2024年申请劳动能力鉴定申请书需要材料明细 劳动能力鉴定申请书实用精选9篇

申请劳动能力鉴定需提供身份证明、医疗证明、工伤认定材料、个人工作经历及相关证据等。以下是小编整理的优秀范文“申请劳动能力鉴定申请书需要材料明细”，希望您喜欢。

申请劳动能力鉴定申请书需要材料明细 篇1

具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡；左侧枕部头皮血肿；左眼（1）（2）（3）球钝锉伤；c3c6椎间盘移位。20xx年5月在重庆医科大学附属一院（4）诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为iii级。20xx年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情附后）工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异常，主要表现为：

（1）数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；

（2）颈椎活动受限；

（3）双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；

（4）右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！

xxx

20xx年xx月xx日

申请劳动能力鉴定申请书需要材料明细 篇2

申请人：xxx，女，1973年3月24日生，汉族，是x雁镇第x小学的`一名教师。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的身体情况进行劳动能力鉴定。

事实与理由：2018年3月28日星期三，上午学校师生进行大课间活动，其中申请人xxx老师负责组织六年二班学生站队、做操。大约在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地后无法动弹，被其他老师看到后，立即报告校长，联系120，当场送往大雁医院，医院确诊为左侧髌骨粉碎性骨折。在大雁矿务局医院住院治疗20天，于2018年4月17日出院，出院诊断为：左髌骨粉碎性骨折。申请人由于腿部活动受限，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

申请人：xxx

20xx年3月28日

申请劳动能力鉴定申请书需要材料明细 篇3

被鉴定人：______________，男，40岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.

申请人：______________联系电话：________________

委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。

联系电话：________________

用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.

工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。

收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。

申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________

_____________年__________月__________日申请人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(gbt16180-20xx年)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。

此致

__________省劳动能力鉴定委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

申请劳动能力鉴定申请书需要材料明细 篇4

xxx劳动能力鉴定委员会：

伤(患)者： 性别： 年龄：

身份证号码： 受伤时间：

受伤部位： 工伤认定书编号：

个人社保号： 所在单位：

现申请做： 鉴定。

申请人签名：(或单位盖章)

年 月 日

申请劳动能力鉴定申请书需要材料明细 篇5

申请再次鉴定的事实与理由2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。

此致云南省劳动能力鉴定委员会

申请人：

申请劳动能力鉴定申请书需要材料明细 篇6

申请人：江西****有限公司 地址：

法定代表人：*** 公司董事长

委托代理人：***，江西井冈律师事务所律师

申请事项

事实和理由

2011年3月3日申请人与***签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自2011年3月5日至2012年3月5日止由***承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，***雇佣***负责水泥搬运工作，这是***个人行为，与申请人无关。虽然2011年3月14日***受伤，但因申请人与***无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。

后**县劳动争议仲裁委员会于2011年12月6日作出关于确认***与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于2011年12月9日作出了吉人社工伤认字「2011」第**号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于2011年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。

此致

江西省劳动能力鉴定委员会

申请人：江西****有限公司

20**年**月**日

申请劳动能力鉴定申请书需要材料明细 篇7

申请人：_________________律师事务所张__________律师。

通讯地址：_________________

电话：_________________

申请事项：对犯罪嫌疑人方__________申请取保候审。

事实和理由：

犯罪嫌疑人方__________因涉嫌非法吸收公众存款一案，于_____年_____月_____日经昌平区人民检察院批准逮捕，现羁押于昌平区看守所。

我受方__________委托担任方__________辩护人。

查方__________已经被羁押___个月又___天，已经超过法定的羁押期限。

请予批准。

此致

____________人民检察院

申请人：_________________(签名)

__________年__________月__________日

申请劳动能力鉴定申请书需要材料明细 篇8

填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人，劳动能力鉴定申请书。

(2)工伤认定决定书原件及复印件。

(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

(4)提供完整连续的病历材料

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。

特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求

(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件，鉴定材料《劳动能力鉴定申请书》。

(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。

(3)听力受损需提供电测听、带值，的听觉诱发电位检测报告。

(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。

申请劳动能力鉴定申请书需要材料明细 篇9

甲方（用人单位）__________乙方（职工）____

名称：____________________姓名：__________

性别：____________________

所有制性质：______________出生年月：______

法定代表人或委托代理人：__文化程度：______

居民身份证号码：__________

户口所在地：______________

地址：____________________家庭地址：______

电话：____________________电话：__________

根据（中华人民共和国劳动法》及有关法律、法规、规章和政策规定，经甲乙双方平等自愿协商一致，同意签订本合同，共同遵守本合同所列条款。

一、劳动合同期限

（一）本合同为有固定期限的劳动合同。合同自______年______月______日起至______年______月______日止。

（二）本合同为无固定期限的劳动合同。合同期自______年______月______日起至法定或约定的解除（终止）合同的条件出现时止。

（三）本合同为以完成一定工作为期限的劳动合同。合同期自______之日起至______之日止（起讫时间必须明确具体）。

（四）乙方属新录用的，自本劳动合同生效之日起--个月内为试用期。

二、工作内容和义务

（一）乙方同意由甲方根据生产（工作）需要安排担任或从事______岗位（工种）

（二）乙方应按照甲方依法制定的规章制度，按时完成规定的生产（工作）数量、质量标准或工作任务，并爱护设备和所使用的工具甲方可根据生产（工作）需要，适当调整或协调另行安排职务或岗位。

（三）乙方应按照甲方的要求，按时完成规定的工作数量，达到规定的质量标准，并履行下列义务：

1.遵守国家宪法法律法规；

2.遵守甲方的规章制度；

3.维护甲方的荣誉和利益；

4.忠于职守，勤奋工作；

5.履行保守甲方商业秘密，不得利用甲方的商业秘密为本人或其他经济组织和个人谋取不正当的经济利益。

三、_____和劳动条件

（一）甲方安排乙方执行下列第--种工作时间制度。

1.执行定时工作制（执定时工作制的，乙方每日工作时间8小时，每周工作40小时）；

3.执行不定时工作制（执行不定时工作制的，在保证完成甲方工作任务情况下，乙方自行安排工作和休息时间）。

（二）甲方安排乙方加班，应符合法律，法规的规定。甲方应按乙方延长工作时间，应支付不低于工资的150％的工资报酬：甲方安排乙方休息日工作又不能安排补休的，应支付不低于工资200％的工资报酬.甲方安排乙方法定休假日工作的，应支付不低于工资的300％的工资报酬。

（三）甲方必须按乙方所任工作需要，提供符合国家劳动安全卫生规程和标准的工作场地、生产工具、材料、安全保护设施、防护用品、卫生条件，对乙方进行劳动安全卫生教育，对从事有职业危害作业的乙方定期进行健康检查。

（四）甲方应将本单位所制定的各种劳动行为规范，于乙方上岗前以书面形式发给。

（五）乙方必须严格遵守安全操作规程，对甲方管理人员违章指挥，强令冒险作业的，有权拒绝执行。

四、劳动报酬

（一）甲方每月--日前以货币形式支付乙方工资，乙方月工资为--元或按____________执行。

（二）乙方在试用期间的工资______________________________________________________。

（三）甲乙双方对工资的其他约定__________________________________________________。

（四）乙方工资的增减、奖金、津贴、补贴、加班加点工资的发放，以及特殊情况下的工资支付等，均按相关法律、法规、规章、政策以及甲方依法制定的规章制度执行。

五、劳动纪律

甲乙双方必须严格遵守法律、法规、规章和政策。甲方应依法制定各项具体的内部管理制度。乙方应服从甲方的管理。

六、劳动合同变更、解除、终止、续订