事故调查报告【通用5篇】

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事故调查报告【第一篇】

20xx年10月27日，在翔安区马巷镇翔安北路与万家春路交叉路口，一辆闽D68158号(后挂闽D7235挂号重型半挂车)的重型半挂牵引车向万家春路转弯时，与一辆闽DNP763普通二轮摩托车发生碰撞，造成摩托车上驾乘人员2人当场死亡，1人送医抢救无效死亡的较大道路交通事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，本起事故由厦门市安监局牵头组织市监察局、市公安局、市交通运输局和市总工会等部门组成事故调查组，并邀请厦门市人民检察院派员参与事故调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

20xx年10月27日00时35分许，厦门景兵物流有限公司刘迎超驾驶的闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型集装箱半挂车(道路运输证仍属厦门正旸物流有限公司)，沿翔安区445县道1KM+400M由西往东行驶至翔安北路与万家春路交叉路口左转弯时，与沿翔安北路由东往西行驶的闽DNP763号普通二轮摩托车相碰撞，造成摩托车上驾乘人员安宏、杨传刚2人当场死亡，陈思受伤送医于当日3时50分抢救无效死亡，两车不同程度损坏。

(二)事故救援和善后处理情况

事故发生后，市公安局交警支队、市公安局翔安分局、翔安区安监局等部门迅速赴现场处置及救援，协调安全布控及事故勘察工作；事故中送医者抢救无效增至三人后，市政府即时启动较大道路交通事故应急救援预案，市安监局、市公安局交警支队、翔安区安监局等有关部门紧急组织指挥应急处置，查验现场。翔安分局交警大队等部门积极开展善后处理，做好事故遇难者家属安抚工作。

二、事故相关情况

(一)事故发生单位基本情况

1.厦门景兵物流有限公司成立于20xx年07月21日，注册资本：人民币500万元，20xx年07月10日取得道路运输经营许可证，证号：闽交运许可厦字350201001393号，经营范围：普通货运、货物专用运输(集装箱);法定代表人：陈景胜。注册地址：厦门市湖里区兴湖路688号，实际办公地址为厦门市湖里区寨上西路207号。

该公司拥有运输车辆11台，持证安全员1人，制定了安全生产业务操作规程、安全生产检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度等安全生产管理制度，建立了安全生产责任制，根据各岗位的职责，设定了相应的安全生产管理责任。

20xx年4月20日，该公司购得闽D68158重型半挂车，二手车销售统一发标号码：00065584;20xx年4月22日，该车行驶证自厦门正旸物流有限公司过户给此公司，机动车登记证书编号：350006139987;该公司与实际车主，住址：山东省阳谷县定水镇炉里宋村124号)签订有挂靠协议。

2.厦门正旸物流有限公司成立于20xx年04月24日，注册资本：1489700美元，20xx年3月30日取得道路运输经营许可证，证号：闽交运许可厦字350201004040号，经营范围：普通货运、货物专用运输(集装箱)、货物专用运输(冷藏保鲜);法定代表人：宋福堂。地址：厦门市火炬高新区(翔安)产业区保税物流中心舫山西路1007号501室。20xx年11月21日，闽D68158重型半挂牵引车行驶证、运输证注册在该公司。

该公司拥有运输车辆12台，持证安全员1人，制定了车辆安全生产管理、安全生产业务操作规程、驾驶员行车操作规程等安全生产管理制度，建立了安全生产责任制，根据各岗位的职责，设定了相应的安全生产管理责任。

(二)当事人基本情况

甲：--，男，系闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7135挂号重型集装箱半挂车的驾驶人，，持准驾车型“A2”驾驶证，驾驶证号：411024197308132553;持有从业资格证，有效期至20xx年7月23日；住址：河南省许昌市鄢陵县南坞乡田庄村2组。

乙：--，男，系闽DNP763号普通二轮摩托车的驾驶人，，无摩托驾驶证；，在事故中当场死亡。

丙：--，男，系闽DNP763号普通二轮摩托车的乘员，该摩托车所有人，;，在事故中当场死亡。

丁：--，女，系闽DNP763号普通二轮摩托车的乘员；，在事故中受伤送医抢救无效死亡。

(三)事故车辆基本情况

甲车：闽D68158号重型半挂牵引车，车辆识别代号：LFWNEULB19LA09952，发动机号码：51539376，登记所有人：厦门景兵物流有限公司，机动车登记证书编号：350006139987，转移登记日期：20xx年04月22日，检验有效期至20xx年4月；该车辆道路运输证业户名称仍为：厦门正旸物流有限公司，闽交运营厦字213305914号，发证日期为20xx年04月17日，车辆审验有效期至20xx年03月29日。该车经营范围：普通货运、货物专用运输(集装箱)，二级维护日期：20xx年9月6日。

乙车：闽DNP763号普通二轮摩托车，车牌型号：宝岛牌，行驶证上载明所有人：杨传刚，登记地址：厦门市翔安区马巷镇埯边村面前45号，检验有效期至20xx年12月，核定载人数：2人。

(四)当事人、事故车辆技术司法鉴定

1.闽辉跃司鉴〔20xx〕车鉴字第1020、1021号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定中心车辆技术鉴定报告书可以证明：闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型半挂车事故前灯光系不符合GB7258-20xx《机动车运行安全技术条件》中的要求；闽DNP763号普通二轮摩托车的灯光系、转向系、制动系符合GB7258-20xx《机动车运行安全技术条件》中的要求。

2.闽辉跃司鉴〔20xx〕速鉴字第273号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定报告书可以证明：闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型半挂车事故时的行驶速度约为/h;闽DNP763号普通二轮摩托车事故时的行驶速度约为/h，属超速，超速达%。

3.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第1182号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明：送检刘迎超血样中乙醇含量为0mg/dl。

4.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第1199号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明：送检安宏血样中乙醇含量为/dl，属醉酒状态。

5.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第014、015、016号福建历思司法鉴定所血液中毒物成分检测检验报告可以证明：杨传刚、陈思、安宏的检验结果均为阴性。

6.经交警部门现场勘察：闽D68158重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型半挂车尾灯缺陷与事故发生不存在因果关联；事故发生时车辆为空载，。

(五)道路和交通环境

事发路段位于厦门市翔安区县道445线1KM+400M路口(翔安北路与万家春交叉路口)，T型叉路口；东往翔安大道，西往丙州大桥，北往民安大道，东西走向道路为翔安北路，双向七车道，有交通标志、标线，有中心绿化隔离带，标有车道分界线，路口设置有信号灯，发生事故时段状态为黄灯闪烁，并设置有停止线、人行横道线，设置有“限速60”的警示牌，沥青、干燥路面，夜间有路灯照明，视线正常。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成3人死亡，直接财产经济损失约万元。

四、事故原因分析及性质认定

(一)事故直接原因

1.当事人刘迎超驾车行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望确认安全靠路口中心左侧转弯，未注意让直行的车辆先行，其行为与本起事故的发生有直接因果关系，在本起事故中起的作用大，是造成本起事故的主要原因。

2.当事人安宏无证醉酒驾驶二轮摩托车载人超员超速未靠最右侧车道行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望，确认安全后通过，其行为与本起事故的发生有直接因果关系，在本起事故中起的作用小，是造成本起事故的次要原因。

(二)事故间接原因

1.厦门景兵物流有限公司对车辆安全生产管理制度、安全生产教育和培训制度、车辆动态监控管理制度落实不到位。对闽D68158重型半挂牵引车安全管理流于形式，车辆管理不到位，未办理相关经营手续从事道路货物运输，属无《道路运输证》从事道路货物运输经营；该公司存在对从业人员管理不严，安全教育培训不到位，未与驾驶人刘迎超签订了劳动合同，未对刘迎超进行安全教育培训；该公司GPS动态监控系统未录入闽D68158重型半挂车运行信息。安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，上述问题是导致事故发生的间接原因。

2.厦门正旸物流有限公司未及时收回原配发的闽D68158重型半挂牵引车《道路运输证》，且未向原发证道路运输管理机构提出车辆转籍过户申请并交回车辆《道路运输证》。

(三)事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

(一)对事故相关单位的处理建议

1.厦门景兵物流有限公司该公司落实安全生产主体责任不到位，落实规章制度不到位。该公司未对肇事车辆和驾驶员实

施有效监管，对事故发生负有责任。建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。

2.厦门正旸物流有限公司在闽D68158肇事车的《机动车登记证》过户情况下，未及时收回车辆《道路运输证》，向原发证的道路运输管理机构提出过户申请并交回车辆《道路运输证》。建议由厦门市交通运输管理部门依法依规处理。

(二)对相关责任人责任认定与处理建议

1.对肇事驾驶员的责任认定与处理建议

(1)刘迎超，闽D68158号重型半挂牵引车驾驶员。经查，其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条之规定。当事人刘映超应承担本起事故的主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

(2)安宏，闽DNP763号普通二轮摩托车驾驶员。经查，其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条、第二十二条第二款、第四十二条第一款、第四十九条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十四条第一款之规定。安宏应承担本起事故的次要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其法律责任。

2.对相关人员的责任认定与处理建议

XXX，男，身份证号：XXX-，厦门景兵物流有限公司法人代表，公司安全生产第一责任人，履行企业安全生产第一责任人的职责不到位，对未完成机动车过籍、过户手续的运输车辆日常安全疏于管理，对事故发生负有间接的领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关条款，建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

(一)督促运输企业扎实落实安全生产主体责任

厦门景兵物流有限公司和厦门正旸物流有限公司要进一步落实安全生产主体责任。一是要建立健全安全生产各项规章制度，通过动态监控、车辆安全检查、隐患治理整顿等措施，有效加强对所属车辆和驾驶员的安全管理，确保各项安全生产规章制度落实到位。二是要加强对驾驶员的安全考核培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作技能，提升从业人员的安全意识和突发事件的'应急处置能力。

市区运管部门、市公安交警部门要探寻运输车辆信息共享的有效模式。市运管部门要进一步理清对本辖区的运输企业车辆过籍、过户和二级维护等相关工作程序，实现机动车异动时全过程动态监管。

(二)加强摩托车等“五小”车辆的源头管理

各镇(街)摸清二轮摩托车、三轮摩托车、三轮农机车、拖拉机、低速载货汽车等“五小”车辆底数，建立信息台账。基层政府要发挥社区、企业和农村交通安全监管力量的作用，建立社区(村)安全协管员、企业专职安全员联系制度，通过协管员或安全员摸排车辆及相关人员、道路交通信息；针对本起事故的特点，应将非户籍暂住人员及其车辆纳入台账信息的动态管理范围。

市公安交警部门要联合镇(街)、社区(村)工作人员进村入户摸底排查，对掌握的非法改装、逾期未报废、逾期未年检、无牌无证、假证等情况，有针对性开展约束教育和处罚工作。岛外各区道交办应将摩托车等“五小”车辆的源头管理纳入道路交通综合整治提升工程的考核内容。

市公安交警部门要强化路面管控，加大违法查处。坚持集中整治与日常执勤检查相结合、定点执勤与机动巡逻检查相结合、严管重处与说服教育相结合，在社区活动、民俗活动、节假日期间重点时段，严查严处超员、不戴安全头盔、涉牌涉证等交通违法行为。

(三)大力开展道路交通安全宣传教育

加强道路交通安全宣传教育，是提高公民道路交通安全意识的必备途径。各区政府要继续发挥镇(街)、社区(村)委会、企事业单位等基层组织的作用，结合辖区道路交通实际和特点，组织力量深入人员密集的区域、非户籍暂住人员集中的镇(街)村(居)等组织开展形式多样、百姓喜闻乐见的集中宣传、咨询活动，有针对性地提高非户籍暂住人员、摩托车驾乘人员等特定群体的交通安全意识，引导广大群众逐步养成良好的交通习惯，切实增强人民群众交通安全意识。

事故调查报告【第二篇】

20xx年1月11日，在佛罗里达戴特纳海滩的苯点废水处理厂（苯点WWTP）发生爆炸和火灾，导致两死一烧伤。

美国化学安全与危害调查局确定维修工人在苯储罐的顶部使用切割火炬作业的时候，点燃了从储罐泄漏出来的蒸汽。火焰回闪到储罐之中，导致储罐内部发生爆炸，多个苯管失效，引发大火，吞噬了储罐和三位从业人员。

一、事故原因

经过调查，美国化学安全与危害调查局确定了发生该起事故的根本原因和重要原因。

根本原因是：1)戴特纳海滩市管理部门没有在苯点WWTP厂对热作业工作，开展适当的监控；2)苯点废水处理厂虽然有一套危害通讯设备，但没有进行与甲烷相关危害的有效沟通。

重要原因是：1）戴特纳海滩市没有对非常规作业进行安全评估；2）该厂的甲烷生产系统的管道和阀门是由聚乙烯氯化物制造的，而不是铁制的；3）尽管甲烷会腐蚀氧化铝，但氧化铝火焰制动装置仍被安装在甲烷储罐的排放口处；4）苯点WWTP厂的运作和维修手册上，没有包含对火焰制动装置进行维修保养的要求。

美国化学安全局在报告中对佛罗里达州的州长、议会、戴特纳海滩、美国劳工部、职业安全健康局；美国消防协会；水资源环境协会；甲烷研究所以及野外选矿麦克公司提出了安全建议。

二、事故经过

20xx年1月11日星期三，三位工人继续对屋顶进行拆除施工。大约在上午11：15，主机械师以及第三个工人直接在甲烷储罐的开口处上方，用切割火炬切割储罐的金属屋顶。

切割火炬产生和溅下的火花，点燃了从甲烷储罐开口处的甲烷蒸汽，在储罐顶部产生了一个大火球。火焰从开口处的火焰制动装置开始燃烧，点燃了储罐内部的甲烷气体和空气，在钢质的储罐中引起了爆炸。

下图是该起事故发生后，事故现场的俯视图，其中包括起重机、人工提升装置和储罐。

甲烷储罐内部的爆炸导致：1）使储罐的扁平底部拱起，使储罐发生永久变形，导致储罐侧壁抬升1英尺；2）6个用来固定储罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂；3）储罐泄漏管道上的燃烧制动装置被烧断；4）储罐顶端的4英寸法兰上的一个水平传感器被烧断；5）储罐一侧的法兰上2个一寸的管道、阀门以及一个附属水平开关断裂；6）储罐排出阀门的一个4英寸的储罐排出管道断裂；7）储罐顶端附近的一个4英寸的储罐填充管道断裂。

甲烷气体从断裂的管道中泄漏出来，点燃并燃烧，导致大火。甲烷同时流进了储罐周围的储存区，通过管渠，进入到苯点厂的稀释区域和无害处理区域。

在甲烷发生燃烧的时候，主机械师和第3位工人正位于甲烷储罐上方的人工提升篮内。燃烧引发的火球以及爆炸压力导致储罐内的甲烷气体向外泄漏；完全被大火包围的主机械师好像从人工提升篮上跳了出去。应急救援人员在储罐附近的水泥容器内发现了他的尸体。

第3位工人说，在着火的时候，他的部分身体位于人工提升篮外，斜靠在储罐顶部。着火的时候，他爬上储罐顶部逃生。由于和他们一起工作的工友无法用梯子够到他，就叫他跳到附近的更低储罐上，再跳到地上。他身体的大部分地方2、3度烧伤，住院4个月之后，进入医疗康复中心进行治疗。

由于甲烷气体从各个管道泄漏到起重机上，起重机驾驶室着火，里面的机械师被大火包围，他在工友的帮助下，逃出了驾驶室。第2天在医院中死亡。

苯点WWTP工厂的工人听到了爆炸声，迅速跑到事故现场，对受伤人员进行救援。工厂主管和运作操作人员拨打了911，报告了事故情况，并要求消防和医疗支援。该市第1消防站在上午11点18分出动第一支消防队，并在11点22分到达火灾现场。在消防队员到达的时候，甲烷储罐以及附近的一个空储罐完全处于大火之中。

消防队员对两位受害者进行了急救，设定了火警监测器，并连续喷射水柱，隔绝火焰，防止它们蔓延到附近的储罐。消防队员指挥所有人员撤离到主门外的集合点。该县的危害物质处理小组也快速反应，对消防活动进行监控。

在下午的晚些时候，大火被扑灭了。同时，危险物质处理小组在第二天找到了第一位受害者的尸体。

除了3位受害者，共有14人接受了身体检查。他们包括9位消防队员，4位苯点WWTP工厂的员工以及一位警官。在身体进行检查之后，一位消防队员被送往医院进行治疗，然后回家。

安全事故调查报告【第三篇】

一、xx年—20xx年全县煤矿事故情景

xx年至20xx年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达%，直接经济损失万元。

二、当前煤矿安全生产存在的主要问题

当前煤矿安全生产存在的主要问题表此刻以下几个方面：

1、从事故类别分析，3年。发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸，XX年后又一齐重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出，瓦斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。

2、从事故的性质分析，3年25起事故均是职责事故，事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后，安全素质普遍较低，自我防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自觉性不强。

3、从事故发生的原因分析，顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差，井巷布局不合理，安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的；有的是处理危岩时，措施、方法不合理造成的；有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足，职责心不强，检查不及时，没有及时跟班作业，井下电器有失爆现象；煤矿树枝状开采还未根本杜绝，通风状况还不是十分良好，瓦斯很容易产生突然集聚，造成瓦斯事故的发生。从分析来看，事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程，致使从业人员有章不循或无章不循，企业的管理人员又严重不负责，加之本身基础条件差，致使事故多发。

4、从事故发生的时间分析，25起事故当中，在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起，而10:30以后发生的占22起，也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理职责不落实，监督不到位，工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。

5、从事故发生的年度分析，3年中以20xx年发生的事故最多，也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。

三、对策措施

1、进一步提高煤矿安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想。

煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作，切实保障人民群众的生命财产安全，体现了最广大人民群众的根本利益，反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要资料，是实施可持续发展战略的组成部分，是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门必须要把安全生产作为一项长期艰巨的任务，警钟长鸣，常抓不懈，克服厌战、麻痹、侥幸心理，从全面贯彻落实“三个代表”重要思想，维护人民群众生命财产安全的高度，从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度，充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性，动员全社会力量，齐抓共管，全力推进。异常是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想，从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手，努力提高企业安全管理水平和员工素质，真正做到生产安全，减少伤亡事故的发生。

2、坚决贯彻国家安监局5号令，努力提高煤矿安全生产水平。

国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层，井巷布局多数不合理，提升运输、开采、通风设备设施较为落后，虽经过去年停产整顿，但企业改变不大。为此，县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理，促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求，进一步加大投入，全面改善企业的软、硬件设施，异常是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入，同时要坚决克服地方保护主义，对不贴合条件的要坚决关停，从而努力改变企业安全生产的条件。

3、狠抓安全培训，努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。

当前从煤矿安全生产存在的问题来看，主要表现为企业的

管理人员安全知识溃乏，在具体的安全生产管理中失误较多，不能够根据煤矿的实际情景做出具体的、科学的安排部署，而从业人员自身素质较低，自我防护意识较差，“三违”现象严重，为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作，强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育，使取得资格和实际管理水平构成统一，真正提高煤矿管理人员的安全管理水平；二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育，异常是要针对各自煤矿的实际情景按照操作规程逐条逐款培训到位，真正使工人既熟悉井下开拓布局情景，又真正能够做到遵章守纪，不违规操作，确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。

4、严格各项制度的落实，降低伤亡事故的发生。

安全生产职责重于泰山，要全力降低伤亡事故的发生，必须做到严格管理。我们既要认真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验，更要看到我们薄弱环节，异常是在制度的落实上还存在着差距，为此要抓好：

(1)企业要进一步针对煤矿的实际制定和完善煤矿采掘作业规程，并且按照规程要求切实加强有关管理人员的职责，真正按照规程操作。

(2)每一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项规章制度，真正做到“日监测、周报告、月分析”，即“日监测”：每一天企业现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理，及时发现和纠正各种违章行为，同时保证做到工人不出井、管理人员不下班。改变以前管理人员只上半天班，或者不跟班作业的问题。同时对每一天的工作情景都要做到有书面记载，并报告有关矿领导。“周报告”：主管安全生产的副矿长要将每一周的工作情景及时梳理、总结，并报告给矿长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。“月分析”：就是企业矿长每月要召集有关的人员对当月安全生产情景进行认真的分析，对存在的问题提出整改的意见，并安排下月工作，真正做到安全生产胸中有数。

(3)建立严格安全检查制度，全力整改安全隐患。一方面企业自身要重视安全生产，不仅仅要加强安全生产的硬件设备投入，更要抓好日常安全生产的检查，异常是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的通风瓦斯管理，对井下运输大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的预兆等都要严格的进行检查，制定好严密防范措施，确保生产安全。另一方面县级有关部门，异常是煤炭局片区负责人和产煤乡镇人民政府要加强对煤矿的日常安全检查，重点检查企业的采掘作业规程是否合理、通风设备设施是否完善、井下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是否建立和完善、安全生产预案是否制定、井下的开采布局是否合理，发现问题及时纠正，对重大隐患制定专人负责的预案，确保隐患整改及时，从而促进煤矿安全生产水平的提高。

事故调查报告【第四篇】

一、调查背景以及事故描述

5月19日接到XX一级代理绵阳王某反馈，从公司订购的花卉075富贵牡丹3个套包，代理商收到货卖给客户后，零售客服反映给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴与22号支线贴用反，生产批号为：509xxx104。

品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在，经查，此批产品为20xx年1月28日入库，入库数量为200套，成品库剩余数量为47套，已发套包数153套，品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处，剩余套包送至品质部处理。

二、调查详细情况及描述

品质部针对以上状况展开调查，调查具体情况如下：

1、我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单，订单详细情况为：

委外用料单号：CM-20xx0xxxx9

生产用料单号：MM-20xx12xxx54

产品名称：XX 花卉-075 富贵牡丹（11CT白色）

订单数量：200PCS

生产日期：20xx年12月31日

入库日期：20xx年1月28日

外发点：乙点

生产部门以及组别：斯买特包装车间4组

检验部门：斯买特品质部

责任单位以及直接责任人：

Ⅰ、外发乙点

Ⅱ、品质部：李某某（外发检验员*已离职）汪某（成品检验员）

Ⅲ、包装车间4组 王某某（操作工）代某某（操作工）吴某某（操作工）邹某某（操作工）袁某（组长）

2、由于线板号对应线号无误，故可以断定线库配出去的线也是正确的，所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误，误将21号支线贴（对应线号STBX740）与22号支线贴（对应线号STBX741）用反。

事件的回放大致为：首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间，包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产，批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。

三、原因分析

1、直接原因分析：导致本次事故发生的直接原因为外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致。

2、具体原因分析

综述：从4M1E图中，我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以及未严格按照作业流程操作导致，与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的品质事故。

四、事故总结及问题思索

针对同一款产品的不同工序工作失误，我们做出以下反思：

1、外发点是否有严格按照委外用料单生产？

2、外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验？

3、包装车间组长确认首件时，是否认真核对产品的每一个细节？

4、成品检验是否有严格按照《包装成品检验作业指导书》执行检验？

5、为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中？

五、处理措施

1、即时纠正措施：

品牌客服对剩余47PCS仓存已经全检，结果表明与客户之反馈相符合，品质部对此47PCS已返工处理完成，余已发出153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此，品质异常即时纠正措施执行完毕。

2、长期预防措施：

Ⅰ、异常状况已反馈至外发乙点，在今后的外发生产过程中，外发点负责人必须加强在制品品质控制。

Ⅱ、包装车间组长确认首件过程中，除核对委外用料单以及生产用料单以外，如有不清楚需核对样品，严格按照首件确认的作业标准，务必确保首件合格率100%。

Ⅲ、包装车间定期组织员工质量意识培训，全员参与质量管理。

Ⅳ、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核，提高品质检验队伍的整体素质，做到“原因不清不放过，责任不明不放过，纠正措施不落实不放过。”

触电事故案例【第五篇】

一名穿着睡衣的小女孩向邻居讲述起火的经过。小女孩名叫阿丽，现年8岁。

阿丽说，当天上午，父母外出工作，她与两岁的弟弟以及70多岁的外婆在家。火灾发生时，她正在卧室里玩。突然，她听到客厅传来弟弟的哭声。于是，她跑到客厅一看，客厅的沙发旁失火，冒出浓烟。

由于沙发周围的杂物很多，火势很快蔓延。随后，阿丽的外婆冲了出来，想要接水灭火。阿丽担心外婆年老体弱，扑火时发生危险，于是她劝说奶奶赶紧逃生。随后，她带着弟弟，与外婆一同下楼，并向邻居求助。

阿丽向弟弟了解到，火灾发生前，弟弟用金属片去捅安装在沙发附近墙壁上的插座。很可能因此导致电线短路，引发火灾。好在，男孩只是手部被轻微烫了一下，并无大碍。