病历书写基本规范实用5篇

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病历书写基本规范1

第一章总则

第一条

为了加强病历管理工作，制定本规定。

第二条

医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。

第三条

住院医师负责病历书写，科主任或主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的`责任人。医务科负责病历管理的监督检查。

第二章

病历检查管理的基本要求

第四条

病案室按时反馈当月检查情况。各科科主任每月应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。

第五条

医务科组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。

第六条

病历检查的重点

（一）病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。

（二）各项记录是否在规定时限内完成

1各项记录完成时间

入院记录在患者入院后24小时内完成。

首次病程记录在患者入院后8小时内完成。

出院记录在患者出院后24小时内完成。

死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

手术记录由术者在术后24小时内完成。

抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2病程记录时间

病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。

病重患者至少2天记录一次病程。

病情稳定的患者至少3天记录一次病程。

术前及出院前一天需有病程记录。

手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。

有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。

术后前三天每天至少记录一次病程。

患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。

患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。

3上级医师查房记录

患者入院48小时内必须有主治以上医师或科主任查房及初步诊断治疗意见。

疑难患者必须有科主任或主治医师查房及病例讨论记录。

病危患者每天要有上级医师查房记录。

病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。

病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。

4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。

第七条

各临床科室、科主任、医务科要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科主任负责病历全面检查并填写检查表作出质量评估，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务科组织专家对病历进行检查评估。

第八条

医务科每月在一定范围内通报各科病历管理情况。

第三章

病历检查结果的奖罚

第九条

每出现一份乙级病历扣奖金==元；每出现一份丙级病历扣奖金==元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。

第十条

年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理

对当事人所在科室主任予以全院通报。

第十一条

对病历其他缺陷纳入病历管理中扣分。

第十二条

对终未病历质量检查评分，当月进行公示。

第十三条

有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室的评选。

第四章附则

第十四条

乙级病历定义

存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历

（一）首页医疗信息未填写。

（二）传染病漏报。

（三）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

（四）缺由科主任或主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。

（五）危重患者住院期间缺科主任或主治主任医师以上人员查房记录。

（六）缺手术记录。

（七）死亡病例缺死亡前的抢救记录。

（八）缺出院记录或死亡记录。

（九）开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。

（十）缺有创检查（治疗）、手术同意书、病情知情同意书或缺患者（委托人）签字。

（十一）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

（十二）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

（十三）缺整页病历记录造成病历不完整。

（十四）有明显涂改。

（十五）在病历中模仿他人或代替他人签名。

第十五条

丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。

第十六条

环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查。

第十七条

终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。

第十八条

本规定自20xx年2月16日修订通过并执行。

第十九条

本规定由医务科负责解释。

病历书写基本规范2

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院"三级"病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的`各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历书写基本规范3

今天通过听到了病历书写的讲座，我学习到了如何利用书写好病历以示对病人负责，以及通过书写好病历相关的书面文件保护自己。一份病历，在作为记载病人基本信息及病情的载体的同时，它也是一份法律相关文件，它是一份医学法律文书。

病历作为一份依据，它对诊断起支持作用，其中应该包括问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动记录，还必须有归纳分析与整理。

我们书写病历时，应该要注意书写时应当有几个原则，分别是：客观、真实、准确、及时以及完整。

按照要求我们应该应用中外规范文书书写，使用标准规范的医学术语，并且杜绝自创。

我们的病历，主诉应当简明扼要，病史记录应当全面准确、条理清晰，既往史、过敏史等重要信息不可遗漏；格式应当符合病历书写规范格式要求，并且注意内容不能自相矛盾；诊断应符合ICD标准；而重要辅助检查治疗必须在病程记录中体现。一个极小的漏洞都会造成致命的。错误，并且说明了书写病历者在书写结束以后病没有详细、仔细的检查病历。

对于病程记录在时间上的要求，病人的首次病程记录我们应当在8小时内完成，而住院记录则需在病人住院后24小时内完成。如果病人是在下午五点就诊，则必须在晚上8点（你下班之前）完成他的首诊病历。

手术记录应在术后24小时内完成，术后病程记录则需在术后即刻完成；阶段小节需在住院30天当日完成；抢救记录需在抢救后6小时内；死亡记录在死后24小时内；死亡病历需在死后1周内进行死亡病历讨论。

病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写；门诊病历以及覆写资料可以使用蓝黑色原珠笔。

写错字时，我们应当使用双横线划去错字，不能用小刀刮去、胶布黏，或者涂墨水除盖去原来字迹。

我们的病历应当是完整、唯一、一致的。病历不应因书写不急时而造成关键遗失；病历不允许出现不同内容、不许对同一事实有矛盾记录。

病历可以修改但是不能涂盖。

完整、真实、准确的病历书写，是我们对病人以及自己负责保护的态度的体现，我们应当认真对待病历书写，不可马虎或有遗漏，这是对我们自身保障的保证之一。

病历书写基本规范4

一、基本要求

(一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。

(二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

(三)门(急)诊患者每次就诊，经治医师都必须填写就诊日期及科别，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。 (四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方，医师应签全名，字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。

(五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

(六)患者在其他医院所做检查，应注明所做检查医院名称及检查日期。

(七)法定传染病应注明疫情报告情况。

(八)门诊患者住院须填写住院证。

二、门(急)诊病历书写内容与格式

(一)出诊病历记录

1、首页(封面)

2、就诊日期及科别

3、主诉：主要症状及持续时间

4、现病史：现病史应重点突出，包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等，并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。

5、体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。

6、辅助检查

注：主诉、现病史、辅助检查不需列题。

7、初步诊断：如诊断不明确可在疾病名称后“”或写“××症状待查”，并在其后按可能性大小排列2―3个疾病名称。

8、处理措施：

⑴药品名称、剂量、总量、用法

⑵进一步诊治的措施

⑶注意事项或建议

9、医师签全名(楷书)

(二)复诊病历记录

1、记录就诊日期及科别。

2、重点询问及记录上次治疗后的`病情变化、治疗反应，避免用“病情同前”字样。

3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。

4、需要补充的辅助检查。

5、诊断；既往已确诊的患者，如诊断无变更，可不再重写。

6、三次就诊尚不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师或他科医师会诊，会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。

7、处理措施：

⑴药品名称、剂量、总量、用法。

⑵进一步诊治的措施。

⑶注意事项或建议。

病历书写基本规范5

（一）首页书写时易出错的地方：

（1）出院日期要具体到时分――死亡病人不存在出院，首嘱中无出院医嘱，只有“临床死亡”医嘱，所以首页中的“出院日期”实际上应是死亡日期，要求同死亡医嘱，要具体到时分，与心电图心脏停搏时间保持一致。

（2）入院时情况1、危2、急3、一般――死亡病历一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都应填1

（3）出院诊断填写――“主要诊断”指此次疾病治疗的时间最长花费精力最大医疗费用最多的（一般是本科是专科疾病范畴）。突发性的疾病如急性心梗心源性猝死等不应列为主要诊断，可写在其他诊断中，但在“出院情况”死亡中填“√”，余下的诊断不填。（死亡一栏中，只填写一个“√”，不能填多个“√”以免造成一个病人死多次的误会）

（4）用数字表示的填空，特别注意“尸检”“随诊”二处的填，一般都应填2表示否认。

（二）死亡记录书写时易出错的地方

（1）死亡时间要具体到分钟（要求和心电图死亡时间保持一致）

（2）最后诊断和死亡原因应基本上和死亡讨论的结论保持一致。

（3）死亡记录书写完成时间应在死亡后24小时内完成（但要真实，有的书写为死亡后3―5分钟内完成不妥）

（三）死亡讨论易出错的地方

（1）死亡讨论应在死亡后一周内完成（未完成的是中缺）。

（2）有部分电子版本缺主持人项目，应及时纠正。

（3）最后诊断主次排列同首页出院诊断的要求。

（4）死亡原因一定要落实到具体疾病，不能是“多脏器衰竭、呼吸循环衰竭等”病人的终末状态。

（5）一定要有主持人签名（缺主持人签名的有一小部分应特别注意）。

（6）死亡讨论不要求记录完成时间（如果书写了时间，一般要求讨论后24小时内完成）。

（四）入院记录出错的地方

一般的慢性病的死亡病历，再入院的情况多，既往史的输血史和药物过敏史与本次疾病有密切联系的疾病史不能省略。（备抢救会诊时备用）

（五）病志易出错的地方

首次病志中拟诊讨论要注意诊断依据充分，诊断不清的一定要有鉴别诊断；病历分型绝大部分应为C、D型病例，个别猝死的病例也可能出现在A、B型病例中。“诊疗计划”生命体征不平稳者一定要及时下病危；恶性肿瘤治疗效果差的，有严重并发症的；慢性病，治疗时间长，效果差，入院时整体精神差的一定要先病重（以免出现死亡后，出现医疗纠纷）；入院前未完成的诊断中的“金指标”在检查计划中一定要列出来，写在诊疗计划中重点追踪，决不能遗漏。

“死亡病志”抢救记录要求及时完成，特殊情况可在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明，内容包括病情变化情况，抢救时间（要具体到时分）及措施，一定要记录病人呼吸、心跳、意识、瞳孔等生命象征的情况，先后出现极项的顺序，死亡后必须有心电图报告单作为心脏死亡的依据。要求参加抢救的人员要写明姓名及专业技术职称等，所有时间一律要求具体到分钟。应有上级医师阅读后的认可签名，记录医师的签名。

对于病情极为严重的，家属（患者授权委托者）特殊情况下的直系家属要求放弃抢救的可以放弃抢救。但一定要有关人的亲笔书面签名，以免发生不必要的'医疗纠纷。

（六）有关检查化验单易出错的地方

CT报告单是脑溢血、脑梗死的“金指标”入院后来不及做就死亡的病历中应有门诊的CT报告单（或复印件）其他的病理报告，特殊的病原学报告单死亡时未出来的，出来后一定要有补充病志记录和原始报告单。

（七）医嘱单易出错的地方

长期医嘱单上的死亡时间一定要和心电图的死亡时间一致，所有停止治疗的执行时间基本要求和死亡时间一致。长期医嘱和临时医嘱都需留有执行医师和护士的手工签名。

（八）其他易出错的地方

护理记录单和三测单上的死亡时间要和心电图的死亡时间一致；病历中留有患者本次的门诊病历，特殊情况下也应该留有门诊病历的复印件。