县医疗保障局2025年工作总结和2025年工作思路

 

县医疗保障局2025年工作总结和2025年工作思路

今年以来，县医疗保障局在县委县政府的正确领导下，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕医保领域重点任务和关键环节，上下齐心，攻坚克难，大力推进改革深化、医药管理、监管创新，强力推动各项医保重点工作落地见效。

一、2025年工作情况

截至目前，我县基本医疗保险参保人数306723人，其中职工医疗保险参保人数40519人，城乡居民医疗保险参保266204人。生育保险参保人数29869人，长护险参保人数40519人。

（一）坚持以利民为根本，持续织密多层次医疗保障网

一是打好“医保纾困”品牌战。加大困难群众医保帮扶倾斜力度，实现困难群众资助参保、医疗救助、高额化解三个100%。落实门诊特殊病种管理，在原门诊特殊病基础上，新增失代偿期肝硬化、脑瘫、帕金森病等3个病种纳入特殊病种目录。二是打好全民参保突破战。以辖区常住人口为基础，通过建立完善教育、公安、民政等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对和共享，核实断保、停保人员情况，精准锁定本地区户籍人口和常住人口中的未参保人群，形成全民参保数据库，实现“一人一档”有效管理。三是打好异地就医成果巩固战。全县22家定点医疗机构全部开通跨省就医购药医保直接结算服务，稳妥有序扩大跨省直接结算病种范围，在原有5种跨省门诊慢特病病种基础上，新增慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等5个病种，让更多的门诊慢特病患者能享受异地直接结算。

（二）坚持以改革为动力，协同推进三医协同发展治理

一是擦亮医保“智慧矩阵”服务品牌。聚焦海外华侨医保服务诉求，打造涵盖高频医保办理事项的为侨“全球通”应用。以县级医院信息化改造提升为切入点，开通后续诊疗“一单式”结算。并将公办医院的规范化管理和零售药店的市场灵活性相结合，打通45家定点医药机构处方流转通道。二是稳步推进药械集采新模式。定期梳理集采工作中出现的问题，分类施治，一院一档，实时跟踪药品采购进度，点对点提醒进度滞后的医疗机构按时完成约定采购量，做实做细药品集采工作，要求各医疗机构对照约定采购量、实际完成量找差距、抓落实，及时做好药品采购、配送和入库工作。三是口腔种植医疗服务提质降费。积极推动实施口腔种植医疗服务收费、种植体系统集中带量采购、牙冠联动挂网“三位一体”的提质降费专项治理，有序推进口腔种植体体统省际联采，实现“价降量升”，切实减轻口腔患者医疗费用负担。

（三）坚持以安全为底线，坚决守好人民群众“救命钱”

一是“联防”增效，打好基金管理“主动战”。加强协同联动，健全完善数据共享、线索互移、联查联办机制，推动形成整治医保基金违法违规问题的强大合力。大力开展外伤稽查，对存在第三方责任或应属工伤等原因产生的医疗费用予以拒付。二是“群防”扩面，夯实基金管理“根基石”。开展医保基金使用守信承诺活动，与定点医药机构及医务工作者签订《维护医保基金安全承诺书》，引导定点医药机构增强守约意识。统筹抓好服务与监管工作，吹响“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”宣传冲锋号，开展主题绘画、专家义诊、以案说法等活动。三是“技防”添翼，强化基金管理“支撑力”。深化“医眼e基金”监管系统2.0版本，综合应用医保智能审核监控和“互联网+”数据传输、远程操控、数据储存手段，对药品入库、购药流程、医保结算等进行24小时全过程、零盲区监控，推动医保基金事后监管向事前、事中监管转变。通过大数据分析模型对26家定点医药机构重点指标进行监控，筛查挂床住院、虚增费用等情况，提高基金风险预警能力。

（四）坚持以服务为导向，促进医保公共服务便捷省心

一是积极推动“高效办成一件事”。以政务服务改革赋能，推动一件事融合办理，落实新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”等联办，积极推行家庭共济、异地就医购药等服务“一站式”高效办理，实现医疗保险关系转移接续“免审即转”、特病备案“免审即享”、生育津贴“免申即领”，极大提升了办事效率和群众满意度。二是夯实基层医保服务体系。构建“一纵一横一延伸”立体化经办服务网络，全面落实医保业务“全省通办”。依托17个政务服务中心、33个农商行服务网点、244个医保服务点，将城乡居民参保、异地长期居住人员备案等20项高频医保经办服务事项下沉，着力打造“15分钟医保服务圈”。同时，充分发挥乡镇医保员、驻村干部等基层力量，为特殊人群开展“上门代办”关怀服务，变“群众跑腿”为“工作人员跑腿”。三是持续提升医保增值服务。建立“政企联系”机制，组建2个企业咨询群线上实时指导750余家企业事项办理，为企业提供整改报送、信息查询等234个涉企服务事项。做实医保经办服务窗口“综合柜员制”，实现“一窗受理”“一站办结”。落实窗口经办人员“好差评”评价制度，畅通投诉咨询渠道，启用一专一辅对外咨询接听系统，积极回应群众诉求，为群众解疑答惑。

二、2025年工作思路

（一）围绕“一条主线”，保障基金平稳运行

一是全力抓好全民参保工作。以精准锁定未参保人群为重点，以健全完善参保数据为依托，会同多部门共享信息，建设我县基本医保“一人一档”全民参保数据，重点解决“选择性”参保、“人户分离”人群等未参保问题，做实存量，拓展增量。二是持续强化基金监管高压态势。建立基金安全运行预警机制，加强基金运行的跟踪分析，同时聚焦重点专项打击，做实医保基金使用常态化监管，实现定点医药机构安全体检综合巡查100%全覆盖。

（二）聚焦“两个重点”，优化便民惠民措施

一是全面提升医保公共服务水平。深入推进“医医”“医银”合作服务质效提升，建立帮办人员服务制度，迭代更新乡镇医保办事服务事项清单，加快实现医保业务“省域通办”。加快医保码“刷脸付”应用场景建设，逐步实现县内各定点机构刷脸结算。二是不断擦亮“医保纾困”品牌。严格落实医保市级统筹各项政策，安全平稳落地一至六级伤残军人基本医保制度调整。完善因病致返贫防范化解长效机制，扎实开展相对低收入家庭重特大疾病专项保障试点工作，动态实现困难群众资助参保率100%、救助政策落实率100%、高额医疗费用化解率100%。

（三）推进“三项改革”，民生保障有力有效

一是规范定点医药机构管理.优化医保定点布局，扩大定点机构覆盖面，有序开展定点药店空白乡镇医保定点工作。进一步健全“两定机构”考核办法、评价体系和医保医师实名制积分管理细则，稳步推进医保定点医疗机构考核管理。二是着力深化医保领域重点改革。全力推进集采药械任务落地，全面落实国家新版医保药品目录，高标准推动国谈药品“双通道”落地。以药械招采智能综合管理试点为契机，实现集采全流程精细管理。三是擦亮医保“智慧矩阵”服务品牌。推进更多医保公共服务事项“掌上办”“网上办”“视频办”，持续构建为侨服务“全球通”医保应用场景，探索“远程认证+国内代办”的便民服务模式，擦亮医保“智慧矩阵”公共服务改革品牌。

（四）抓牢“三个关键”，提升基层党建效能

一是让党建品牌更出彩。持续深化“新医保·心服务”党建品牌，充分发挥基层党组织在服务群众、助推发展上的战斗堡垒作用，深入基层、深入一线、深入群众，将群众最关注最需要的医保待遇政策、惠民便民举措送到群众身边。二是让勤廉建设更长效。以“清廉医保”建设为牵引，聚焦健全权力规范运行体系、完善廉政风险排查防控机制等关键环节，认真落实全面从严治党年度任务清单，贯彻执行“三重一大”集体决策制度，加强对干部日常管理和监督。三是让意识形态更稳固。强化“一岗双责”制度，将意识形态工作融入岗位职责，重视信访舆情，及时回应关切，筑牢意识形态安全屏障，全力打造让人民满意，让群众放心的高质量医保队伍。