慢病具体实施方案精编5篇
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慢病管理实施方案1
慢病管理实施方案
一、工作目标
通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。
二、服务对象
目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等慢性基础病或有慢病高危因素的人群。
三、医院的规划
1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。
内一科 高血压 脑梗塞
内二科 慢阻肺 冠心病
内三科 糖尿病 肾病
2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者年度的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内容。
3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排场地及微信、院内宣传服务等。
4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动：同时各科需做好人 员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。
汉屈群策，策屈群力。以上就是山草香给大家分享的5篇慢病实施方案，希望能够让您对于慢病管理的写作更加的得心应手。
慢病管理实施方案2
WORD格式
慢病管理实施方案
一、工作目标
通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等 慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和 糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低 高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居 民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。二、服务对象
目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等
慢性基础病或有慢病高危因素的人群。三、医院的规划
1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。
内一科高血压脑梗塞 内二科慢阻肺冠心病 内三科糖尿病肾病
2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者 年度的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内 容。
3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排 场地及微信、院内宣传服务等。
4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动：同时各科需做好人 员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。
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东阳镇卫生院慢病管理实施方案3
东阳镇卫生院慢病管理实施方案
基层慢病管理工作是防治慢病的重要环节，基层慢病防治工作的好坏关系 到慢病防治的效果，创造支持性环境，走“防治结合，预防为主”的道路，做好 工作计划及实施方案。
一、建立慢病工作制度组织机构
为了很好地完成慢病管理，由副院长负责，配专职人员进行具体工作，与 各村卫生室
形成慢病管理网络系统，对基层建立慢病工作制度，开展“两病”的综合防治机 制。
1.高血压、糖尿病的检出登记
利用居民健康档案、体检、卫生院、村卫生室免费测血压、血糖、首次测血压等方式发现高血压和糖尿病、并将检出的患者进行登记建档并规范管理。
2.高血压、糖尿病患者的随访和转诊
对检出的高血压、糖尿病患者，根据临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层高血压糖尿病幻阵管理表》，当出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到升级综合医院，待病情稳定后在转诊回村卫生室继续治疗和随访，帮助患者制定自我管理计划，提高患者的自我管理技术的支持。
二、高血压糖尿病的健康指导和干预
1.高血压糖尿病高危人群的制定标准，通过日常的诊疗、健康体检，主动筛查等方式发现高血压、糖尿病的高危人群及病人，对高危人群和个体指导相结合的方法，开展健康教育，改变不良生活方式，提高高危人群及患者的相关知识，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖。
2.对一般人群广泛开展高血压、糖尿病的防治宣传、提倡健康的生活方式，改变不良生活方式，减少危险因素，预防高血压和糖尿病的发生。
三、考核
执行上级有关部门的考核标准
东阳镇卫生院公共卫科
慢病自我管理小组实施方案4
慢病自我管理小组实施方案
一、总体要求
1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。
2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。
3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组
XXXX)。
4、每期活动情况要及时总结，及时上报。
二、工作内容：
慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。
三、工作目标：
1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。
2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和
健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
四、基本要求：
1、每小组活动人数为
8-10名患者，年龄35—70岁；
2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能；
3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；
4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)；
5、有针对性地拟定活动内容、形式；
6、活动有计划、有记录、有图片、有总结；
7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价
四、实施步骤：
1、社区动员
由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过 门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。
2、健康教育和技能培训
(1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左
右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。
(2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。
五、实施过程
1、制定小组活动计划和个人健康计划
2、提供针对性地培训、指导和服务
3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。
六、附表
附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信 亲爱的居民朋友：
为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目—慢性病患者自我管理。近期将成立“慢性病自我管理小组”。该小组是通过医务专家指导8-10人的≮≯活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。l 参加该自我管理小组有什么好处？
它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。
l 怎样加入该自我管理小组？
如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。参加小组活动免费。
如您有意，请于20
年
月
日前到
居委会报名参加。联系人：
联系电话：
社区卫生服务中心
附件2：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表
请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。
姓名
性别①男 ②女
民族
年龄
1.您是否了解自己的血压或血糖情况？
①患有高血压
②患有糖尿病
③血压测过但不清楚
③血糖测过但不清楚 2.您是否服用降压药？
①是
②否
3.您是否服用降血糖药？
①是
②否
4.目前您正联合服用几种降压药？
①1种
②2种 ③3种
④4种
5.目前您正联合服用几种降血糖药？
①1种
②2种 ③3种
④4种 6.您使用的降压药物控制血压效果如何？ ①不好
②较好
③好
④不知道 7.您使用的药物控制血糖效果如何？ ①不好
②较好
③好
④不知道
8.您是否在家自己测量血压？
①是
②否
③不会测
9.您认为自己的健康状况是？
①很好
②较好
③一般
④差
⑤很差
10.到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟？
①是
②否
11.过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟？
①是
②否
12.您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克？
(50克相当于1个鸡蛋大小)
①50克～
②100克～ ③150克～
④200克～
⑤300克～
13.您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克？
①100克～
②200克～ ③300克～
④400克～
⑤500克～
14.您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克？
①200克～
②300克～ ③400克～
④500克～
⑤600克～
15.您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品？
①是
②否
16.您家经常在家吃饭有几口人？
①1口
②2口
③3口
④4口
⑤5口
17.您家平均每月吃多少公斤植物油？
①1公斤～
②2公斤～
③3公斤～
④4公斤～
⑤5公斤～
18.您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)？
①1/2袋～
②1袋～
③ 袋～
④ 2袋～
19.您平均每周饮白酒有多少克？
①0克～
②100克～ ③200克～
④300克～
⑤400克～
20.您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生？
①是
②否
21.您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等有几次？
①0次 ②1次
③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～
22.您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次？
①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～
23．您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次？
①0次 ②1次
③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次 ⑧7次～
24.闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是：
①3小时～ ②4小时～ ③5小时～ ④6小时～ ⑤7小时～
25.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？
①4小时～ ②5小时～ ③6小时～ ④7小时～ ⑤8小时～
身高：□□□.□厘米
体重：□□□.□公斤
腰围：□□□厘米 收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
附件3：慢性病自我管理小组组员做事自信心测评
您能克服高血压／糖尿病对日常生活的影响吗？请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。1.因患高血压／糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗？
1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
2.因患高血压／糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响 3.因患高血压／糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响 4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响 5.您认为参与慢性病自我管理活动，可以减少看病的次数吗？ 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如：少盐、少脂肪，加强锻炼)，来降低高血压／糖尿病，会影响您的日常生活吗？
1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
慢病实施方案（材料5
2013年慢性非传染性疾病管理
工作实施方案
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的重心则在基层或社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治管理工作纳入我们卫生院的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据慢性病防治相关文件的要求，特制定2013年慢性病防治管理实施方案，具体如下。
一、工作目标
1、建立慢病管理领导小组，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。每季度对辖区的慢病工作进行检查、督导，并量化考核打分。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以卫生院、卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立健全随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及群众高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
建立高血压、糖尿病患者的健康档案，按照规范要求做好随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现高血压患者及时进行登记和规范建档。
2、高血压患者进行规范化管理，其血压控制率≥90%；
3、发现高危人群并对其进行健康指导，减少高危因素。
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达95%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民半年至少测1次血压得比例达80%；
7、居民高血压防治知识知晓率达80%。
四、糖尿病工作目标
1、发现糖尿病患者及时进行登记和规范建档
2、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到80%；
3、发现并登记高危人群，每年至少测1次血糖的比例达80%；
4、高危人群防治知识知晓率达90%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划 建立健全慢病的防治制度和管理体系；对一般人群、高危人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作。
（一）、利用现有的管理系统，对今年新发的高血压、糖尿病要求及时建档。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理 １、高血压、糖尿病的检出
利用建立居民健康档案、健康体检、门诊医疗、义诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理档案，并将所有信息录入相关的个人信息表，进行规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回我辖区继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 １、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。
（四）、一般人群的健康促进
根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单发放给群众。
２、每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。４、开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对从事慢病工作的医务人员进行一年至少4次的业务培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、开展效果评估 掌握工作力度 １、过程评估
结合日常管理工作，我们将定期的对高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等进行评估，结合评估知晓各项工作的开展和落实情况。２、效果评估
为了真正了解群众高血压、糖尿病对防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况，我们将定期在辖区群众中抽查，对效果进行评估，使得科学干预能够真真正正的去的时效性，为群众服务。
八、督导和考核
（一）组织督导和考核，开展每季度一次的工作考核，对乡医进行考核，同时对卫生院内部管理工作也进行考核，届时将考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）医院内部科室和各卫生室都要制定相应的工作流程和质量控制等规章制度，要求上墙的制度必须上墙进行明示，不断加强自我检查。
（三）考核指标
１、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率； ２、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率； ３、医务人员的培训及培训合格率； ４、人群高血压、糖尿病防治知识知晓率； ５、高血压、糖尿病患者生活方式改变率； ６、高血压、糖尿病控制率； ７、工作制度制定和实施情况； ８、各种活动的记录和归档情况。
钓台卫生院公卫办 二O一三年一日四日
2013年慢性非传染性疾病管理
实
施
方
案
钓台卫生院公卫办
二O一三年一月四日