病历书写制度参考3篇

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病历书写制度要求准确、及时、完整地记录患者信息,确保信息安全与隐私保护,促进医疗质量提升,如何有效执行?下面是小编为您整理的病历书写制度参考3篇范例,仅供参考,希望能够有所帮助。

病历书写制度1

一、基本要求

(一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。

(二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

(三)门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必须填写就诊日期及科别,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间、死亡诊断等。 (四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方,医师应签全名,字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。

(五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

(六)患者在其他医院所做检查,应注明所做检查医院名称及检查日期。

(七)法定传染病应注明疫情报告情况。

(八)门诊患者住院须填写住院证。

二、门(急)诊病历书写内容与格式

(一)出诊病历记录

1、首页(封面)

2、就诊日期及科别

3、主诉:主要症状及持续时间

4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等,并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。

5、体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。

6、辅助检查

注:主诉、现病史、辅助检查不需列题。

7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病名称后或写“症状待查”,并在其后按可能性大小排列2―3个疾病名称。 8、处理措施:

⑴药品名称、剂量、总量、用法

⑵进一步诊治的措施

⑶注意事项或建议

9、医师签全名(楷书)

(二)复诊病历记录

1、记录就诊日期及科别。

2、重点询问及记录上次治疗后的`病情变化、治疗反应,避免用“病情同前”字样。

3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。

4、需要补充的辅助检查。

5、诊断;既往已确诊的患者,如诊断无变更,可不再重写。

6、三次就诊尚不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师或他科医师会诊,会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。

7、处理措施:

⑴药品名称、剂量、总量、用法。

⑵进一步诊治的措施。

⑶注意事项或建议。

病历书写制度2

病历是病情发展和医疗过程的真实记录,是医疗、教学、科研、医院卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据。为进一步加强医院病历书写与管理规范化,特制定《陕西医学高等专科学校附属医院病历书写与管理制度》,具体内容如下:

一、病历书写制度

(一)病历书写的一般要求:

1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、内容完整、重点突出、主次分明、条理清楚、无错别字及自造字。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如有药物过敏,须用红笔标明。各项记录结束后医生应签署可辨认的全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间的书写格式为:年-月-日时间,举例19xx-07-30 1am。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写病人姓名、性别、住院号及日期。

8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。

(二)门诊病历书写要求:

1、要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断、治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面查体,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。如病人拒绝必要检查,应该在病历中记录。

4、每次诊疗完毕作出初步诊断,如与过去诊断相同可写“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断,以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书,医师签全名。未经诊治病人,医师不得开诊断证明书。

7、门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证。如病人拒绝住院,应该在病历中记录。

8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

(三)急诊病历书写要求:

原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时间详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4、对需要即刻抢救的病人,应先抢救后立即补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。

(四)住院记录书写要求:

1、住院记录由有处方权的执业医师书写,进修医师在医院认定其能够胜任本专业工作后方可书写病历。

2、对新入院患者必须书写住院记录,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、实验室及器械检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。

3、住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。因抢救危重病人未能及时书写病历者可在抢救结束后6小时据实补记,并加以注明,抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。

4、住院病历必须由上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用蓝墨水签名,修改日期记录在本人签名的下方。被修改三处以上者应重新抄写。

(五)再次入院病历和再次入院记录的书写要求:

1、因旧病复发而再次住院的病人,记录内容及要求基本同入院记录,但应注明本次为“第X次住院”。

2、因新发疾病而再次住院,不能写再次入院记录,应按入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。

3、书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略,注明“参阅上次病历”,但如有新情况,应加以补充。

(六)表格式病历的书写要求与格式:

1、表格式病历必须包含住院病历要求的全部内容。

2、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

3、表格式病历应书写病历摘要。

(七)病历中其它记录的。书写要求:

1、病程记录:入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内完成,由经治医师或值班医师完成,应包括主要临床症状和体征,实验室及器械检查,诊断和诊断依据,鉴别诊断,初步诊疗计划,重危病人观察病情变化的注意事项、向家属告知的病情及重要事项等。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见,实验室及器械检查结果的分析和判断,特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由,各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,一般病人每3天记录一次。慢性患者可5天记录一次。重危病人或病情突然恶化者应随时记录,至少每天记录一次。

2、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后小结,均应及时、详细地写入病程记录或另附手术记录单。

3、凡移交患者的交班医师均需作出交班记录,接班医师写出接班记录,阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

4、凡决定转诊、转科或转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字,报医务科或业务副院长批准。

5、出院记录和死亡记录应在当日完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案、注意事项和随诊计划,由经治医师书写,并同时抄写于门诊病历中,以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。死亡记录由经治医师书写,上级医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断,死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一周内完成并有记录。

6、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

7、病历书写原则参照第六版《诊断学》(人民卫生出版社),具体内容参照陕西省卫生厅20xx版《病历书写规范》。

二、病历管理制度

(一)严格执行卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》的各项要求。

(二)医院病案室负责全院住院病历的保存和管理工作。门诊病历由患者自行保管。

(三)患者在住院期间,其病历由所在病区负责集中、统一保管,任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历,否则将按医院规定给予严肃处理。病区在收到住院患者的化验单、特殊检查单等检查结果后在24小时内归入住院病历。

(四)强调病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,病历送入病案室后由病案管理人员整理归档。不得将整月的病历调回科室,病历可在归档

病历书写制度3

一、监控组织

(一)设立医院病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。

主要职责:

1.负责确立病历质量管理目标;

2.对全院病历质量进行全程监控;

3.对重大病历质量问题进行研究处理;

4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;

(二)各科室成立医疗质量控制小组,科主任任组长,护士长任副组长,高年资医师任质控医师,高年资护士任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责:

1.确立本科室病历质量管理目标

2.对本科室病历质量进行全程监控

3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

(一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)的有关要求。

(二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发[20xx]8号)文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围:

包括:运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

(一)基础教育质量控制

1.新职工入院教育期间,医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

(二)环节质量控制:主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1.严格执行三级医师负责制。

(1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)要求书写病历。

(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量,确保每份出院病历质量合格。

2.患者出院(或死亡)后,主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分,确保病历质量合格后,在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容,按规定排列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3.科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量,及时发现问题并纠正。

4.科主任应重视病历质量管理,经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。

5.医院每月定期抽查病历质量,对检查存在的缺陷,及时反馈并按相关规定进行处罚。

(三)终末质量控制

1.医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历,交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。

2.各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历,对自查中存在问题,科室定期召开讨论会,针对存在问题制定整改措施,不断改进病案质量。

3.病案管理委员会每季度定期召开会议,就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。

(四)护理文书书写管理办法

1.严格执行卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)有关要求。

2.护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3.护理质量管理委员会下设护理文书检查组,由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

4.科室每份出院病历由值班护士认真检查,交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。

5.新职工入院后,由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座,不断提高护理人员的护理文书书写水平。

五、医疗、护理病历奖惩办法

(一)出现乙级病历一份,扣科室当月绩效考核2分;

(二)出现丙级病历一份,扣科室当月绩效考核5分;

(三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分;

超过4份末归档,每超过1份,扣科室奖金50元。

(三)因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者,每份扣相关责任科室奖金200元。

(六)医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查,出现不合格病历,按上述规定处理。

(七)凡丢失1份病历者,当事人赔偿人民币1000元,同时根据有关规定追究当事人的责任。

(八)私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者,一次罚款500元。

(九)借阅病历延期不还者,每天扣当事人50元。

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