机动车索赔申请书【精选4篇】

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机动车索赔申请书【第一篇】

北京__货运有限责任公司：

200X年X月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度 费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆

温室：合页部分及四个边角破裂

横梁：中间部分压损

电机上罩

包装箱

修理设备运输费

设备修理人工费

费用合计

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺！

北京____有限责任公司

20__年X月X日

机动车索赔申请书【第二篇】

申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址

申请事项：___________________________________

申请理由：___________________________________

此致

__________（被申请的机关名称）

申请人：_____________

_____年_____月_____日

附：1、物证__________份

2、书证__________份

3、证人证言______份

4、证人姓名、工作单位、住址

交通事故索赔申请书【第三篇】

事故时间：

年 月 日 时 分 登记时间：

年 月 日 事故地点：

当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险

甲

乙

丙

甲 乙 丙

碰撞部位

事故成因

责任裁定

当 事 人

签字确认 以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。

甲方签名：

乙方签名：

丙方签名：

索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字

甲 交强 □是；□否 □是；□否

商业 □同交强险；

□其它：

乙 交强 □是；□否 □是；□否

商业 □同交强险；

□其它：

丙 交强 □是；□否 □是；□否

商业 □同交强险；

□其它：

注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息；如为同等责任时当事人各持一份。（当事人是指事故车辆驾驶人。）；2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。

前台受理盖章：

前台复核盖章：

快处中心盖章：

机动车索赔申请书【第四篇】

申请人:某某性别:×年龄:××岁身份证号:123456789123456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:9被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。

现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。

遂请被申请人支付申请人如下费用:

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。

共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人：

年 月 日