2024年第一季度医院依法执业情况自查报告

20xx年1月份我院在医疗机构依法职业自查平台进行了全院自查，3月底针对执业行为管理、院感管理、药品管理和传染病报告管理进行了专项自查。现将有关情况汇报如下。

一、强化管理，依法执业

1、规范执业行为。认真落实国家的法律法规，严格按照各项管理规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书；规范从业人员的准入资格，确保医护人员合法执业。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作、

2、加强处方药品管理。加强日常监管，定期开展专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，不断提高监管水平。

3、强化院内感染管理。一是完善感染管理委员会，由专职人员负责全院感染监控管理工作。二是制定医院感染制度和监控措施，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。三是加强对治疗室、注射室、检验科等重点部门、重点科室的感染监控、质评工作。四是严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

4、规范传染病报告管理。一是由专人负责收集，并实现网络直报。二是制定并完善了传染病相关制度，确保各项工作顺利实施。

二、存在的问题与困难

1、卫生监管自查属于新开展的工作，行政监管部门与临床相关部门还需要进一步磨合，部分工作职能、工作程序方面还不十分明晰，存在职能交叉，推诿扯皮现象。

2、依法执业自查工作环境还需进一步改善，医院普通职工对对卫生监督的要求和重视程度不够。

三、下一步工作计划

1、进一步优化医院各职能部门设置，适当调配相关业务和职能科室，使卫生监督各项工作更流畅，医院工作环境更和谐。

2、加大卫生监督管理宣传的力度，推动卫生监督信息化工作宣教，提高全体人员依法执业工作和卫生监督工作的综合发展。