医学检验病例分析报告汇总5篇

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诊断报告【第一篇】

1 病历摘要

女，56岁，发热、咽痛20 d,加重3 d入院。患者20 d前，受凉后出现发热、咽痛，体温在38~39℃波动，每晚6~9时出现，可自行退热。诊断上呼吸道感染，给予左氧氟沙星针、感冒退热药治疗，效果欠佳。外院PPD试验示强阳性，行诊断性抗结核治疗，患者未再发热。3 d前，患者再次发热，体温达39℃以上，并出现颈前区肿痛伴声嘶、多汗、心悸。查体：T ℃,P 82次/min。颈前区压痛，双侧甲状腺Ⅱ°肿大，呈“H”形，质中，有结节感，触痛明显，随吞咽上下移动。局部淋巴结未触及。

辅检：血WBC ×10 9/L,N ,ESR 106 mm/h,胸片无异常，PPD试验强阳性；彩色多普勒检查示双侧甲状腺增大，内回声增粗、增强，不均匀，左侧甲状腺内可见多个稍高回声团；基础代谢率+21%,甲状腺摄131I率降低(2 h %,24 h %);抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)抗甲状腺微粒体抗体(TmAb)阴性；T3 nmol/L,T4 nmol/L,FT3 Pmol/L,FT4 Pmol/L,TSH mIu/L。

诊断亚急性甲状腺炎，给予泼泥松片、美洛昔康片治疗，患者未再发热，体温恢复正常，2 d后颈前疼痛及甲状腺肿大明显减轻。2周后停美洛昔康，糖皮质激素逐步减量，现患者仍在维持用药。复查体温、血沉、甲状腺功能各项指标均正常。

2 讨论

病因：尚未完全阐明，多数学者认为与病毒感染有关。根据对人类白细胞抗原的研究，部分患者发病可能与同种白细胞B35抗原相关。

临床特点：典型者整个病期分为：早期伴甲亢、中期伴甲减、恢复期三期。早期多起病急骤，有发热、全身乏力，特征性表现为甲状腺部位占位疼痛性结节，伴放射性疼痛，吞咽时疼痛加重。中期当甲状腺滤泡被破坏，甲状腺素耗竭，致甲状腺功能减退时，则出现甲减症状。恢复期上述症状逐渐改善，甲状腺结节吸收消失，个别遗留小结节，以后缓慢吸收。

诊断与鉴别诊断：依据甲状腺肿大、疼痛、有压痛，伴全身症状，发病前有上呼吸道感染史，血沉增快，血清T3、T4、FT3、FT4升高而甲状腺摄131I率降低，呈分离现象，诊断常不难确定。文献显示彩色多普勒、细针穿刺细胞学检查诊断率高，特异性强，是首选的检查手段[3]。  笔者诊治此例体会并结合文献资料，认为亚甲炎应注意同以下几种疾病鉴别：①上呼吸道感染：误诊率最高，尤其早期难以区分，本例患者便误诊为上呼吸道感染，直到出现甲状腺肿痛才考虑亚甲炎；②Graves病：患者出现典型的甲状腺毒症表现时，应注意甲状腺摄131I率是否降低，避免将早期伴甲亢型亚甲炎误诊为Graves病；③急性化脓性甲状腺炎：常有发热，甲状腺区肿痛，局部皮肤发红，皮温增高，穿刺可抽得脓液，白细胞计数明显增高，抗生素治疗有效；④桥本甲状腺炎：临床症状有许多相似之处，很难鉴别，一般本病起病缓慢，无发热，不伴明显的碘代谢紊乱和血沉加速，TgAb或TPOAb显着升高，细针穿刺细胞学检查可见大量淋巴细胞；⑤甲状腺肿瘤：患者常常以颈部肿块或结节而就诊，一般无上呼吸道感染前驱症状，无甲亢表现，细针穿刺细胞学检查是鉴别甲状腺肿块病变性质可靠方法。

治疗体会：本病系自限性。治疗以缓解症状为主。症状较轻的患者不需特殊处理，可适当休息，并给以非甾体类消炎镇痛剂，症状较重者可用糖皮质激素治疗。亚甲炎在治疗上缺乏有效的停药指征，文献提示超声、甲状腺摄131I率可作为亚甲炎治疗的停药指征，具有一定价值[4-5]。

误诊分析：医务人员对亚急性甲状腺炎认识不够，尤其是基层及非专科医生对本病缺乏认识，只局限考虑本专业疾病，询问病史不详细，查体不仔细，只重视主要症状及全身症状，忽视局部症状。为避免误诊，医务人员要提高对亚急性甲状腺炎的认识，对上呼吸道感染出现反复发热，颈部疼痛的要注意对甲状腺的检查，对疑似亚急性甲状腺炎的患者应检查甲状腺功能和甲状腺摄131I率、甲状腺超声或显像检查，必要时做甲状腺穿刺。

参考文献：

[1] 陆在英，钟南山。内科学[M].第7版。北京：人民卫生出版社，2008:726.

[2] 陈灏珠。实用内科学[M].第12版。北京：人民卫生出版社，2005:1254.

[3] 盖宝东，胡玉荣。372例亚急性甲状腺炎临床分析[J].中国普外基础与临床杂志，2005,12(6):612.

诊断报告【第二篇】

1影像诊断报告的作用

当一份影像诊断报告出具后，它就有了很大的法律效应。在书写报告中，那些与法有关，根据法律规定：法律文书，一字一句，每个符号都涉及法律，轻者纠纷，重者医疗事故。对于报告后所发生的一切后果，都由报告医生个人承担，也就是签字医生。如果签字医生没执业医师资格而就是非法行医，一告就输，它就不管你什么职称、职务，只认报告医生。

影像诊断报告的主要作用：（1）指导临床的治疗及评价临床治疗效果；（2）诊断报告的保存，有利于影像教学及科研；（3）诊断报告也是一种法律客观资料，在劳动鉴定、保险、医疗事故、司法、交通、民事纠纷中起着很重要的作用。而影像诊断报告不管是过去或是现今在全国没有一个明确的标准模式，但每个医院放射科都有着自己的书写习惯、规定。总的来说，诊断报告包括的内容：一般项目，描述，结论，医生签名，日期。

放射学界有人最近提出X线平片报告出具在半小时内，这就给影像诊断带来了又一个易漏误诊的重要因素。曾有人作了一个试验，用同一张平片、同一地点、同一盏观片灯，用不同的时间进行观察，结果是观察时间越长准确性越高。有一国外医疗机构作了研究：一个人看片和多个人看片对比，结果是多人看片准确性更高。以上说明，观察时间及人数对诊断准确度有着密切的关系。因此，规定平片在短时间内出具报告是不科学的，容易引起诊断错误。

2吸取的教训

最为重要的是影像诊断医生要克服不利因素，书写报告科学化、简单明了，报告书写及时，做到又快又准。这就要求影像诊断医生：（1）有过硬的读片功夫，掌握影像知识全面，细心阅片，全面、准确的对胶片细读，一点不漏；对可疑病灶不能马虎，只要是认为是异常的都应当写到诊断报告里。（2）一般项目要逐一填写，认真核对。（3）诊断意见要与报告描述一致。（4） 规范各种扫描、摄片技术。禁忌证：摄胸片：体弱、休克及不能站立病人，禁止摄立位胸片；CT：严重心、肝、肾功能衰竭，碘过敏。MRI禁忌证：（1）装有心脏起搏器。（2）使用带金属的各种抢救用具而不能去除。（3）术后体内留有金属夹子者。（4）早孕（3个月内）的妇女应避免磁共振检查。

诊断报告【第三篇】

关键词：胎儿畸形　B型超声诊断　声像图

1、临床资料

本人长期从事超声影像临床工作，我科自1990～2001年间共对3865例孕妇进行产前B超检查。共发现胎儿畸形69例(均经临床证实)，共发现胎儿畸形占受检人数的％。69例中1例脊柱裂合并轻度脑脊膜膨出B超漏诊。其中68例均经一次B超确诊，诊断符合率为％。69例胎儿畸形中无脑儿41例，脑积水20例，脊柱裂2例，无脑儿合并脊柱裂脑脊膜膨出2例，胸腹腔内脏外翻1例，骶尾部畸胎瘤1例，胸腹水1例，心包积液1例，其中胎儿畸形合并羊水过多者52例，羊水厚度在10cm以上。

2、畸形胎儿声像图表现

无脑儿　胎儿头颅发育畸形，未形成颅骨，脑组织容积小。超声扫查纵、横、斜多切面无颅骨光环。颅内结构不清或缺如。仅见颜面部光团。随不同切面，颜面部呈圆形、狮面型，有时可见眼球回声，多伴有羊水过多。

脑积水　胎儿脑室内大量脑脊液潴留，使脑颅扩大。超声测量胎头双顶径明显大于同孕周胎头双顶径。脑实质部分变薄，头颅内有广泛暗回声区，冲击孕妇腹壁时可见脑中线明显飘动。有时可见一侧脑半球显暗区，及双顶径增大不明显。测量脑正中线到侧脑室外壁的距离，如次值大于从脑中线到颅骨距离的1/2时，应确定为脑积水。

脊柱裂脑脊膜膨出　为胎儿神经管发育缺陷，脊柱后部椎板愈合不良而发生裂隙。可发生在任何部位，多见于顶部及腰骶部，常合并有脑肌膜膨出或脊髓膨出。声像图改变。纵断脊柱时，脊柱失去正常自然弯曲度及连续性。两条串珠状排列的脊柱不整齐，间距加大，有时有三角变化。横断脊柱局部呈“V”字型。若在裂隙处显示有突出的圆形、半圆形囊状物，有完整包膜，在羊水暗区中浮动，提示脑脊膜膨出。

胸腹水　胎儿胸腹壁与胸腹腔内脏器之间出现无回声暗区，胎儿腹部膨隆，肠管在暗区中浮动，胎儿胸腹水可单纯存在。

骶尾部畸胎瘤及内脏外翻　本组发现1例胎儿骶尾部畸胎瘤。声像图显示骶尾部突出的囊性包块，直径约11cm，内部回声不均匀，有强回声光斑及多量浮动光点，局部脊柱结构正常。内脏外翻可见胎儿内脏突出于体腔之外，并在羊水暗区中浮动。仔细观察突出物，可辨认其中的脏器，易于明确诊断。

3、讨论

产前诊断胎儿畸形，对优生优育、围产医学具有重要意义。随着高分辨率B超的临床应用，产前对胎儿各个部位进行检查，可对胎儿外形及内脏异常迅速做出诊断，及时终止妊娠。

B超显示胎儿大体解剖结构，在孕20周左右，羊水比较充分，有利于胎儿内脏结构的显示。在此时期诊断出胎儿畸形，恰好是临床进行中期引产适宜时机。如果诊断胎儿正常，亦可解除孕妇的精神负担，特别是对有异常胎儿生产史者最有价值。据初步统计：在孕20周前证实胎儿畸形的病例，其羊水量均在正常范围之内。而合并羊水过多的病例均在21周以上。因此建议孕妇在孕20周左右进行产前B超检查最为适宜，以便在羊水增多前诊断出胎儿畸形，减少以后合并羊水过多时子宫过度增大给孕妇带来的痛苦。本组病例因受初诊时间的限制，大多数孕妇于孕30周时进行B超检查，因而多合并羊水过多，羊水最大液性暗区深度约为10cm以上。

本文总结我科数年来诊断胎儿畸形69例，认为B超操作者应熟悉胎儿解剖及正常胎儿形态，注意严密观察胎儿畸形特点。超声检查时应有顺序地从头、胸腹、脊柱到四肢全面观察，并应采取纵、横、斜多断面仔细观察比较，慎重考虑。必要时，短期内予以复诊，可减少误诊、漏诊。

诊断报告【第四篇】

关键词：强直性脊柱炎；放射学；诊断报告

中图分类号文献标识码A文章编号1674-7526(2012)04-0332-02

强直性脊柱炎属于一种累及骶髂关节和脊柱的慢性炎症性的免疫系统性疾病[1]。其中，骶髂关节是早期主要累及的关节部位，随着病情的发展逐渐向上或下次序发展，早期一般以腰背部疼痛和僵硬，活动后好转，逐渐发展为脊柱僵硬，强直，畸形和严重的功能障碍[2]。针对本病病因目前不明确，较有一定特异性的实验室指标是HLA-B27[3]，而临床上影像学的诊断却能早期发现，对诊断强直性脊柱炎有重要作用。下面就我对强直性脊柱炎的诊断情况报道如下：

1X线放射性诊断

主要表现为骶髂关节一侧或是双侧的关节间隙变窄或是完全无间隙，关节面的骨质可被吸收，关节面模糊改变或呈锯齿状、参差不齐或皮质中断，伴有程度不同的骨质硬化[4]。关节软骨下呈现毛玻璃样密度增高带，界线模糊，或者是囊状改变，关节面可见小囊状透亮区。脊柱则正位片见椎体有骨密度降低、椎间小关节模糊不清，椎旁韧带钙化，骨桥形成，侧位片则见广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”[5]，这些一般到晚期才表现出来。

2CT放射性诊断

主要表现为一侧或者双侧骶髂关节面毛糙，边缘模糊，皮质的白线消失，关节面中下1/3以下呈现对称性或非对称性的虫蚀样骨质破坏[6]，伴有边缘糜烂不整，在破坏区周围均不同程度有骨质硬化，下部腰椎表现为小关节面模糊，骨质糜烂破坏，椎旁韧带不同程度的钙化，下部腰椎小关节间隙消失。

3MRI放射性诊断

主要表现为骶髂关节周围的信号出现异常[7]。T1WI呈现低信号表现，压脂T2WI表现为高信号，关节面呈现虫蚀样骨质破坏，间隙模糊，关节软骨缺损信号在T2WI增高、不规则增厚，在T1WI、T2WI上骨质硬化表现为低信号，而囊变在T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号，关节部分或完全强直[8]。而后期则在关节突、椎弓根、棘突骨髓及其周围软组织和棘间韧带上呈现T1和T2的信号改变，在坐骨结节，耻骨联合处可见组织水肿[9]，T1WI表现为低信号，T2WI和STIR呈现高信号，且表现多为对称性。

4小结

强直性脊柱炎多为男性多发[10]，男女比例在4∶1左右[11]，基本的病理表现为骶髂关节的附着炎症，病情的发展逐渐累及附近的脊髓，水肿，进而肉芽组织形成，骨质破坏，最终呈现骨的纤维化和骨化，椎体呈现韧带的钙化，脊柱的竹节样增生[12-14]。患者往往是由于腰痛，晨僵，活动受限等就诊。

临床影像学诊断强直性脊柱炎一般依据骶髂关节分成四级[15-16]：0级为正常；�

强直性脊柱炎的早期一般是骶髂关节的双侧对称性改变，随病情的变化逐渐关节模糊，关节间隙增宽或狭窄，关节面呈锯齿状或串珠状破坏，周围骨质硬化改变，CT的高分辨率，更能显示骶髂关节的细微改变，有利于其分级和诊断[17]。而MRI因为能早期明确显示骶髂关节软骨病变，凭借T1WI、T2WI的高低信号影像发现关节旁水肿、硬化和脂肪沉积等最早期征象，一般可作为最早期的脊柱炎改变诊断，但是显示骨质不及X片，而X片一般是作为首选的常规诊断[18]，可显示竹节样脊柱改变，若有怀疑为强直性脊柱炎时则予以CT检查。三者各有优缺点。

5展望

随着现代的医疗技术的进步和人民的生活水平的提高，早期发现和诊断强直性脊柱炎已� 早期可MRI诊断已尽可能早期对症治疗。

参考文献

[1]杨小立，刘淼，强永乾等。强直性脊柱炎的X线、CT、MRI诊断价值[J].中国疼痛医学杂志，2005,11(3):147-149

[2]尚燕宁，赵天佐，张雪哲等。强直性脊柱炎骶髂关节和髋关节的CT表现[J].中日友好医院学报，2005,19(1):16-18

[3]朱通伯，颜小琼，王桂宁等。不可忽视强直性脊柱炎早期的临床症状[J].中国骨伤，2004,17(11):641-642

[4]马进，严修明，胡久民等。CT与X线对早期强直性脊柱炎的诊断[J].山西医科大学学报，2005,36(5):633-636

[5]陈明涛，吕合群，崔秋凤等。强直性脊柱炎的诊断和鉴别诊断撷精[C].//中华中医药学会针刀医学分会二〇〇八年度学术会议论文集。2008:161-162

[6]屈燕铭，陈焕亮，李庐娟等。骶髂关节检查法在强直性脊柱炎诊断中的应用[J].中国中医骨伤科杂志，2007,15(10):14-16

[7]WeberUlrich,PfirrmannChristian,:adescriptivepilotstudyinpatientswithsuspectedearlyandactiveconfirmedankylosingspondylitis[J].BMCMusculoskeletalDisorders,2007,8(1).57-59

[8]齐云秋，刘东伟，张焱等。骶髂关节MRI检查在强直性脊柱炎诊断中的应用[J].实用放射学杂志，2011,27(6):915-916

[9]吴琼，张辛淳，王宇光等。强直性脊柱炎早期影像诊断[J].内蒙古医学杂志，2004,36(10):847-848

[10]范熙明，张明华，时永军等。强直性脊柱炎的早期诊断及治疗[J].医师进修杂志，2001,24(11):49-51

诊断报告【第五篇】

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病急，病病情重，延误诊断和治疗常可危及患者生命，但早期临床症状并无特异性，与其它疾病不易鉴别，应用B超对异位妊娠有较高的应用价值，是诊断该病的首选。

1.　资料与方法

本组58例患者系本院10年收治的患者，年龄在25-45岁，平均年龄32岁，停经时在26至82天并经临床证实，对改组58例资料进行分析，旨在探讨B超在异位妊娠中应用价值。仪器采用mylab20plus型，探头频率12MHZ。膀胱充盈后，常规探查下腹部在耻骨联合上横、纵、斜切多方位扫差查仔细观察子宫大小形态及子宫内部回声，宫内有无妊娠囊，并扫查附件和盆腔内器官情况及盆腔内包块的位置、大小、形态及子宫的关系。盆腔内及直肠子宫陷凹处（内）有无液性暗区，结合病史，停经史，尿HCG进行诊断。

2.　结果

本组患者宫内均未见妊娠囊。14例患者子宫轻度增大，在患者子宫旁可探及形态不规则，边界不清楚的混合性团块，有6例显示团块内有妊娠囊结构，在妊娠囊结构中无回声区可见原始心管搏动，31例于盆腔或直肠子宫陷凹处可见不等量的液性暗区，7例可见腹部显示暗区并有肠腔漂浮。

3.　讨论