工伤认定的申请书优质4篇

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工伤认定申请书【第一篇】

____________劳动能力鉴定委员会:

申请人:______,女,______年______月___日出生,汉族,住址:___________________联系电话:___________________

被申请人:______,法定代表人:_________,联系电话:___________________

请求事项:

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人___年___月___日所受伤属工伤性质。

事实和理由:

______年7月8日9时左右,代______在______公司______厂工作过程中不慎被同事______的剪刀伤及右前臂腕部,感到疼痛剧烈,流血不止,不能活动,伤势非常严重。当时代______的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作,岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后,代______被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费_________________元,单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请贵局对申请人的伤进行调查核实,并依法认定为工伤。

此致

敬礼!

申请人:___________(签字并按手印)

____年____月____日

个人工伤认定申请书【第二篇】

申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:421081196905295638。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

工伤认定申请书【第三篇】

申请人:xx,性别,xx年xx月xx日出生,民族,籍贯,住xx市xx街,是xx公司职工。

被申请单位:xx公司,地址:xxxxxx

法定代表人:xx任xx职务

联系电话:xxxxxx

请求事项:

请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

事实及理由:

申请人是xxx公司职工,20xx年xx月被招入公司,担任xx工作,在xx年月日上班时间,因为公司发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗个月,花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

xx市劳动保险部门

申请人:xxx

工伤认定申请书【第四篇】

____________劳动能力鉴定委员会:

申请人:____,女,___年___月___日出生,____族,住______________,身份证号码:_________,联系电话:_______。

被申请人:广州番禺______饮食店,地址:广州市番禺区______________,法定代表人:____,联系电话:_________。

请求事项:

请求依法认定申请人在______年______月______日受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是广州市番禺区______饮食店职工,于______年______月______日被招入该饮食店,担任______。______年______月______日下午约______点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人______受伤。申请人受伤后,立即在______医院治疗,诊断为______,后转入______医院治疗,仍诊断为______。

根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

申请人:___________(签字并按手印)

____年____月____日

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