2023护理不良事件案例成分析年度报告（实用5篇）

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2016护理不良事件案例成分析报告1

2016年护理不良事件案例成因分析报告

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误6例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的%。

一、2016年护理不良事件汇总

1 2

二、主要不良事件分析

2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、标本错误8例、针刺伤7例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的%。根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目，对这七项不良事件进行分析：

（一）用药错误35例 1.患者用药错误分析

2、给药错误原因分析

3、整改措施

（1）加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训学习，要求人人掌握并正确运用到工作中。

（2）如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 (3)护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。 (4)加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。

（5）加强带教管理，真正做到放手不放眼。

（二）跌倒/坠床17例：

1、患者跌倒/坠床情况分析

2、患者跌倒/坠床原因分析

整改措施。

（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。 护士

患者及家属

（2）小儿：1—4岁小儿由于活泼好动，自我保护能力及危险意识较差，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。

（3）对老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。

（4）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。

（5）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。

（6）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。

（7）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。 （8）加强健康宣教、落实好生活护理。

（9）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。

（三）意外拔管14例 1.患者意外拔管情况分析

2、患者意外拔管原因分析

3、整改措施

（1）组织护理人员进行相关培训，提高护理人员防范意识和能力。并加强对患者的心理护理及相关知识宣教，对于气管插管不能开口说话的患者，可使用手势、制作图画示意牌、画板写字等技巧，及时了解满足患者心理及生理需要。 （2）遵医嘱合理使用镇静剂，但要防止镇静剂使用过量而造成低血压、呼吸抑制、心率减慢和苏醒延迟等并发症，实行每日唤醒计划。

（3）对躁动患者及有拔管倾向患者应派专人加强看护及巡视，并进行适当有效的肢体约束。约束带需松紧度适宜，以能放进1～2指为宜，以免影响血液循环，也防止因为约束带过松脱开而导致UEX的发生，必要时可进行肩部约束。 （4）对有拔管倾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分，致使患者手指灵活度下降，联合约束带使用，不便于患者拔管，但需定时观察患者手部血运情况。

（5）改进导管固定方法，使导管固定稳固，不宜自行脱出。固定胶布及扁纱帯如被分泌物污染松动，应及时更换加固。 （6）加强巡视，及时评估管道固定的有效性。

（7）责任护士加强宣教力度，对患者及家属详细讲解留置各种管道的重要性及“防管道滑脱”的措施，使患者及家属高度重视，并积极参与管道管理，严防管道意外脱出。

（8）对由于护士工作失误造成UEX的发生，组织全科护理人员讨论分析，吸取教训，并提出有效护理措施进行整改。

（四）难免压疮8例： 1.难免压疮发生情况分析 2.难免压疮发生原因分析

3、整改措施

（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。

（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。 （3）对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤压疮。 （4）对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，护士长要及时上报，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。

（5）严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。

（6）根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。 （7）对极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。 （8）落实压疮的预防措施 定时翻身，翻身后记录时间、体位及皮肤情况；采用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。

（9）做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。要求床位护士加强对患者的健康宣教，使患者及家属认识到压疮的严重性，教会其正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。

（10）加强护理管理者院内压疮预警管理的意识和监管措施，很好执行压疮 管理制度。

（11）护理部加强追踪监控与指导，成立压疮管理小组，明确压疮管理小组职责。健全质量控制体制，充分发挥护理管理的职能作用。

（12）落实压疮报告、认定制度及奖惩制度 患者入科2h内对皮肤情况进行全面评估，发现住院患者出现皮肤压疮，无论是压疮高危、院内发生还是院外带来，均要24h以内及时登记上报。压疮小组接到科室电话报告或收到压疮或难免压疮申报单后，即到病房进行评估、认定，符合申报条件的给予科室指导意 见。对新入患者未进行评估、患者压疮高危、院外压疮未及时上报，未及时采取积极有效的护理措施，如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量和护士长绩效考核挂钩。如隐瞒不报，一经发现，按相关制度进行处罚。

（五）针刺伤7例： 1.针刺伤发生情况分析

2、针刺伤发生原因分析3.整改措施

（1）加强标准预防知识的学习标准预防中明确规定在所有可能暴露于血液， 体液的过程中应戴手套， 因戴手套可有效减少锐器伤手的血液接种量， 把每一个针头都当成感染针头对待， 纠正受伤后的侥幸心理， 从思想上重视和配合锐器伤的处理， 提高预防针刺伤的自觉性。

（2）规范护理工作行为纠正不正确的个人操作习惯导致针刺伤的高危行为。 （3）确选择掰安瓿的方法折玻璃安瓿前先用砂轮切割。

（4） 输液穿刺失败后， 禁止将污染针头悬挂于输液管的茂菲式滴管上， 应当立即更换新针头。

（5）操作过程中应集中注意力， 为不合作的病人治疗时需他人协助。 （6）尽可能减少不必要的锐器使用， 不要将裸露的针头器具传宋传去，用过的针头不要折弯或折断， 传递手术刀， 剪时用肾形弯盘， 尽可能将使用过的锐器立即扔进耐刺， 防水的锐器收集盒， 至3/4满时停止使用由供应室及时倾倒清理。

（7）禁止双手回套针帽，针头使用后重新套上针帽是导致针刺伤最常见的原因， 尤其是工作忙碌时， 仓促的针帽回套更易发生针刺伤， 因为针头套入针套时， 持针帽的手有被针尖刺伤的危险。

（8）提高护理器材的安全性能如用真空抽血设备取代传统的注射器抽血， 用留置针代替钢针， 头皮针等。

（9）发生锐器伤时，立即启动应急预案，积极正确处理。报告护士长、并上报护理部、感控科，进行病原学追踪。

（六）标本错误6例： 1.标本错误发生情况分析

2、标本不良事件原因分析

3、标本事件整改措施

（1）严格执行血标本采集流程及查对制度，正确采集标本。

（2）发生血标本错误案例的是低年资护士及责任心不强的护士，因此加强护理人员血标本采集技术的培训与考核，特别是对低年资护理人员的培训与考核，提高护理人员血标本采集技术水平。 （3）定期组织护理人员学习血液检验项目的采集要求，更新、巩固护理人员相关知识，使护理人员对检验项目及采集要求都能做到心中有数，以减少或杜绝由于护理人员知识缺乏引起的采集标本不良事件发生。

（4）护士执行采血标本医嘱时，要严格遵守静脉血标本的采集流程，先审核医嘱，打出条形码和化验单，把条形码贴到试管上，经两人核对无误后再予采血。严禁先采集血标本后再贴条形码。

（5）建立病理标本登记本，对每一例标本均要进行交接登记并双人签名，确保标本完好。

（6）加强护理人员法制教育，增强责任心及慎独精神。

（七）皮肤损伤5例： 1.皮肤损伤发生情况分析 2.皮肤损伤发生原因分析

3、整改措施

（1）治疗、护理、操作过程中不配合的患者应有他人协助。 （2）护士长加强管理，保证患者治疗环境的安全。 （3）对老年患者平日行动应避免拉、搓、撕等外力。

（4）避免在同一部位反复粘贴胶布，尽量减少胶布粘贴皮肤面积。 （5）胶布粘贴过紧，可用酒精或生理盐水擦湿胶带处，使其粘性降低再慢慢撕去，避免直接揭开胶布造成损伤。

（6）减少胶布使用机率，如使用寸带、纱网固定等。

（7）正确评估患者，对意识障碍的患者，医生及护士在缝合操作前均做好防护措施，并指导家属配合，有效地约束患者。 （8）与医生沟通，规范诊疗行为，对需要缝合但不能配合的患者，建议送手术室在麻醉状态下进行清创缝合，确保患者及医护人员安全。 （9）科室加强患者用品的管理，对破损的席子、保温壶、坐凳等及时更换或弃去，避免造成患者皮肤损伤。

（10）护士为患者进行输液操作时应充分评估患者的皮肤情况，并采取有效的应对措施，尽量避免患者皮肤损伤。

（八）器械不全4例： 1.器械不全发生情况分析

器械不全4例，其中3例为供应室工作人员在装配手术包时未认真核对打包卡，未落实双人查对制度，导致包内器械不全，影响手术进程；1例为手术室器械护士术后未认真按基数卡清点器械就将用后的器械送到供应室处理，供应室工作人员清点后发现少了一把止血钳，经查找发现止血钳夹在布上被送往洗衣组，影响了供应室的工作。 2.器械不全原因分析

缺乏责任心，工作不细致，没有按操作规程进行工作。检查、查对不严格，敷衍了事，容易造成包内物品缺失或错误。 3.器械不全整改措施

（1）加强对查对制度的培训。规范工作人员行为，深化责任心。

（2）认真做好器械交接登记，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，确保服务质量安全。

（3）器械护士对台上的所有的器械敷料应做到心中有数，器械及敷料放置有序，有条不紊，对使用后的器械及敷料等及时回收，不可乱放或遗忘放置。

18 （4）护士严格按照手术室工作流程进行工作，手术结束后进行器械的预处理时，护士要根据基数卡对各种器械再次进行清点，数目相符后方可送供应室做进一步处理。

（5）定期抽查提问工作人员查对制度的掌握及落实情况，强化工作人员查对意识。

三、预防护理不良事件发生措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱，查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。

3、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

4、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

5、护生入科进行入科前培训，学习相关制度、要求，加强对护生及带教老师的管理，严防护理单独进行侵入性操作。 6.护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降低护理风险的发生。

7、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，护理部不定期请心理学专家对全院护理人员进行心理疏导，减轻护士心理压力，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

8、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。

差错的出现往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一个环节是认真的，于是就出现不良后果。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

2017年1月18日

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护理不良事件案例分析2

护理不良事件案例分析报告

病区：xx病区

讨论时间：xxxxxxx 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：xxxxx

参加人员：xxxxx，xxxx

1、 病人基本情况介绍：

xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断： G1P1孕38W+4d LOA 平产 活婴。

2、事情经过：

产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。

3、 护士长调查经过：

当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。 讨论：

一、 针对该病人跌倒分析原因如下：

1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。 3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。 4）护士的健康宣教不够细致和深入。 5）护理风险管理中未及时评估。

二、整改措施：

1、在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；

2加强护理人员健康宣教能力的培训； 3.改造卫生设施；

4、强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。

5、科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。

6、严格落实护理核心制度、岗位职责 。

7、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力进行认真评估，并采取有效的防范措施。

8、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度，奖惩分明。

9、定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。

10、 医院核心制度，不仅是护理核心制度，与安全防范管理的学习贯彻落实、监管，促进各科安全管理规范落实。

护理不良事件定期分析报告3

xxx年护理不良事件成因分析报告 xxxx年护理不良事件汇总 表1护理不良事件成因汇总 事件类型

例数

比率

跌倒/坠床

%

用药错误

%

导管脱出

%

输液反应

%

标本采集错误 %

针刺伤

%

Xx xx xx

xx xx xx

合计

32

100%

表

2、护理不良事件分级构成

护理不良事件级别所占例数构成比（%）

Ⅰ级事件（警告事件）

Ⅱ级事件（不良后果事件）

Ⅲ级事件（未造成后果事件）

Ⅳ级事件（隐患事件）

合计

15

% % %

20%

100%

表3 发生护理不良事件科室分配构成比 责任部门所占例数构成比（%）

心血管内科

% 脑系科

% 老年病科

% 儿科

% 肝胆外科

% 产科

% 关节外科

% 供应室

% 传染科

%

合计

100%

二、发生不良事件的主要原因

1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。

2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。如：不按时巡视病房，护理措施不到位等。

3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查七对”，核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。医嘱班班查对不认真，没有及时发现问题，存在安全隐患。

4、据工作年限分布情况看，工作2-5的护士发生不良事件占73%，比较高于高年资护士。由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉掌握，对风险认识不足，随意性较大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

5、在一般工作时段发生的不良事件多余夜班时段，说明护士长及责任组长现场督查力度不大，对一些常犯的小错误重视度不够，部分护士自律性不强，依赖家属完成护理工作，比如：口腔护理、会阴护理、鼻饲等。

5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，患者对服务要求高，加之近几年医闹纠纷、暴力频频发生，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

6、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。

7、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群缺乏有效监督。科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未牢固掌握的情况下基于安排单独值班，对实习生带教不严，违反规定放手放眼，易导致不良事件的发生。

三、护理不良事件防范对策及整改计划

1、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。

2、严格落实护理核心制度、岗位职责：对制定的制度进行培训，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况，严格落实查对制度和患者身份识别制度、腕带使用制度。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。

3、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力进行认真评估，并采取有效的防范措施。对老、幼、昏迷病人需加防护栏，对躁动病人酌情使用约束带或床档防止坠床，加强巡视，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。各种警示标识醒目、防坠床、防误吸、放跌倒、防自杀等安全护理措施到位。

4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。

5、护士长科学合理排班，与护士进行有效的心理沟通，减轻紧张和焦虑，以积极乐观的心态做好护理工作，

6、护士长加强监管，加强环节控制，每日5查房制度落实到实处，不断提高安全风险预警管理能力。对高危药品一定要标示醒目，严格按照高危药品管理制度执行。对一些特殊的药，认真落实操作前、中、后的查对。

7、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度，奖惩分明。

8、护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良 事件进行全员共享，及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。

9、与医疗人员及时沟通，避免医嘱的执行错误。

10、医院核心制度，不仅是护理核心制度，与安全防范管理的学习贯彻落实、监管，促进各科安全管理规范落实。

护理不良事件分析4

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

2017护理不良事件案例成分析年度报告5

2017年护理不良事件案例成因分析报告

2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。

一、2017年护理不良事件汇总

二、主要不良事件分析

（一）跌倒/坠床3例： 1.患者跌倒/坠床情况分析

2、患者跌倒/坠床原因分析

3．整改措施。 护士

患者及家属

（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。。

（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。

（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。

（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。

（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。

（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。 （7）加强健康宣教、落实好生活护理。

（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。

（二）院内压疮1例： 1．原因分析 2.整改措施

（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。

（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。 （3）对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤压疮。 （4）严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。

（5）根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。 （6）落实压疮的预防措施 定时翻身，翻身后记录时间、体位及皮肤情况；采用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。

（7）做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。要求床位护士加强对患者的健康宣教，使患者及家属认识到压疮的严重性，教会其正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。 （8）落实压疮报告、认定制度及奖惩制度 患者入科2h内对皮肤情况进行全面评估，发现住院患者出现皮肤压疮，无论是压疮高危、院内发生还是院外带来，均要24h以内及时登记上报。对新入患者未进行评估、患者压疮高危、院外压疮未及时上报，未及时采取积极有效的护理措施，如因护理不当发生的“非难免压疮”，与个人绩效考核挂钩。

三、预防护理不良事件发生措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱，查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。 3.组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

4、加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

5、实习生入科进行入科前培训，学习相关制度、要求，加强对护生及带教老师的管理，严防护理单独进行侵入性操作。

5 6.加强安全管理，每季度召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降低护理风险的发生。

差错的出现往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一个环节是认真的，于是就出现不良后果。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

骨 科

2017年12月31日