疗事业改革的关键时期，医保体系逐渐完善。但是从我国现阶段医保资金管理现状来说，尚存在一些问题，在一定程度上阻碍了我国医疗保险事业的发展。本文首先对现阶段我国医保资金管理中存在不足进行分析，然后提出加强医保资金管理的有效对策，望有关人员参考。
关键词医疗保险;资金管理;财务管理
新时期，人民的生活水平逐渐提升，人们的健康意识也不断增强，医疗保险已经跟人们生活联系起来。在医院运营模式发生变化的同时，医保资金管理的难度也不断增强，创新医保资金管理模式才能满足新时期医疗事业的发展。基于此，加强对医保资金管理提高财务管理水平具有十分现实的意义。
一、现阶段医保资金管理中存在的不足
1.医保资金管理队伍建设不足
目前，医院财务管理人员没有经过系统的医保培训，其工作主要是机械的业务核算，没能真正的了解医保政策及医保结算方式，对相关的制度、医保考核指标等理解不透彻。在医学技术发达的新时期，医院中各种新的医疗机械、药品等层出不穷，医保目录库也逐渐扩大，这对医保资金管理人员提出了更高的要求。然而大部分的医保资金管理人员缺少专业性的医疗知识，在应用现代化信息技术方面也存在较大的问题，无疑给医保资金管理工作造成较大的困扰。
2.医保资金预算管理不够科学
从医院财务报表中可以看出，大多数医院每年都能够超额完成医院的总控预算，然而在将医保费控制在医院考核指标范围方面还存在一定的不足之处，医保资金缺少科学的预算管理。很多医院的财务管理人员不熟悉国家医保政策，没有正确的认识到医保财务预算的重要性，将医保财务管理与医院临床科室财务管理混淆，在预算编制上太过混乱，不够科学，后期也没有实行有效的实时监督，导致实际与预算存在偏差。
3.医保资金核算不够全面
一些医院预算会计工作往往依照事业单位的标准执行，通过差额预算拨款补助的形式，根本没有全成本核算的意识，也没有相关的知识。由于现阶段采取不完全成本核算方式，不能将会计核算当作医疗费用的核算基础，在核算医保受益对象的分配费用以及成本过会层中没有考虑到成本核算与会计核算的一致性，导致医保资金成本核算目的无法实现。
4.缺乏完善的医保资金内控制度
医保资金管理不仅需要具备完善的预算、核算，更需要有完善的内部控制制度，但现阶段医院医保资金尚未形成完善的内部控制制度，对重大财务事项也没有完善的会议审批制度，在决策方面存在较大的随意性。由于医保资金付款审核审批不够健全，在监督上也较为松散，有时甚至会出现违纪行为，导致医保资金流失，给国家带来不必要的损失。
二、加强医保资金管理的有效对策
1.加强医院医保资金管理队伍建设
现阶段，我国医疗保险制度逐渐完善，但与西方发达国家相比，仍然处于探索阶段，不断出台的新政策也给医院医保资金管理人员提出了更高的要求。医保管理部门需要引导财务人员认真的学习医保政策，提升自我的业务素质以及政治觉悟等，严格的按照相关的政策制度执行。作为医院医保资金管理人员，不仅需要了解相关的政策，掌握资金管理的方法，还需要对医疗知识有一定的了解，以便在医保费用核算过程中，能够保证医保拨款情况核对的有效性，对医疗活动费用使用情况实施监督。
2.强化医保资金预算的科学化管理
在实施医保资金预算管理过程中，作为医院医保财务管理人员，需要从全局的角度出发，将财务预算的编制、执行、核算、考评等当作是一个完整的'系统，对每一个系统环节都需要进行严格的控制，同时医院各个临床科室之间需要全面重视医保资金预算管理工作，有效控制医保资金经营活动，各个部门需要将其实际资金情况等反映出来，合理的编制预算，然后根据预算编制对不合理的支出结构实施调整，对医疗资源合理配置，为医保事业健康发展打下坚实的基础。
3.推行医保资金全成本核算
医保财务部门需要利用全成本核算的方式，核算医保项目，对医疗服务的成本实施准确的测算，提高医疗服务成本测算的准确度。医院开展全成本核算应实施统一管理，规范核算标准，明确费用控制责任人，将医院经济活动各环节全部纳入核算范围，最后形成诊次成本、病种成本和医疗项目成本等。医院全成本核算应实行权责发生制原则，确保院科两级全成本核算结果保持一致、医疗全成本核算数据与医院会计核算数据保持一致。财务人员应对成本核算的各个环节和具体流程进行考核、评估，将医疗服务管理和经济管理结合起来，通过财务指标对医疗服务效果进行量化，为政府部门进行价格调整、制定医保定额提供科学依据。
4.健全医院医保财务内部控制与管理
医保资金管理工作必须依靠健全的内部审计制度，必须建立在相关制度下。目前，医院需要采用计算机控制管理，对医保相关费用的审核、申报等工作环节进行确认，执行实施监督与管理，保证财务核算工作的可靠性。这样还能够节约人力资源成本，保证财务核算过程中出现不必要的问题。同时在医保覆盖范围日益扩大的今天，大大增加了医保工作量，财务人员需要更加细心，建立相应的责任制度，将工作责任落实到个人。
三、总结
通过上述分析可知，随着我国经济社会的发展，人们的生活水平日益提升，人们对医疗保险事业也更加的关注。但是，现阶段我国医疗保险资金管理工作水平尚且存在不足，一定程度上影响了医院财务管理的整体质量。因此，必须壮大医院医保资金管理队伍，提高医保资金管理水平，同时建立健全的医保资金管理内部控制制度，确保医保工作顺利实施，为我国医疗卫生事业健康发展做出贡献。
医保管理制度 篇2：
医院医疗安全（不良）事件的报告与管理是发现安全隐患、防范医疗事故、保障患者安全、保护患者利益的重要措施。为实现卫健委提出的患者安全目标，落实医疗安全（不良）事件主动报告机制的建立与完善，依据《医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）》、《医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发〔20xx）4号）》、《医疗纠纷预防和处理条例（国务院令第701号）》、《关于进一步加强患者安全管理工作的通知（国卫办医发（20xx）5号）》、中国医院协会团体标准《中国医院质量安全管理（T/CHAS 10-4-6-20xx）＞的相关要求，特制定本制度。
一、目的
建立健全医疗安全（不良）事件报告和预警制度，完善医疗安全（不良）事件的主动报告机制，及时发现医疗不良事件、安全隐患，对医疗安全信息、不良事件进行分析、反馈，促进医院管理体系、运行机制与规章制度的集成创新，以推动我院医院管理质量持续改进，切实保障医疗安全。
二、定义
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
三、等级划分
根据中国医院协会发布的团体标准《中国医院质量安全管理第4-6部分：医疗管理医疗安全（不良）事件管理》的要求，结合我院质量与安全工作实际，将医疗安全（不良）事件分为以下四个等级。
I级事件（警讯/警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。包括但不限于中华人民共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》中界定的一、二级医疗事故，原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的'特大医疗质量安全事件、重大医疗质量安全事件以及医院内部相关管理文件规定的事件。
II级事件（不良后果事件、差错事件）：在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的集体与功能损害。包括但不限于中华人民共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》中界定的三、四级医疗事故，原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的一般医疗质量安全事件以及医院内部相关管理文件规定的事件。
III级事件（无后果事件、临界差错）：虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的事件。
IV级事件（隐患事件、未遂事件）：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。
四、事件分类
共分为11类（详见附件1）,包括医疗管理类事件、护理管理类事件、药品管理类事件、医技管理类事件、输血管理类事件、器械管理类事件、院内感染管理类事件、职业防护管理类事件、信息管理类事件、后勤管理类事件、治安管理类事件。
五、报告原则
（一）强制性：I、II级不良事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗纠纷预防和处理条例（国务院令第701号）》、卫健委《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔20xx）206号）执行。
（二）自愿性：IILIV级不良事件属鼓励报告的范畴，医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息和报告是报告人（部门）的自愿行为。
（三）保密性：本制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人（部门）可通过系统选择匿名上报，相关科室与职能部门将严格保密。
（四）非处罚性：报告内容不作为对报告人、被报告人（部门）或其他相关部门的违规处罚依据。
（五）公开性：对事件信息及其结果在医院内定期通过相关职能部门进行分析、讨论、共享，用于医院和科室质量持续改进。但对报告人、被报告人及其单位信息保密。
六、报告方式
电话报告、面对面报告、信息网络报告。
七、报告时限
应遵循早发现、早报告的原则，ITI级事件应立即电话报告，24小时内通过不良事件管理系统报告；III-IV级事件应在发生后48小时内通过不良事件管理系统报告。
八、适用范围
适用于在医院发生的与患者、职工安全相关的不良事件与隐患，含药品（化妆品）不良反应/药物滥用事件、医疗器械不良反应、输血不良反应、院内感染个案报告及非计划再次手术等。凡医院内与患者、职工安全相关的部门、科室、人员均适用，医院鼓励全院职工主动、自愿报告院内发生的医疗安全（不良）事件。
九、奖惩措施
（一）鼓励自愿报告，对及时阻止I、II级医疗安全（不良）事件发生的报告者，经调查核实后给予报告人500元现金奖励。
（二）主动报告I、II级不良事件者给予报告人40元/例的奖励，主动报告III、IV级不良事件者给予报告人20元/例的奖励；虽主动报告但仍引起纠纷造成赔偿者，视情节轻重在医院相关规定要求当事人赔偿比例的基础上减少其赔偿比例。
（三）对于I、II级不良事件隐瞒不报者，一经查实视情节轻重给予300-500元/例的处罚，若因此造成医疗纠纷引起赔偿，视情节轻重在医院相关规定要求当事人赔偿比例的基础上增加其赔偿比例。
（四）科室不良事件年上报例数每百张床位不低于20例，年不良事件上报例数排名前三的科室给予1000元/科的奖励，年上报例数不足每百张床位20例的科室分别扣除科主任、护士长安全奖500元/人。
十、组织管理
（一）医院医院质量与安全管理委员会全面负责医院安全（不良）事件的管理与监督工作。下设办公室在质量控制办公室，质量控制办公室除负责不良事件管理系统的维护工作外，应定期对全院职工进行不良事件相关知识培训，监督全院各临床科室、职能科室对医疗安全（不良）事件管理的落实情况，每季度对发生率高或情节严重的不良事件，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时提交医院质量与安全管理委员会或院办公会讨论。
（二）职能科室应设专人负责医疗安全（不良）事件的管理工作，每月对不良事件上报的质量及内容进行审核并将不良事件上报人员奖励的名单上报至质量控制办公室。运用质量管理工具对已上报不良事件的成因进行分析讨论、制定整改措施并对事件的结果及整改情况进行追踪评价。
（三）各科室应按要求上报不良事件发生的时间、地点、经过、结果并记录发生原因、处理情况、改进措施等。每月组织科室人员召开医院安全（不良）事件讨论会（格式见附件2）,针对严重的不良事件（I、II级不良事件）进行讨论，分析事件发生的根本原因、制定整改措施并严格落实，科主任为科室医疗安全（不良）事件管理的第一责任人。
（四）本制度自下发之日起执行，既往相关制度作废，质量控制办公室负责对本制度解释。
医保管理制度 篇3：
一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。
二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。
三、合格的病历装袋后按编号上架保管。
四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。
五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。
七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。
八、病案管理人员必须会使用灭火器材。
九、严守病案资料保密制度。
十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。
查房制度
为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：
1、医保查房由医保科人员每天查房。
2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。
3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。
4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。
5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。
6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。
7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。
8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。
入、出院管理制度
一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。
二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。
三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。
四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。
五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的.药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。
六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。
医疗保险住院管理制度
一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。
二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。
三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。
四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。
五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。
六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。
医保管理制度 篇4：
根据《xx市外来从业人员综合保险暂行办法》、《xx市劳动和社会保障局关于贯彻〈xx市外来从业人员综合保险暂行办法〉的实施细则》，以及xx市人力资源和社会保障局、xx市医疗保险办公室《关于本市外来从业人员综合保险住院医疗有关事项的通知》，制定本操作细则。
一、外来从业人员住院医疗费用结算的经办管理
外来从业人员住院医疗费的审核、结算经办业务由各区县医保事务中心（以下简称区县医保中心）具体办理。
二、外来从业人员住院医疗待遇范围及结算规定
㈠住院医疗待遇范围
1、在本市医保定点医疗机构发生的符合规定的住院（含急诊观察室留院观察，下同）医疗费用，纳入综合保险住院医疗待遇范围。
2、在外省市医疗机构发生的住院医疗费用，原则上不属于综合保险住院医疗待遇范围。因工作需要临时在本市行政区域外工作期间发生的急诊住院（在外省市医保定点医院或经当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构）医疗费用，要列入综合保险住院医疗待遇范围的，由用人单位报区县医保中心审核确定。
㈡住院医疗费用结算规定
1、外来从业人员本人或代办人应在外来从业人员发生住院医疗费后的`三个月内，到邻近的区县医保中心申请结算。外来从业人员发生多次住院医疗费用的，应按照发生医疗费时间顺序申请结算。
2、外来从业人员住院医疗待遇的最高支付限额标准，以其最近一次连续缴费的起始月至出院日期所在月累计月份对应计算。最高支付限额以综合保险基金实际支付金额累计。
3、外来从业人员在住院期间中断或停止缴纳综合保险费用的，按照其可享受综合保险待遇期，将住院医疗费用分段进行审核结算。
4、区县医保中心审核、结算外来从业人员住院医疗费时，应核验其住院医疗费专用收据原件。如外来从业人员因参加原籍新农合等原因需取回收据原件的，区县医保中心在原件上加盖“综合保险基金已支付”章后，将收据原件交外来从业人员签收，并将收据复印件存档。
5、区县医保中心自受理外来从业人员住院医疗费用结算申请起的20个工作日之内完成审核结算；对于高额医疗费用需市医保中心集中审核的，可在30个工作日之内完成审核结算。
㈢办理住院医疗费用结算需提供的资料
1、委托用人单位办理的，需提供以下资料：
⑴单位填报并盖章的《外来从业人员综合保险住院医疗费结算申请表》（样张见附表1）；
⑵单位代办人身份证原件；
⑶外来从业人员身份证复印件（需有外来从业人员签名）；
⑷出院小结（或急诊观察室留院观察小结）原件及复印件；
⑸住院医疗费专用收据原件；
⑹住院医疗费清单；
⑺其他相关病史资料。
单位代办人首次到区县医保中心办理外来从业人员住院医疗费用结算时，需提供用人单位的介绍信（或证明），应包含以下内容：单位名称、代办人姓名及身份证号码、用人单位的银行开户行（限本市银行）及其帐号，加盖公章；代办人身份证原件及复印件。
用人单位代办人应相对固定。更换代办人的，需重新提供单位介绍信（或证明）。
区县医保中心应按照《关于加强参保单位代办职工医疗费报销管理的补充通知》要求进行登记备案。
2、本人或家属办理的，需提供以下资料：
⑴外来从业人员所在单位出具的证明（样张见附表2）；
⑵外来从业人员身份证原件及复印件。由家属代为办理的，还需提供代办人身份证原件及复印件；
⑶出院小结（或急诊观察室留院观察小结）原件及复印件；
⑷住院医疗费专用收据原件；
⑸住院医疗费清单；
⑹其他相关病史资料。
3、申请结算在外省市医疗机构发生的急诊住院医疗费用的，还需提供用人单位出具的情况说明（加盖公章）。
三、外来从业人员住院医疗费用支付
㈠区县医保中心根据外来从业人员或代办人提供的资料及系统提供的个人待遇、起付线累计及最高支付限额等信息进行审核、结算后，将应由综合保险基金承担的部分，通过规定的方式支付给外来从业人员或用人单位。
㈡区县医保中心支付给外来从业人员或用人单位的资金在综合保险住院医疗费用备用金中列支。
㈢区县医保中心在每月7日前汇总上月支付的外来从业人员住院医疗费用，根据有关资料填写《xx市外来从业人员综合保险住院医疗费用结算表》（以下简称结算表，见附表3），报送市外地劳动力就业管理中心。
㈣市外地劳动力就业管理中心在收到区县医保中心的结算表后5个工作日之内，将资金拨付至各区县医保中心。
医保管理制度 篇5：
一、摸清全省离休干部医药费单独统筹超支的基本情况
首先必须摸清全省离休干部医药费单独统筹超支的详细情况。由省审计厅牵头，省劳动保障厅、省财政厅配合，在20xx年10月组织完成对各设区市、县（市、区）离休干部医药费单独统筹资金使用情况的审计。审计按下辖一级的方式进行，审计结果在送被审单位同级政府的同时，抄送同级劳动保障部门和财政部门。
二、解决离休干部医药费单独统筹历史超支
（一）对离休干部医药费单独统筹超支中不符合离休干部医药费单独统筹管理规定范围的开支，按各医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店之间签订的医疗保险服务等协议的约定解决。对定点医疗机构和定点零售药店擅自扩大离休干部医药费统筹范围，使用超出离休干部医药费单独统筹管理范围的药品、诊疗项目和医疗服务及对离休干部使用自费药品、自费检查和治疗等发生的基金支出的费用，离休干部单独统筹基金不予支付，由各定点医疗机构和定点零售药店按照离休干部医药费单独统筹的规定和医疗保险协议的约定处理。
（二）对省属企业单位的离休干部参加所在地离休干部医药费单独统筹的，其发生的医药费超支，按照审计部门确认的超支额度，由省财政厅下达至企业参保地财政局，并按规定拨付给同级医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构按离休干部单独统筹管理规定和医疗保险服务协议的约定，经审核后，拨付给各定点单位。
（三）对市县区属企业单位的离休干部医药费单独统筹超支，符合离休干部医药费单独统筹管理规定发生的费用开支，按审计部门确认的总额，按企业隶属关系，省级财政帮助市、县解决50%，财政补助资金下达至企业参保地财政部门，并按规定拨付给同级医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构按离休干部单独统筹管理规定和医疗保险服务协议的约定，经审核后，拨付给各定点单位。
三、建立长效机制，防止发生新的超支
（一）各统筹地区要认真查找发生离休干部医药费单独统筹超支的各种原因，总结经验教训，并制定今后防止发生新的超支的`措施。对查找及总结的情况要写出书面报告，在20xx年10月，报省劳动和社会保障厅。
（二）加强经办管理和服务。各统筹地区要切实加强离休干部医药费单独统筹管理，建立健全管理制度，落实管理责任，进一步做好离休干部医药费单独统筹管理服务工作。
（三）要建立和完善离休干部医药费单独统筹的网络信息管理系统，加强对离休干部医药费支出各个环节的管理，以防止定点医疗机构和定点零售药店对离休干部非正常医药费用支付的发生。
（四）要细化对定点医疗机构及定点零售药店的协议管理，定点医疗机构和定点零售药店要认真落实协议要求，科学合理使用医疗资源，采取措施防止医疗资源过度消费。
（五）要健全离休干部健康档案，充分发挥其在防病治病中的特殊作用。
（六）要合理确定离休干部医药费单独统筹标准。从20xx年起，各统筹地区要在今年审计结论的基础上，根据上年度离休干部医药费单独统筹基金使用情况，并根据医疗费用增长情况，制定科学合理的统筹标准，做到当年收支平衡，并略有结余。
（七）建立离休干部医药费单独统筹新超支补偿责任制。因筹资标准低而发生的新的超支，由统筹地区政府补助解决；因超规定报销和支付医药费用而发生超支，由单独统筹经办机构承担，并追究有关人员的责任；因定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险服务协议规定而发生的超支，由定点医疗机构和定点零售药店承担，并追究有关人员的责任；因参加单独统筹人员或其他人员借其名义违反规定消费医药资源，违规费用由违规人承担，情节严重的，追究违纪违法责任。
医保管理制度 篇6：
参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的'病历书写，制定以下制度。
1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。
2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。
4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。
5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。
6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。
医保管理制度 篇7：
关键词：企业；职工医院；内部控制
中图分类号：F270 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（20xx）08-0-01
一、企业职工医院内部控制的总体思路
企业职工医院内部控制应当以内部控制五要素理论为基础，针对当前医院内部控制现状，从优化内部控制环境入手，强化医院基础管理，明确内部控制优化原则，确定内部控制的关键环节和薄弱关节，进而有重点、有步骤地构建医院内部控制体系。在这一过程中，企业职工医院必须明确内部控制优化的总体思路，处理好以下几个方面的关系：
其一，处理好内部牵制与相互协调之间的关系。内部牵制是强化内部控制的重要手段，有利于达到上下牵制、职务制约的目的，能够有效避免和减少舞弊现象的发生，保证各部门岗位的工作质量。而相互协调强调各部门岗位的横向联系，重视岗位的合作配合，通过协调业务程序的相互贯通，确保业务活动的连续性和有效性，从而提高工作效率。所以，内部控制必须处理好两者之间的关系，充分发挥两者的积极作用。
其二，处理好成本与效益之间的关系。由于内部控制运行需要付出一定成本，为此企业职工医院应当合理分析成本要素，在确保成本支出能够满足内部控制需求的前提下，避免高额运行成本支出。医院应确定内部控制的关键点，使控制成本与控制效益保持合适的比例关系，力求利用最小化的成本支出获取最大化的收益。
其三，处理好动态管理与制度管理之间的关系。动态管理要求企业职工医院内部控制必须根据内部外环境的变化调整相应的控制策略，针对出现的新问题和新情况提出改进措施，使内部控制处于动态循环状态。而制度管理要求企业职工医院必须严格落实各项管理制度，执行明确的工作流程和程序，形成程式化的工作标准，规范医院经营管理。企业职工医院要充分结合动态管理与制度管理，进而使内部控制体系运行既有完善的制度保障，又能够适应环境的不断变化。
二、企业职工医院强化内部控制的策略
（一）建立健全内部控制制度，保障内部控制切实执行
企业职工医院应建立健全内部控制制度，将其作为各职能部门和科室落实内部控制的重要依据。首先，健全全面预算制度。企业职工医院应全面实施预算控制，将医疗科室也纳入到预算管理体系中，不断强化收入预算管理、费用预算管理、投资预算管理、采购预算管理、研发预算管理，提高医务人员预算控制意识，调动起各科室参与全面预算管理的积极性；其次，健全资产管理制度。医院要完善固定资产采购制度、日常维护制度、定期检修制度、资产处置制度等，规范设备采购流程、操作流程，提高设备使用效益，避免造成医疗资源浪费；再次，健全物资库存管理制度，实施库存药品分类管理。同时，充分运用现代化的物流库存控制技术，构建科学的库存控制模型，将定量订货与定期订货相结合，有效控制药品库存量和库存品种，从而达到减少库存保管成本、确保药品质量的目的。
（二）明确职工医院风险控制点，狠抓内部控制关键环节
企业职工医院的风险控制点是指风险较高、容易发生错误的业务流程或经营环节，医院只有狠抓风险控制点，强化关键环节控制，才能切实保证内部控制效果。首先，加强收费、退费管理，建立健全退费审批制度，明确审批权限和手续，完善退费流程管理，防止因退费管理疏漏而给医院造成经济损失；其次，加强货币资金控制，落实不相容岗位相分离制度，确保货币资金业务处于全程监管状态，并且做到货币资金收入及时入账，相关印章由专人负责保管；再次，加强药品采购管理，严格把控药品采购流程，必须取得正规合法的发票；最后，加强库存物资管理，合理控制库存量，落实库房管理责任追究制，定期开展库房物资盘点，从而确保账实相符，防止库存物资存在毁损、过期问题。
（三）建立风险防范机制，降低医院经营风险
在当前内外部环境快速变化的形势下，职工医院应当建立起完善的风险防范机制，以此来降低本院的经营风险，具体可从以下几个方面着手：其一，可以通过设置风险管理委员会或是风险防范小组等机构，负责风险分析及评估工作；其二，健全相应的工作制度。医院可以季度为单位，由风险管委会负责组织召开例会，在会议上对医院当前经营管理中存在的风险进行讨论，并制定切实可行的工作计划，同时部署风险防范小组落实执行，这有助于降低风险；其三，建立风险防范机制。职工医院的'主要经营风险通常都是发生在经营过程中，为此，医院应建立科学、合理的常规化投资论证机制，并设立财务控制部和医务部等职能部门，这样不仅能够使投资前的可行性获得进一步论证，而且还能使后期投资获得有效控制，从而达到降低医院经营风险的目的。
（四）重视内部监督，实施多种监督方式
职工医院应当采取多种监督方式来加强监督，这有助于内部控制工作的顺利开展，具体可从以下几个方面着手：其一，应建立健全监督机制。可以采取多种方式相结合，如职代会等，对医院内控工作的执行情况进行持续性监督；其二，应建立与“三重一大”相关的制度，并对“三重一大”经济事项执行集体决策；其三，应加大医院内审队伍的建设力度，并全面提升内审部门在医院中的职能地位；其四，可采取定期外聘外部审计的方式，对医院内控制度及其执行情况进行审计。通过多种监督方式的有机结合，可对医院内控工作的实施进行全方、多角度监督，这有助于医院内控的持续改进。
结论
总而言之，企业职工医院要认清当前发展形势，充分挖掘医疗保健资源潜力，强化医院管理职能，从开源节流的角度出发向管理要效益，控制成本支出，增加医院收入。企业职工医院要不断强化内部控制建设，通过健全内部控制制度、明确风险控制点、建立风险防范机制、重视内部监督等措施，不断提高企业职工医院的经营管理水平。
医保管理制度 篇8：
1、传习所设立会计一名、出纳一名。负责传习所的日常账务管理。
2、认真学习国家的教育、财经方针政策和法规，运用科学的管理方法，合理安排、使用传习经费，认真贯彻《会计法》和《财政法规》。
3、建帐、记账、算账、报账等工作做到了手续齐全、数字准确、存档规范。
4、出纳负责办理支票和各项费用报销工作，会计负责各项开支的记账工作。
5、严格执行事前申请、事后报销制度，不符合规定的不予支付。
6、定期向本中心报告工作和财务状况。
7、依照法律法规和财政主管部门的规定建立本中心的`财务、会计制度和财产管理制度，保证会计资料合法、真实、准确、完整，主动接受上级相关部门及主管部门的监督，并在每一会计年度终了时做出财务会计报告。
医保管理制度 篇9：
一、防火巡查、检查制度应包括下列内容：
1、落实具体岗位的巡查和检查的人员、确定其巡查和检查内容和要求；
2、规定每日防火巡查的`要求，以及加强夜间防火巡查的要求；
3、规定防火巡查和检查时应填写的巡查和检查记录与要求；巡查和检查人员及其主管人员应在记录上签名；
4、巡查、检查中负有及时纠正违法、违章行为，消除火灾隐患的责任；要求无法当场整改的，应立即报告，并记录存档；
5、规定防火巡查时发现火情的处置程序和要求。
二、安全疏散设施管理制度应包括下列内容：
1、确定疏散门、安全出口门、疏散通道、避难区或避难场地、疏散楼梯或疏散楼梯间等消防安全疏散设施管理的责任人，明确规定安全疏散设施定期检查周期及其维护要求；
2、要求消防应急照明、灯光疏散指示标志和消防安全标识应完好、有效，不被遮挡，及时维修、更换破损部件，纠正不正确的标识；
3、根据本单位实际情况制定确保建筑内的疏散门和楼梯间的门不被锁闭，疏散走道和楼梯间不被占用、堵塞的措施。
医保管理制度 篇10：
第一条为了做好城市低保人员医疗保险工作,切实减轻城市低保人员的医疗费负担,根据《甘肃省城市低保人员医疗保险试行办法》和《武威市城市低保人员医疗保险实施方案》，结合我县实际，制定本实施细则。
第二条城市低保人员医疗保险是指由政府组织引导，政府补贴与个人缴费相结合、以大病（住院）统筹为主的社会合作医疗制度。实施城市低保人员医疗保险应遵循“自愿参加、多方筹资，以收定支、收支平衡，保障重点、逐步提高，公开公正、强化监督”的原则。
第二章统筹的范围和对象
第三条城市低保人员医疗保险实行属地管理，县级统筹。
第四条在本县境内，凡享受城市最低生活保障的城镇居民，均纳入城市低保人员医疗保险范围。
第五条符合城镇职工基本医疗保险统筹范围的城市低保家庭成员原则上应参加城镇职工基本医疗保险。
第三章基金的筹集和使用
第六条城市低保人员医疗保险基金由省、市、县级财政补助资金、参保人员个人缴费、社会捐助资金及医疗保险基金利息等组成。
第七条城市低保人员医疗保险基金按人均80元筹集。其中：省级财政每人每年补助50元；市级财政每人每年补助10元；县级财政每人每年补助10元；参保人员每人每年缴纳10元。对在政府部门认定的城市一、二类低保人员的个人缴费部分，由县级民政部门提供花名册，县级财政部门代扣代缴。
第八条城市低保人员医疗保险基金分为个人（门诊）账户、大病（住院）统筹基金和风险基金三部分。个人（门诊）账户基金从医疗保险基金中划拨，主要用于参保人员门诊医疗支出，个人（门诊）账户内的基金家庭成员可以互济使用；大病（住院）统筹基金为医疗保险基金扣除划入个人（门诊）账户和风险基金后的剩余部分，主要用于参保人员因大病（住院）发生的医疗费用报销；风险基金按总基金的5％计提，主要用于弥补参保人员大病(住院)统筹基金超支部分，统筹基金不足时，由县财政统筹解决。
第九条县社会劳动保险局根据城市低保人员参保缴费情况，提出下一年度各级财政专项补助资金计划，列入县级财政预算。
第十条县政府根据经济发展状况和城市低保人员医疗保险基金运行情况，合理调整县级财政补助标准。
第四章基金的管理和监督
第十一条城市低保人员医疗保险基金实行收支两条线管理，设立财政专户，专款专用，单独核算，不得挤占挪用或调剂使用，不得用于平衡财政预算。财政专户的设立由县财政局和县社会劳动保险局按照国家有关规定，根据工作需要在国有商业银行开设。
第十二条城市低保人员医疗保险大病（住院）统筹基金、风险基金和个人门诊账户分别核算，互不挤占；个人门诊账户实行包干使用，超支不补。
第十三条县财政局根据县社会劳动保险局提供的城市低保人员医疗保险基金支出计划，按月将资金从财政专户拨入支出户，不得延误。
第十四条城市低保人员医疗保险统筹基金实行统一的社会保险基金预算、决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第十五条县劳动和社会保障局、财政局、审计局、监察局共同负责对城市低保人员医疗保险基金的监督检查。设立由人大代表、医疗机构代表、参保人员代表和有关部门组织成的医疗保险基金监督组织，加强对城市低保人员医疗保险基金的社会监督。
第十六条县社会劳动保险局在每年年底前，向县劳动和社会保障局、财政局、民政局、卫生局等部门报送基金收支管理情况，并接受审计部门的审计。审计部门以适当方式公布审计结果，接受社会监督和评议。
第十七条对医疗保险基金收支、报销及定点医疗机构服务中违规违法行为，参保人员有权进行举报。有关部门在接受举报后应及时开展调查，并按法律法规和机关规定进行处理，情节严重的，依法追究相关人员的法律责任。
第十八条弄虚作假、冒名住院造成医疗保险基金流失的，除追回医疗保险基金外，并对其家庭暂停六个月的医疗保险待遇。
第五章参保缴费
第十九条城市低保人员医疗保险实行年度动态管理，城市低保人员以家庭为单位按年度缴费，按期缴清医疗保险费，可享受第二年度医疗保险相关待遇。
第二十条申请参加医疗保险的城市低保人员在每年11月1日至12月31日持户口簿、身份证、《城市居民低保证》到所在社区办理参保登记，由社区负责填制《天祝县城市低保人员医疗保险年度参保缴费核定表》和《城市低保人员医疗保险人员信息登记表》，经县民政局审核后，由县社会劳动保险局办理参保手续。参保人员缴纳医疗保险费后，县社会劳动保险局为其开具财政统一印制的缴费专用凭证。
第二十一条城市低保人员参加医疗保险后，由县社会劳动保险局以家庭为单位核发《城市低保人员医疗保险就医证》。城市低保人员参保免缴有关卡证工本费。
第二十二条当年新增的城市低保人员，在享受低保待遇的次月到所在社区办理参保登记，经财政部门核准医疗补助后，办理参保缴费手续。已参保的城市低保人员被取消待遇的，由乡镇、社区及时报送县社会劳动保险局备查。
第六章待遇享受
第二十三条城市低保参保人员个人门诊医疗费由县社会劳动保险局按每人每年15元的标准，以家庭为单位按年度一次性划入在银行开设的个人账户，符合报销范围的门诊费，参保人员持门诊费发票到开户银行报销。
第二十四条参保患者住院或紧急抢救以及一些特殊疾病的医治，在规定的病种目录、药品目录、医疗设施服务项目和诊疗项目范围之内，起付标准线以上最高支付限额以下的医疗费用由大病（住院）统筹基金支付。
第二十五条城市低保人员医疗保险大病（住院）统筹基金起付标准为：一级医院（含乡镇卫生院）200元，二级医院350元，三级医院500元，省级及省外医院800元。
第二十六条城市低保人员医疗保险大病（住院）医疗费实行分级分段按比例报销。
（一）参保人员在一级医院（含乡镇卫生院）住院治疗，超出起付线1000元以内的报销35％；1001元至20xx元的报销40％；20xx元以上的报销45％，最高报销限额为20xx元。
（二）参保人员在二级医院住院治疗，超出起付线1000元以内的报销40％；1001元至20xx元的报销45％；20xx元以上的报销50％，最高报销限额为3000元。
（三）参保人员在三级医院住院治疗，超出起付线20xx元以内的报销35％；20xx元以上至4000元以下的报销40％；4001元以上的报销45％，最高报销限额为5000元。
（四）参保人员在省级及省外医院住院治疗，超出起付线20xx元以内的报销30％；20xx元至4000元的报销35％；4001元以上的报销40％，最高报销限额为8000元。
第二十七条年度内多次住院的，最高报销限额为12000元。
第二十八条参保人员在计划内正常分娩的，每例定额报销医药费80元，难产的每例定额报销医药费180元。
第二十九条对被取消城市低保待遇的参保人员从下年起终止医疗保险待遇。
第三十条参保人员医疗保险住院病种目录、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，参照武威市城镇职工基本医疗保险病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和新型农村合作医疗儿科住院病种目录、药品目录的规定执行。
第三十一条参保人员外出因病情需要在当地医疗机构住院治疗的；在本行政区域内因特殊急症或紧急抢救在非定点医疗机构住院就诊的，起付标准按三级医院执行，报销比例在三级医院的基础上降低5个百分点。
第三十二条城市低保人员医疗保险大病（住院）统筹基金不予支付下列费用：
（一）交通事故、医疗事故、美容、酗酒、自杀、自残、打架斗殴等发生的医疗费用；
（二）自购药品、伙食费、取暖费、陪员费、洗涤费、救护车费以及与治疗无关的其它费用；
（三）器官移植、安装假肢等发生的费用；
（四）工伤（含职业病）医疗费；
（五）在非定点医疗机构就诊或未办理转诊手续所发生的住院费用。
（六）未经审批的CT、核磁、彩超检查费；
（七）输血、白蛋白及营养滋补药品费用；
（八）因各种原因在港、澳、台及国外发生的医疗费用；
（九）城镇职工基本医疗保险政策规定的其它不予支付的费用。
第七章就诊和转诊
第三十三条参保人员患病后，应到定点医疗机构医治，确需住院治疗的，携带本人身份证、《城市居民低保证》、《城市低保人员就医证》，经主治医生初审后，填写《天祝县城市低保人员医疗保险住院审批表》，由所在乡镇或社区审核加注意见后，县社会劳动保险局办理住院审批手续，到定点医疗机构住院治疗。
第三十四条参保人员外出因病情需要在外地住院治疗的，在本行政区内因特殊急症或紧急抢救在非定点医疗机构住院就诊的，3日内报县社会劳动保险局备案，待病情稳定后转入定点医疗机构就诊。
第三十五条参保人员确因病情需转诊住院治疗，按照就近就医原则，实行逐级转诊制度。由就诊医院主治医生填写《天祝县城市低保人员医疗保险转院审批表》，经医院会诊，业务主管院长签字，由县社会劳动保险局审批后，方可转院治疗。
第三十六条参保人员在定点医疗机构和定点药店就医购药时，应出示本人《城市低保人员医疗保险就医证》，定点医疗机构和定点药店必须按照《协议》规定做好登记统计工作。
第八章费用结算
第三十七条参保人员住院应向定点医疗机构预交一定数额的押金，病愈出院时自付的费用由个人结算，报销部分由定点医院与县社会劳动保险局结算。
第三十八条参保人员外出因病情需要在外地住院治疗、本行政区域内因特殊急症或紧急抢救在非定点医疗机构就诊、以及经批准转往异地住院治疗的，先由个人缴清所发生的医疗费用，医疗终结后，持病历首页、长期医嘱、临时医嘱等资料复印件、住院费用明细清单、发票原件到县社会劳动保险局报销。
第三十九条县社会劳动保险局应按月及时给定点医疗机构审核拨付住院报销费用，拨付时按10％扣留质量保证金，年终根据考核结果给予返还。
第四十条建立健全医疗结算办法，逐步推行单病种结算和定额结算，有效控制费用。
第九章权利与义务
第四十一条城市低保人员参加医疗保险享有以下权利：
（一）享受社区卫生医疗机构提供的健康咨询和健康教育等公共卫生服务。
（二）享受本实施细则规定的医疗救助。
（三）享有对医疗保险的知情权、建议权和监督权。
第四十二条城市低保人员参加医疗保险应当履行以下义务：
（一）按时足额缴纳个人应该缴纳的医疗保险费。
（二）妥善保管《城市低保人员就医证》，不得转借、涂改。
（三）遵守本细则及其他相关规定。
第十章管理机构和职责
第四十三条劳动和社会保障局是城市低保人员医疗保险的主管部门，负责城市低保人员医疗保险的组织实施工作，其主要职责是：
（一）贯彻落实省、市城市低保人员医疗保险各项政策规定，根据县政府授权，制定与城市低保人员医疗保险实施细则相关的`各项制度，并组织实施。
（二）会同县卫生局、财政局、物价局、药品监督局等部门监督、检查城市低保人员医疗保险政策执行、定点医疗机构和定点药店的收费及医疗服务质量等情况。
（三）对城市低保人员医疗保险业务运行情况进行监督和检查。
（四）负责城市低保人员医疗保险政策宣传，指导乡镇、社区做好城市低保人员医疗保险工作。
（五）协调城市低保人员医疗保险工作中各部门的关系，调解和处理城市低保人员医疗保险业务运行中的各种纠纷。
第四十四条县财政局按照省、市制定的城市低保人员医疗保险基金管理办法，确保各级政府补助资金的及时到位和医疗保险基金的安全运行。
第四十五条县民政局负责城市低保人员参保资格的确认，对医疗保险费报销后个人负担仍然较重的人员进行医疗救助。
第四十六条县卫生局负责对定点医疗机构的监管，督促各级医疗机构提高服务质量，落实医疗机构对参保人员的医疗费用的减免政策。
第四十七条县审计局、监察局负责城市低保人员医疗保险基金的审计监督、监察工作。
第四十八条乡镇、社区居民委员会主要职责是：
（一）做好本辖区内城市低保人员医疗保险参保及住院审查等服务工作。
（二）根据县社会劳动保险局提供的资料定期公布本辖区内参保人员缴费及住院费用报销情况。
（三）按时上报城市低保人员增减变化情况。
（四）督促社区卫生服务站（所）建立健全城市低保人员健康档案。
第四十九条县社会劳动保险局是城市低保人员医疗保险业务的经办机构，其主要职责是：
（一）负责城市低保人员医疗保险的参保登记及医疗保险关系的变更和终止。
（二）编制城市低保人员医疗保险基金的预决算，负责城市低保人员医疗保险基金的征缴、支付、结算，按时上报城市低保人员医疗保险的各类财务、业务统计报表。
（三）负责建立参保人员个人门诊医疗账户，与医疗保险定点医疗机构和定点药店签订服务协议，实行协议管理。
（四）指导定点医疗机构和定点药店开展城市低保人员医疗保险政策宣传等工作。
（五）定期公布医疗保险基金运行情况，接受有关部门及参保人员的监督。
（六）为参加医疗保险的城市低保人员提供咨询、查询服务。
第十一章医疗服务管理
第五十条城市低保人员医疗保险按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点药店的规定管理。县社会劳动保险局与有定点资格的医疗机构、药店签定服务协议，实行协议管理。
第五十一条定点医疗机构和定点药店应严格执行城市低保人员医疗保险政策规定，制定和完善规章制度，规范医疗行为，因病施治、合理检查、科学用药、有效治疗。加强医务人员医德医风教育，提供优质服务，保证药品质量，合理收费。
第五十二条各定点医疗机构和定点药店应设立城市低保人员医疗保险办公室，配备专（兼）职工作人员，明确职责，搞好医疗保险服务工作。