出生医学证明委托书填写样本 出生医学证明委托书样例精编5篇

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出生医学证明委托书填写样本【第一篇】

客户姓名(新生儿母亲):

有效身份证类别： 有效身份证号：

联系电话：

委托人姓名： 性别：

有效身份证类别： 有效身份证号：

联系电话：

委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地)特别授权分娩 出生医学证明(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)。

委托人承认受托人在上述委托权利内代理委托人行为造成的`法律结果。

委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

客户签字： 受客户签字：

年 月 日 年 月 日

出生医学证明委托书填写样本【第二篇】

委托人姓名(新生儿母亲)：

有效身份证件类别：有效身份证件号码：

联系电话：

受委托人姓名：性别：

有效身份证件类别：有效身份证件号码：

联系电话：

委托人于年月日在(新生儿出生地点)分娩，特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，受委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。

委托人签字：受委托人签字：

年月日年月日。

文档为doc格式。

出生医学证明委托书填写样本【第三篇】

联系电话：_________________________________。

受托人：_________性别：男出生年月：_________月______日。

有效身份证件号码：_______________。

联系电话：_____________________。

与委托人关系：____________。

委托人因不能亲自来妇幼办理出生医学证明领取事宜，特委。

托受托人_________代理本人领取婴儿姓名为出生医学证明。

凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。

委托人签名：受托人签名：

年月日年月日。

出生医学证明委托书填写样本【第四篇】

联系电话：

受托人：爸爸名字性别：男出生年月：爸爸的生日有效身份证件类别：身份证。

有效身份证件号码：爸爸的身份证号码联系电话：

与委托人关系：夫妻。

凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。

委托人签名：妈妈的名字受托人签名：爸爸的名字年月日年月日。

出生医学证明委托书填写样本【第五篇】

有效身份证号：_________________________________

联系电话：______________

与客户关系：________________

委托人因不能亲自到医院领取出生医学证明而特别委托受托人代表自己领取婴儿姓名_______《出生医学证明》。委托人承认受托人在上述委托权利内代理委托人行为造成的法律结果。

委托期限自委托人签署委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。

客户签名：_______ 受托人签名：_________

____年____月____日 ____年____月____日