给药错误不良事件分析及整改措施集聚【范例8篇】

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给药错误不良事件分析及整改措施【第一篇】

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下：

1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第二、保证内容的完整性。

3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。

4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。

5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。

6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

8、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

9、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

给药错误不良事件分析及整改措施【第二篇】

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下：

1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第

一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第

二、保证内容的完整性。

3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。

4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。

5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。

6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。

对当事人李珊珊扣月奖30%药剂科

2015年3月23日篇2：严重用药错误报告分析与整改措施记录

严重用药错误报告分析与整改措施记录民乐县人民医院

严重用药错误报告分析与整改措施记录

给药错误不良事件分析及整改措施【第三篇】

摘要目的：分析门诊输液中护士发生给药错误的相关因素及原因，为医院护理管理者提供防范给药差错的管理依据，减少用药错误的发生。方法：收集门诊输液室2016年6月-2019年6月发生的给药错误19例进行回顾性分析，通过绘制柏拉图、折线图等，找出给药错误发生的主要原因，并提出防治措施。结果：导致19例给药差错发生的主要原因有给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误。从事临床护理工作3年内的护士因工作经验不足，发生给药错误的概率越大;工作3年以上的护士随着工作年限的增长、风险意识的提高，出现给药错误的概率呈下降趋势。中午时间段12：00-14：30护士人手安排相对薄弱，且护士容易出现身体疲劳，发生给药错误的概率最高。结论：门诊输液中出现给药错误的主要原因有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰（工作连续性受到外界影响而中断）。医院需要完善管理及支持系统，并且有效执行三查七对制度、交接班制度、优化排班制度等，以减少门诊输液中给药错误的发生。

关键词护士门诊输液给药错误柏拉图折线图防范对策

[Abstract]Objective：Toanalyzetherelatedfactorsandcausesofmedicationerrorsamongnursesinoutpatienttransfusion，soastoprovidemanagementbasisforhospitalnursingmanagersto：Nineteenmedicationerrorsinoutpatientinfusionroechart，：Themaincausesof19drugerrorsweretechnicalerrors，，theprobabilityoferrorsindrugadmin’staffingarrangementwasrelativelyweakbetween12：00to14：30noon，andnurseswerepronetophysicalfatigue，：Themainreasonsforerrorsinadministrationinoutpatienttransfusionincludenotstrictlyfollowingtheinstructionsofdrugs，notstrictlyimplementingthethreechecksandsevenpairssystem，andbeingdisturbedbyexternalenvironment（workcontinuityisinterruptedbyexternalinfluence）.Hospitalsneedtoimprovemanagementandsupportsystems，andeffectivelyimplementthethreechecksandsevenpairssystem，shifthandoversystem，andoptimizetheschedulingsystem，soastoreducetheoccurrenceoferrorsinoutpatienttransfusion.

護理安全管理是护理质量的核心目标，正确给药则是护理质量管理中的重中之重[1]。护士给药错误不仅会对患者造成身心伤害，也会增加医患矛盾。美国国家用药差错报告和预防协调委员会将给药错误概述为：患者、医疗服务者、消费者在使用药物过程中，有可能发生不适当的药物使用及可避免患者受到伤害的用药不良事件[2]。国外学者研究认为，59%的医院用药差错的发生与护士有关，发生率约占36%[3]，有研究显示，在护理不良事件中，给药错误高居首位[4]，给药错误的分类按照美国卫生系统药师协会的分类方法可分为9类：药物遗漏、患者身份识别错误、给药技术性错误（包括给药的途径与医嘱不符、给药速度错误）、未停止医嘱、剂量错误、时间错误、药物准备过程出错、药物变质、其他错误[5]，避免护士发生给药错误，对于保证正确用药，维护门诊输液患者的安全，减少医患矛盾，缓和紧张的医患关系具有重要的意义，对2016年6月-2019年6月笔者所在科发生的19例给药错误进行回顾性分析，找出门诊输液中护士发生给药错误环节中存在的主要原因，并提出相应的整改措施和防范对策，以不断提高门诊输液患者的用药安全，提高护理质量，缓和医患矛盾。 1资料与方法

一般资料

采用回顾性分析的方法，对2016年6月-2019年6月笔者所在科发生的19例给药错误发生的时间、给药错误的类型、给药错误出现的原因、发生错误的护士年资等资料进行统计学分析，并制定相应的防范措施。

方法

分别采用文献[6]柏拉图方法、文献[7]折线图方法对收集到的资料进行处理，通过文献[8]的“80/20”原则，占总问题80%以内的为发生给药错误的主要原因，并进行分析。

2结果

給药错误发生的时间

19例给药错误的发生时间段中，发生在中午时间段12：00-14：30的有11例，发生在8：00-10：00时间段的有5例，发生在16：00-17：00时间段的有2例，发生在11：00-12：00时间段的有1例。绘制柏拉图如图1，根据二八法则，给药错误发生的时间主要集中在中午时间段12：00-14：30及8：00-10：00时间段。

给药错误发生的类别及原因

门诊输液给药错误发生的类别主要有5类，其中，给药技术性错误7例，患者身份识别错误4例，剂量错误4例，药物遗漏3例，时间错误1例。绘制柏位图见图2。根据二八法则，找出给药错误发生的类别主要集中在三种类别，分别是给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误。根据这三种类别，组织科室讨论得出，导致这三种给药错误的原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰（工作连续性受到外界影响而中断），占到发生原因的80%以内。

涉及护士的工作年限分析

发生在工作3年内的护士有16例，工作3～5年的护士有2例，工作5年以上的护士有1例，随着工作年限的增长，给药错误出现的次数直线下降，以工作3年内的护士发生给药错误的占比最高。

3分析与对策

给药错误容易发生的时间分析与对策

给药错误发生的时间主要集中在中午时间段及早上刚交接班的时间段。通过全科护士投票，此时间段容易出现给药错误的原因有4种（占80%）：护士人员少、中午时间段多为年轻护士值班、护士工作繁忙、工作疲劳、交接班不到位，因此发生给药错误的概率最多。因此，在中午时间段及早上交接班时间段，应适当增加工作人员的数量，实行APN排班，新老护士搭配，避免中午时间段集中年轻护士值班，连续安排1个人上中午时间段的班次应小于3次，以免造成工作疲劳、中午时间段上班犯困造成给药错误的不良事件。优化交接班的流程，减少交接班的次数，设立固定的交接班表格，通过电子班的方式将需要交班的内容固定放在显眼易取处，避免出现某个护士知道交接班重点内容，某个护士不知情的情况，从而出现因交接班信息障碍导致的给药错误不良事件。

给药错误发生类别的原因分析及对策

从图2可知，门诊输液发生给药错误主要原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境的干扰，因此，护士进行不熟悉的药物治疗时，应要求查看药品说明书，有条件的话应让药学部的工作人员定时授课，不断提高护士的药理学知识水平，对于需雾化吸入的药物，可以在所有需要雾化吸入药物的标签上盖一个醒目的印章“此药为雾化吸入，禁止静脉注射”，起到一个提醒护士的作用。同时严格执行三查七对制度，进行药物治疗前均严格进行双人核对，双人核对无误后才执行，并将双人核对制度纳入奖金考核，未严格执行双人核对制度的护士给予一定程度的扣罚。据研究，来源于外界环境的干扰因素主要有同事的询问声、患者及家属的呼叫铃声[9]。为避免以上因素的干扰，应在门诊输液护士进行医嘱查对、药物配制和静脉给药的环节中，尽力营造“无干扰环境”，减少同事之间不必要的交流次数[10]，护士在配制药物时可以穿大红色背心，提醒各位同事不要轻易地打扰，以降低不必要的外界环境干扰，减少给药错误的发生率。

不同工作年限护士发生给药错误的原因分析及对策

从可知，工作3年内的低年资护士发生给药错误的概率较高，通过全科护士投票，及二八法则，得出不同年限的护士发生给药错误的原因有：低年资护士没有严格遵守操作流程、药物知识缺乏又没有及时查看药品说明书、没有严格执行三查七对制度及双人核对制度、风险意识不强，高年资护士主要与工作环境的外界干扰有关，如正在配药时，被某位护士叫去做其他事，或者被患者呼叫铃干扰，着急去更换针水。针对找出的原因，门诊输液中，需要再三强调严格遵守操作流程、双人核对的重要性，要求年轻护士在工作的休息时间，多学习科室常用药物的药理知识，护士长不定时提问，要求新护士对于不熟悉的药物，务必认真学习药品说明书再执行医嘱，或者向高年资护士请教，避免按照常规化的模式执行医嘱，对于外包装或者名字相似的药物，应设立明显的区分标识，高年资护士多因外界环境的干扰发生给药错误，需极力营造“无干扰环境”，不断降低低年资和高年资护士给药错误的发生率。

综上所述，用药错误发生的时间段，多在中午和护士早上的交接班时间，工作人员工作疲劳或人员相对较少的时间段，因此，护理管理者应实行弹性排班，在繁忙、人员薄弱时间段及工作人员中午容易犯困、容易疲倦的时间段，适当增加工作人员的数量，保证护士人力资源的充足配置，降低护士的劳动强度，并要求全体护士落实医疗核心制度，严格执行三查七对制度，高责护士及护士长加强日常监督措施的落实，以不断降低给药错误发生率，确保患者的用药安全。护士是药物治疗的直接执行者[11]，给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误是门诊输液给药错误的主要类别，导致这三种给药错误的原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰，应引起护理管理者的高度重视。工作3年以上的护士发生给药错误的主要原因多是受到外界的干扰，低年资护士发生给药错误的原因多与临床经验不足，未按照药品说明书的要求进行操作，导致输液速度调节错误、加强剂量超量或者减量等，与未严格执行三查七对制度等导致错误的发生，护理管理者应强调护士的慎独精神，从关键人物的培训、排查关键时间点的安全隐患、关键药品的使用监控、落实关键制度及流程的改进等方面提出针对性的对策和改善措施，不断提高护理质量，降低给药错误发生率，以避免医患矛盾的发生[12]。 参考文献

[1]张霞，元璟.护士给药错误发生原因及防范对策的研究进展[J].中国医疗管理科学，2018，8（3）：57-62.

[2]SampJC，TouchetteDR，MarinacJS，[J].Pharmacotherapy，2014，34（4）：350-357.

[3]ConnorJA，AhemJP，CuccoviaB，etyinitiative[J].DimensCritCareNuns，2016，35（3）：116-124.

[4]周月华，王青云，林丽华.临床给药错误特性分析及安全管理对策[J].中华现代护理杂志，2014，49（7）：839-843.

[5]高峰，刘延锦，娄小平，等.护士发生给药错误的特点及原因分析[J].护理管理杂志，2014，14（6）：440-441.

[6]李娜，章建芳.鱼骨柏拉图分析法在ICU质量管理中的应用[J].中医药管理杂志，2019，15：182-184.

[7]王靖，王晋生，李娜，等.血压折线图规律性分析对MHD患者个体化护理干预的效果研究[J].河北医药，2018，40（6）：952-954.

[8]周秀娟，赖根祥，叶菊芬.柏拉图分析法对医患纠纷的防控效果研究[J].医院管理论坛，2018，5：40-42.

[9]蒋银芬，杨如美，佟伟军，等.229起护士给药错误分析及对策[J].中华护理杂志，2011，46（1）：62-63.

[10]吴金凤.儿科护士给药错误的原因分析与对策[J].当代护士，2017（4）：175-177.

[11]李铁华.22例护士给药差错的原因分析及安全管理对策[J].继续医学教育，2019，7：68-70.

[12]韦利玲，谭碧海，吴世芳，等.脱水剂甘露醇静脉给药错误原因分析與对策[J].当代医学，2018，24（4）：149-151.

（收稿日期：2019-10-22）（本文编辑：何玉勤）

给药错误不良事件分析及整改措施【第四篇】

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下：

1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第

一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第

二、保证内容的完整性。

3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。

4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。

5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。

6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。

对当事人李xx扣月奖30%药剂科

给药错误不良事件分析及整改措施【第五篇】

摘要：

目的：分析护士静脉给药错误发生的类型、时间段、人员，分析其原因，针对性提出改进措施。方法：通过对2011年1月―2012年12月发生的42起静脉给药错误进行统计，对发生错误的原因进行分析。结果：查对制度执行不严、执行医嘱不认真、环境缺陷、缺乏责任心是导致错误发生的主要原因。结论：根据原因分析提出改进措施，确保用药安全。

关键词：护士；静脉输液给药错误；改进措施；用药安全

中图分类号

R249文献标识码B文章编号1002-3763（2014）08-0141-02

静脉输液是临床中最常见和快速给药途径之一，有研究表明，在美国有50%以上的住院患者接受静脉输液治疗，我国静脉输液的比例更高[1]。护士作为药物治疗的实施者和用药过程的监护者，任何一个环节出错都有可能发生给药错误。为确保静脉输液给药准确、安全，我们对本科2011年1月―2012年12月发生的42起静脉输液给药错误事件进行了分析总结，并针对性提出改进措施，现报告如下。

1临床资料

2011年1月―2012年12月本科共上报静脉输液给药错误42起。错误分类，错误发生者的工作年限、发生时间段列表统计如下：

2原因分析

查对制度执行不严格

未按要求核对患者姓名：表1显示患者身份识别错误致药物用错8起，其中相邻床位身份搞错3起，患者更换床位后致身份识别有误1起，名字相似1起，因两患者所用药物相同更换液体时只核对液体未核对姓名2起，因工作繁忙，同一个治疗盘内端多个患者的液体，换药后未再次核对1起。

摆错药、药名核对不仔细导致加错药、用错药：因药名相似如头孢哌酮和头孢哌酮舒巴坦导致错误4起，治疗室内输液卡摆放太密药物摆放混乱配药时聊天导致加错药2起，加药后瓶签标注药名错误2起。

未仔细查对药物的剂量和浓度：如同一种药有两种剂量的包装，氨溴索注射液有15mg/支和30mg/支的，摆药和加药时均未认真核对剂量，导致用药错误，摆药和配药时未认真核对溶液的量，错把250ml的溶液摆成了100ml的溶液导致配药浓度不对。

未查对溶液的有效期：有一袋装液体有效期为2012年3月到期，而在2012年4月2日给患者输上了，患者自己发现，虽未发生明显不良反应，但造成患者对护理工作极度不信任引起纠纷。

未严格查对医嘱：导致用药途径错误一例，如把口服的氨溴索给入壶了；用药频次错误导致多用药，如日一次习惯性用成日二次；医嘱已停用但继续用药；用药时间的错误，如速尿应在输蛋白后入壶而在输蛋白前就入壶了；泵点药物泵点速度错误，如硝酸甘油溶液5ml/小时泵点执行成了8ml/小时泵点。

未核对输液卡或核对不仔细导致输液未结束而提前拔针；配药后治疗室卡片未及时打勾签字或给病人换液体后未及时打勾签字，而导致重复用药，交接班未交接清楚而导致重复用药。

未注意药物之间的配伍禁忌：如一位新护士对我科常用药物之间的配伍禁忌不熟悉，将氨溴索溶液和头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状混浊现象，导致患者对其不满意。

工作流程和环境缺陷及护士情绪的影响：低年资护士理论知识不扎实，工作经验不足，对操作规程不熟悉；错误发生在治疗比较集中的上午和中午，上午工作繁忙，中午值班人员少更换液体频繁，紧急执行临时医嘱，外来电话手机的干扰，家庭琐事导致护士情绪不稳定，临时加床等均可使错误发生。

责任心不强，护士风险认知不够：大多数错误是由于值班护士工作态度不认真，交接班不清，转抄医嘱注意力不集中，配药时聊天等；护士法律意识淡薄，风险认知不够，心存侥幸，导致错误发生。

3改进措施

严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用[2]。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。

加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在[3]，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。

加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。

加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。

4结论

静脉输液给药是临床中最常用的药物治疗方法，静脉给药错误不仅是患者身心受到危害，经济上受到损失，甚至导致医疗纠纷、医疗事故，。提高护士的安全意识，严格执行查对制度和交接班制度，正确执行医嘱，加强细节管理和药品安全管理，团结协作确保患者的用药安全。

参考文献

[1]毕娜，王建荣.静脉输液技术环节风险评价的研究[J].护理管理杂志.（11）：761―763.

[2]王芳，叶志弘，葛学娣.护理安全管理研究及进展[J].中华护理杂志.2008，43（11）：1053―1055.

[3]陈素平，吴旭丽，王雪琴.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价[J].医院管理论坛，2010，27（11）：25―27.

给药错误不良事件分析及整改措施【第六篇】

摘要目的：对医生、护士发生的用药错误不良事件进行分析，探讨相应的管理对策，降低用药错误的发生。方法：根据2018年医院医护人员发生的用药错误不良事件，随机选取6个科室为对照组，6个科室为试验组，采用相应的管理对策进行干预。结果：通过对医生下达药物医嘱、护士给药治疗等一系列过程进行对策干预，减少了用药错误的发生，从而保障患者用药安全。

关键词用药错误；不良事件；管理对策

中图分类号

文献标志码A

文章编号

1005-0019（2019）16-281-01

引言

药品不良事件（ADE）是指药物治疗过程中所发生的任何不幸的的医疗卫生事件，而这种事件不一定与药物治疗有因果关系[1]。按照事件产生成因分类为药品不良事件包括药品标准缺陷、药品质量问题、药品不良反应、用药失误以及药品滥用。在本文中，我们仅对用药错误相关药物不良事件进行探讨。用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。在医疗机构中，药物治疗是一项至关重要的工作，它涉及到医生下达药物医嘱、药师发放药物、护士给药治疗等一系列过程。用药错误不良事件的发生可能延长患者住院时间、增加住院费用、损伤患者健康，甚至引发医疗纠纷。用药错误（Medicationerror，ME）是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[2]。ME分类中，用药错误包括给药品种、给药频次、给药时间、给药剂量、给药浓度、给药途径、给药速度错误和药物过期等[3]。本文通过对医院医护人员发生的用药错误相关药物不良事件采取相应的管理对策干预，减少用药错误的发生，为安全用药提供借鉴和参考。

1资料与方法

11研究资料

对我院2017年1月～2018年12月发生的用药错误不良事件进行统计，在2017年发生的用药错误不良事件中随机选取50例按发生科室分类，主要发生在12个科室（内科系统占8个科室、外科系统占4个科室），随机选取6个科室（内科系统4个科室、外科系统2个科室）作为对照组，其余6个科室（内科系统4个科室、外科系统2个科室）作为试验组，统计分析两组科室医护人员在年龄、性别、学历、职称、工作年限等方面差异无统计学意义（P>005）。

12研究方法

121通过医疗安全（不良）事件上报制度管理：通过制度管理手段减少用药错误不良事件的漏报率；

1222018年对照组按照医疗安全（不良）事件管理制度进行管理，2018年对试验组除了按照医疗安全（不良）事件制度管理外，再实施一系列干预措施进行管理；

123在2019年1月1日通过对对照组和实验组发生的用药错误不良事件进行统计对比分析，得出结论。

124统计学处理：所测数据以均数±标准差表示，以SPSS100统计软件分析，组间比较采用方差分析t检验，P值<005为有统计学意义。

2结果

3讨论

31随机选取的2017年医护工作中发生的50例用药错误情况进行现状调查：

311从发生用药错误的人员职业分：（1）医生下达错误药物医嘱12例，占比240%，包括给药品种、给药频次、给药剂量错误。（2）护士用药错误38例，占比760%，包括给药品种、给药剂量、给药频次、给药时间、给药浓度、给药用法、给药速度错误等。

312从不良事件分级分：根据SH9[4]分类标准对50例用药错误分级：B级17例，C级22例，D级7例，E级4例。

32对50例用药错误情况进行原因分析：

321医生下达不合理药物医嘱原因分析：

322护士进行药物治疗时给药错误原因分析：

332018年对试验组进行对策干预

331完善上报系统医院设立专门的、便捷的、简单的医疗安全（不良）事件上报途径，并遵循保密原则，每个临床科室设立专门的用药错误不良事件联络员，当事人可以自己主动上报，也可由科室用药错误不良事件联络员代替上报。信息科为药品不良事件（ADE）上报工作提供技术支撑，构建医药护技监测网络[5]。ADE监测是全院促进医疗质量工作的重要组成部分，医院将ADE监测上报工作纳入科室质量管理考核项目，增强临床医护人员对ADE上报的责任心。

332不断改进用药安全工作（1）安装合理用药监测系统，避免医生下达不合理药物医嘱；（2）分析总结给药错误的原因，不断改进细化给药流程。

333建立三级管理体系，确保长期有效的监督机制。成立用药安全三级管理团队，职责是对发生的用药错误不良事件进行资料收集、调查、原因分析、整改、评价，督导全院医务人员贯彻执行用药安全相关法律法规、规章制度、操作流程，及时发现用药差错风险隐患，提高用药安全性，保障患者安全。（1）一级科室层面：设立科室医疗安全（不良）事件管理员，资质要求为科室中级及以上职称的医护人员，对科室的用药错误不良事件直接负责，发现隐患事件及时上报科室管理人员（科主任、护士长），并按照《医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行院内网上报，由科主任或护士长组织用药错误不良事件相关人员召开分析讨论会议，将讨论意见书面上交医疗安全（不良）事件主管部门。（2）二级医疗安全（不良）事件主管部门层面：医务科、护理部、药剂科在整个体系中处于极其重要的位置，连接着院级和科室的沟通和反馈，負责具体事项和流程的执行。由专职的医务科、护理部、药剂科干事担任管理员，资质要求熟悉医疗法律法规、医疗纠纷的处理及解决流程，在获取用药错误预警信息的情况下及时给予科室科学合理的建议和指导意见，对于重点、频发、典型的用药错误不良事件，相关职能部门参加科室的分析讨论会议。主管部门每季度对本部门主管的用药错误不良事件进行汇总分析，提出整改计划和措施。（3）三级医院层面：医院质量安全管理委员会是医疗安全（不良）事件预警组织架构是院长主持之下运行的一套组织架构，办公室设立在质控科，对全院用药安全进行管理、监督、指导，负责对全院医疗安全（不良）事件进行收集、沟通协调，对重大用药错误不良事件组织相关部门、科室进行集中分析讨论整改，每半年组织召开一次医疗安全（不良）事件讲评会议。 334设计持续改进方案对于全年发生用药错误3例以上的科室，要求科室制定预防用药错误持续改进方案，避免类似用药错误不良事件的发生。

335定期开展安全警示教育课程，加强用药安全质量管理。构建医院系统安全文化，并定期组织全院医务人员进行相关安全警示教育及医疗相关法律法规的培训，提高医务人员的风险意识水平以及综合素质是降低医疗安全（不良）事件的根本途径，同时医院加强安全质量管理。研究发现，安全质量管理理念的提出与应用，对医院服务质量具有一定的推动作用，可显著降低药物不良事件的发生危险[6]。安全质量管理理念是一种以患者为中心的新型理念，其通过对安全质量管理体系和制度进行建立与完善，并定期予以总结和汇报，可发挥良好的提醒和监督作用，使医务人员的专业技能和责任意识得到进一步增强，减少用药错误的发生，确保患者用药安全性和有效性。

4结论

研究结果显示，通过有效的管理加以预防和控制用药错误，归纳、分析、总结用药错误发生的原因，尤其关注严重用药错误，规范和落实用药查对制度，不断改进给药流程，探讨管理措施，特别关注用药安全，重点加强医护药之间的沟通与协作，落实监督管理机制，可以有效地减少用药错误的发生，为患者提供安全、优质的医疗服务。用药安全是医院医疗质量安全管理的重要组成部分，做好用药安全管理工作，促进医疗质量与安全持续改进有成效，保障患者用药安全，构建有效的优质的用药安全体系是我们一直努力探讨的方向。

参考文献

[1]杨琳，樊颖，张缓.医院药品不良事件收集方法探索[J].北方药学，2018，15（3）：171-172

[2]中国用药错误管理专家共识[J].药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-326.

[3]李晓玲，张青霞，王雅葳，等.我国医疗机构用药错误大数据的分析与启示[J].药物流行病学杂志，2017，26（1）：40-45

[4]魏斌，田卓平.医疗不良事件SH9分类法及其现实意义[J].中国医院，2011，15（1）：44-45

[5]陳媛.基层医院开展药品不良反应监测工作的实践与探索[J].中国卫生产业，2015（13）.

[6]李懿.安全质量管理理念在医院药剂科管理中的应用[J].医疗装备，2017，38（21）：57-58

给药错误不良事件分析及整改措施【第七篇】

1.导致用药错误常见原因 （1）重复给药或遗漏。

（2）未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。（3）未经授权改变给药。（4）给药剂量、浓度不准确。（5）药物调配差错。（6）药品质量问题。

（7）评估监测结果不准确导致用药失误。

（8）给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。

2．防范措施防范措施防范措施防范措施

（1）提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。（2）所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。

（3）严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。

（4）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。（5）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要及时报告医师。（6）保证药物的正确使用

①选择正确的用药途径。

②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。

③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。

（7）严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。

（8）重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。

（9）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

给药错误不良事件分析及整改措施【第八篇】

根据医嘱准确给药，是护士重要的护理操作之一。通过准确给药使药物疗效得到最大的发挥，减轻患者痛苦，促进患者康复。给药错误会影响患者的治疗、延缓症状缓解，致使患者出现并发症，增加患者住院日数及医疗费用，甚至或影响对医护人员的信任。

1资料与方法

一般资料2013年3月至2013年12月，本科室内所有病人口服药服用情况为研究对象。共有需要病人口服药物的有2800人次，发生给药错误共109人次，给药错误率为%。

方法采用自行编制的口服给药不良事件可能影响因素调查表进行问卷调查。调查包括以下三个部分：护理人员因素；患者因素；管理因素。

2结果

一般情况

口服给药不良事件原因

护理人员方面因素

执行医嘱不准确。未能严格按医嘱给药，多次出现口服药出现漏服和多服现象。

查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“四查八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药，出现给错药物。

交接班时未将重要口服药作为交接重点。

护理人员缺乏用药相关知识和实际经验，不能给患者做准确的用药指导，使患者对服药的意义重视不够。

对患者的病情掌握不全面，未能向医生提供患者及时、准确的临床信息，甚至遗漏一些有价值的重要资料。

医护沟通、护患沟通不到位，交流不及时。

护理人员本身对“服药入口”的意义认识不足。

患者方面因素

患者依从性差，不服从护理人员管理和指导，私自停药、减药或加药，影响了治疗方案的执行，降低了疗效，延误了对疾病的治疗。

患者自身因素如年龄大、文化水平较低等造成的接受能力差，记忆力较差的患者，造成对药物的服用方法、服用时间不能完全掌握。

患者对医院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服药时不在病房。

管理方面因素

科室对低年资护士关于口服给药的培训不到位。

科室对口服给药的监察和督导工作不到位。

科室在给药流程方面还存在漏洞。

3结论

口服给药不良事件有执行护士、患者自身及相关管理制度等多方面原因，其中低年资护士执行医嘱时查对不严和知识缺乏是造成口服药给药不良事件的主要原因。

4防范口服药给药不良事件的改进措施

严格执行查对及交接班制度

责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对，发现给药错误及时纠正。

主班护士处理医嘱时有口服药“停止”或“更改”医嘱，第一时间通知责任护士，并打印执行条。

责任护士下班前认真核对医嘱，做好交接班。患者外出不在时做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。

有效指导患者，及时评价用药指导效果

根据患者自身不同条件采取个性化沟通方式。

对老年或文化水平较低的患者多关心沟通，交流用语通俗易懂，解释耐心，必要时鼓励家属陪伴。根据情况协助或监督患者服药，认真填写并核对病情交班报告，以防错服或漏服。

责任护士及时说明用药的目的、作用及注意事项，取得病人理解，积极配合治疗。

特殊药物及服药依从性较差的患者，帮助并督促患者服下，真正做到服药到口。

入院即告知外出请假制度。

切实落实药物的健康宣教，重视药物宣教的细节：

告知患者什么时间用什么药，使患者参与到治疗过程中，以预防差错事故的发生。

服药均需进行服药指导例：控释类吗啡药物，需了解镇痛效果和不良反应外，还应向患者宣教切勿磨碎药片后服用。泻药，每次发药前均需询问了解排便情况。镇静催眠类药物，发药时需了解患者的睡眠情况外，还要检查患者有无存药，并交待患者要上床后准备睡觉时才服药，切忌服药后洗漱或进行病区内活动。

较复杂的药物，制作宣教小卡片发放给患者。

向患者交待所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用。

鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。

药物宣教的执行落实情况护士长会不定期抽查患者来评价效果，并进行质控检查。

加强药物知识培训

对重点药物如降糖药、降压药、抗心律失常药等知识进行强化培训，对较少用到的非专科类药物，利用信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱的医生问清，掌握药物相关知识。

收集本科室常用药物的说明书，粘贴、装订成药物学习资料，要求每位护士详细阅读，掌握不同类别药物的用法、用量、不良反应及注意事项，护士长查房时随机检查护士掌握情况。

对于新药，则采取全科业务学习的形式，以弥补护士药物知识的不足

对低年资护士制定长效性专业培训计划，提高其专业能力和业务水平。

提高与医生的沟通技巧和能力

密切观察用药后的反应，并及时报告医生，提醒医生及时作相应的停药或换药处理。

执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正，绝不能盲目执行、被动地去执行。

一些特殊药物的使用及时与医师沟通。

了解与医生沟通后的处理结果，如遇工作繁忙，则需数次耐心地提醒医生，直至处理结果满意。

重点抓某些关键环节。抓关键核心制度：交接班制度，查对制度；抓关键岗位：责任组、药疗班；抓关键人员：主班护士、责任护士及新上岗人员；抓关键环节：护患沟通，医护沟通；抓关键时间：交接班、节假日、繁忙和易疲劳时间；抓终末质量管理：出现问题及时解决。每月对发生缺陷进行综合分析、讨论，寻找原因，及时采取补救措施，以保证护理服务质量持续改进小事成就大事，细节成就完美。牢固树立"100-1=0"的理念：1%的错误往往会导致100%的失败，越是工作忙时越要重视医疗安全，越是病人多时越要保证服务质量。从自己做起，从小事做起，防微杜渐，避免小小的失误造成对工作的全盘否定。在工作中用自己的耐心、细心、责任心，让病人感到放心、安心、舒心

参考文献：

[1]姚英，王巧红，孙玉梅.护理干预在老年病人口服用药中的应用研究.[J]护理研究，2012年26，34

[2]邹文爽病区口服用药管理流程优化再造的实践与效果[J]国际护理学杂志2012年31（03）526-529