慢病管理具体实施方案【参考5篇】

通过健康教育、定期监测、个性化干预、心理支持等措施，提升患者自我管理能力，降低慢病风险，促进健康生活方式，如何有效落实？以下是网友为大家整理分享的“慢病管理具体实施方案”相关范文，供您参考学习！

慢病管理实施方案 篇1

1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室

建立控烟督导登记本，有记录可查。

5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

４、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，3５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

慢病管理实施方案 篇2

卫生院慢性病管理实施方案

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。

(一)对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果;

(二)推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险;

(三)对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上;

(四)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。

二、工作范围和内容

(一)工作范围

在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。

(二)工作内容

1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点:实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。

2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。

对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。

基本体格检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。

3、开展危险因素控制，干预及效果评价。按照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。

4、根据全民健康生活方式行动总体方案（-）和实施方案，开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

三、实施时间

自20xx年起，依据建立电子居民健康档案工作的开展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。

四、工作评估和绩效考核

按照已建立的居民健康档案中高血压、糖尿病患者和高危人群数，对管理率、随访率等相关指标进行评估考核。

附件1：

各项指标的计算公式

随访人群基本管理率=（随访的一般人群中，完成基本管理的.人数/一般人群1年内进行随访的总人数）*100%

高危人群：膳食和身体活动等行为指导率=（已提供膳食和身体活动等行为指导的高危人群/高危人群总人数）*100%

半年随访率=（半年内已进行随访的高危人群人数/高危人群总人数）*100%

随访人群基本管理率=（随访的高危人群中，完成基本管理的人数/高危人群半年内进行随访的总人数）*100%

随访人群膳食和身体活动等行为指导率=（随访的高危人群中，完成膳食和身体活动指导的高危人群/高危人群半年内进行随访的总人数）*100%

体重管理率=（进入体重管理的人数/超重且中心型肥胖总人数）*100%

慢病患者膳食和身体活动等行为指导率=（已提供膳食和身体活动等行为指导的慢病患者人数/慢病患者总人数）*100%

高血压患者管理率=（进入血压管理的高血压患者人数/筛查出的高血压患者总人数）*100%

高血压患者随访率=（每季度现将随访的人数/进入血压管理的高血压患者人数）*100%

高血压患者血压空置率=（血压水平控制低于140/90mmHg的人数/进入血压管理的高血压患者总人数）*100%

糖尿病管理率=（已进行管理的糖尿病患者人数/筛查出的糖尿病患者总人数）*100%

附件2：

人群分类标准

人群分类标准

慢病患者根据相关标准，可被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他疾病

慢性高危人群满足以下情况之一者：

1、超重且中心性肥胖：身体指数（BMI）24kg/O或腰围男性≥90cm,女性≥85cm

2、正常高值血压：收缩压130-139mmHg或舒张压85-89mmHg

3、血脂异常：血总胆固醇（TC）边缘升高≥或血甘油三脂（TG）升高≥/L

4、空腹血糖受损：/L≤FBG＜/L

一般人群除以上情况的人群

慢病管理实施方案 篇3

为进一步规范我中心的.慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（20xx版）服务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）年度目标：

1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；

2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率；

3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；

①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；

②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。

二、建档和健康管理目标

1、高血压：

1）高血压患者健康管理率≥50%

2）高血压规范管理率≥90%

规范要求：

①档案记录（面访4次）

②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）

③电话复核一致率≥80%

3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）具体数据如图所示（参考20xx年数据）：

2、糖尿病：

1）糖尿病患者健康管理率≥40%

2）患者规范管理率≥90%

规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：

①档案记录（至少4次面访）

②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）

③电话复核一致率≥80%

3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）

具体数据如图所示（参考20xx年数据）：

3、患有慢病的低保人群：低保人群建档率≥95%

三、具体实施方法

1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；

2、截止20xx年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。

3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。

慢病管理实施方案 篇4

为认真贯彻落实《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社〔20xx〕70号）《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔20xx〕63号）《河北省卫生厅关于落实“河北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见”的实施方案》（冀卫农基〔20xx〕41号）等文件要求，结合我省实际，制定本实施方案。

一、工作目标

（一）总目标

通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的`巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）阶段目标

1、建立慢性病防治网络。到20xx年底，各设区市、县（市、区）疾病预防控制机构设立慢性病防治所（科），建立和完善慢性病防治管理网络。

2、到20xx年底，高血压、糖尿病患者管理率达到城市≥40%，农村≥20%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率较建档时基线水平提高10%。

3、到20xx年底，高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。

4、20xx年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。

（三）考核指标及解释

1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。

辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×%。

2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。

4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×%。

5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

二、工作内容和方法

（一）高血压、糖尿病管理对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

（二）服务内容

1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。

（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。

（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。

（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。

2、建立高血压、糖尿病管理档案

按照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。

3、随访管理

（1）对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。

（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站），应按照《中国高血压防治指南》（20xx基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。

（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》执行。

（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。

4、高血压、糖尿病筛查流程

高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》执行。

（三）质量控制

1、重视组织工作

省、市、县（市、区）疾病预防控制中心应分别成立慢性病防治科，明确职责，分级承担各自辖区慢性病防治管理工作质量的全程控制，并进行年终考评。

2、统一质量控制方法

对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。

3、加强工作督导

各级卫生行政部门和疾病预防控制机构承担辖区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对辖区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。

（四）培训

1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，省级负责培训市级师资，市级师资负责培训县（市、区）及县以下医务人员，有条件的县（市、区）可在市级培训的基础上，开展社区卫生服务中心（站）乡、村相关医务人员培训。

2、培训方式采用集中授课。

3、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》、《中国高血压防治指南》（20xx年基层版）《中国糖尿病防治指南》等。

4、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。

5、培训对象。各市、区县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，市、县级临床专家组成员，社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。

三、组织领导和职责

（一）各级卫生行政部门职责

省卫生厅负责全省慢性病防治工作的总体领导和管理，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作，制定全省基本公共卫生服务慢性病防治管理工作实施方案。

市、县（市、区）卫生局负责辖区内基本公共卫生服务高血压、糖尿病治疗管理工作的组织领导和管理，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作，制定辖区基本公共卫生服务慢性病防治工作实施方案。

县（市、区）卫生局负责基本公共卫生服务项目的具体组织实施，按照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》、《中国高血压防治指南》（20xx年基层版）《中国糖尿病防治指南》的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各项目单位工作进展情况，及时协调相关部门拨付项目经费。

各级卫生行政部门成立基本公共卫生服务慢性病防治专家组，提供技术咨询、培训和技术指导，参与现场督导、质量控制和评价。

（二）各级疾病预防控制机构职责

1、省级疾病预防控制中心

（1）负责全省基本公共卫生服务慢性病防治项目的组织实施。

（2）负责组织开展一级培训，对二级和三级培训提供技术指导。

（3）开展现场督导，及时协调解决出现的问题。

（4）汇总、分析数据资料，编写和提交进展报告。

（5）制定全省数据分级管理要求，负责全省数据的保存与管理。

2、市级疾病预防控制中心

（1）设立慢性病防治所（科）。

（2）根据本辖区实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组织开展培训。

（3）负责日常技术指导，定期开展现场督导，检查本辖区工作开展情况，及时协调解决工作中出现的问题；参与省疾病预防控制中心组织的联合督导检查。

（4）制定本辖区质控计划，定期组织质控检查；收集本辖区工作进展数据，审核数据质量，按时上报。

（5）定期分析本辖区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各县（市、区）。

（6）负责市级数据资料的保存和管理。

3、县（市、区）级疾病预防控制中心

（1）设立慢性病防治科。

（2）按要求参加省、市各项培训。根据本地实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组织开展培训。

（3）负责日常技术指导，定期开展现场督导，检查本辖区工作开展情况，及时协调解决工作中出现的问题；参与省、市疾病预防控制中心组织的联合督导检查。

（4）按照上级制定的项目工作方案要求，按时收集、审核和上报工作进展资料。

（5）定期分析本辖区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各项目单位。

（6）负责本辖区数据资料的保存和管理。

（7）组织开展慢性病防治健康教育和健康促进活动。

（三）城市社区卫生服务中心（站）农村乡镇卫生院、村卫生室职责

1、按要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。

2、按照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》、《中国高血压防治指南》（20xx年基层版）《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。

3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。

4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。

5、按时向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况。

6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。

四、工作督导

1、督导目的。解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。

2、督导覆盖率。省级每年督导检查各设区市及所属2个或2个以上县（市、区）；市级每年督导各县（市、区）及所属2个或2个以上的街道和乡镇；区县级每季度对所有的街道和乡镇督导一次。

3、督导内容。市、县（市、区）疾病预防控制中心督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。

4、督导方法。

（1）远程督导省、市、区县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。

（2）现场督导省、市、区县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到辖区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。

五、绩效考核

各设区市、县（市、区）要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任部门的年度任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量拨付项目资金。

六、数据收集与资料报告

数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集辖区内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据，由县级疾病预防控制中心填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附表1），上报市级疾病预防控制中心。市级疾病预防控制中心汇总填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附表2）和市级慢性病管理绩效考核量化数据报表（附表3），并于每年1、4、7、10月的15日前将上一季度的数据报表报送至省疾病预防控制中心慢性病防治所。

各市于每年12月10日前将当年的基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治工作总结分析报告报省疾病预防控制中心慢性病防治所。

慢病管理实施方案 篇5

xxx镇卫生院慢性病防治工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据阿左旗慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、建立居民35岁以上首诊量血压制度。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知

识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制

各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于5%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗

记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现及筛查登记高血压患者；

2、对高血压患者进行规范化管理，管理率>60%，`其血压控制

率≥60%；

3、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并登记糖尿病患者；

2、对糖尿病患者进行规范化管理，管理率>30%，血糖控制率

到>50%；

五、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人

群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖

尿病综合防治机制。