门诊病历书写规范4篇

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门诊病历书写规范篇1

门诊病历书写范文

门

（急）诊病历的写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月xx8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊b型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

14d 2.胃复安lomgtidx 14d

3.构椽酸秘钾l2omgtidx 14d

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门诊病历书写规范篇2

门诊病历书写规范

1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。

2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、医师签字要签全名。

5、初诊病历书写要求：

⑴认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；

⑵有就诊日期；

⑶有患者主诉、病史、查体；

⑷有检查、初步诊断、处置；

⑸有医师签名。

6、复诊病历书写要求：

⑴有就诊日期；

⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；

⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；

⑷有处置、复诊时间；

⑸有医师签名。

7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

8、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤），均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。

9、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

11、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。

门诊病历书写规范篇3

目的要求



一、掌握儿科门诊病历书写。

二、掌握门诊处方规则。

三、熟悉儿科常用药物及其剂量。地点儿科示教室，儿科门诊。学时数3学时

教具 听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。实习内容及方法



一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。(一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。(三)尊敬老师，服从安排。

(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。

二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：

(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。

(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史

(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。

儿科门诊病历示范一：

2001年10月10日8am，儿科，男，4岁 咳嗽4天

患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。

体查：℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体i度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。

诊断：急性支气管炎 处理：

青霉素注射液 80万u×6支

用法： 80万 肌注 每日二次(皮试)复方阿斯匹林片 ×6

用法： 发热高于39℃时口服。

医生签名：宋新民

儿科门诊复诊病历示范二： 2001年10月5日8am 儿科

“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。处理：

磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶 用法： 每日二次 bm 100ml×1瓶

用法: 4ml 每日二次

医生签名：宋新民



三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。(一)门诊处方规则：



1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。



2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。



3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月；危急重症则临时开药。



4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。(二)儿科门(急)诊处方格式：

姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日 r：剂型 药名，剂量 用药总数量

用法：每次量(注明单位)给药途径(口服不必注明)每日次数 line 80万u× 6 sig：80万u im bid tab．apc ×6

sig： sos． 医生签名：宋新民



四、儿科门诊常用药物及剂量：



1、青霉素penicilline(40万u／瓶，80万u／瓶)～5万u／kg?d． 分2次肌注，皮试阴性后用。

2、氨苄青霉素ampicillin(／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。



3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)amoxycillin(／粒，／粒，粉剂125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生儿50mg／kg?d。分3～4次口服。



4、头孢氨苄(先锋霉素ⅳ，头孢霉素ⅳ)cephalexin（／粒，／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。



5、利菌沙(／片，／片，冲剂0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。

6、罗红霉素(50 mg／片，／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。



7、小诺霉素(小诺米星)micronomycin（针剂30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。



8、双嘧啶(sd—tmp)，dmd(糖浆剂，每10ml含sd ，tmp )2～6岁10ml／日，6～12岁20ml／日，分2次服。



9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)smzco(儿童片：每片含smz 、tmp )，2～5岁：l～2片／次(儿童片)6～12岁：2～4片／次(儿童片)，均为2次／日对磺胺过敏者禁用。

10、呋喃唑酮(痢特灵)furazolidone，(25mg／片，l00mg／片)，10mg／kg／d，分3次口服。

11、异烟肼(雷米封)rimifon，inh(0．1g／片，针剂：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次顿服。



12、利福平(甲哌利福霉素)rifampin，rfp(150mg／粒)，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。

13、制霉菌素(50万u／片)

新生儿：40万u～80万u／日 分四次口服 <2y：40万u～80万u／日 分四次口服 >2y：100万u～200万u／日 分四次口服。



14、复方阿斯匹林：a?p?c(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要时口服。



15、安定valium（／片，l0mg／安瓿），～／kg?次，肌注或静注，注射速度要慢。

16、速尿(呋喃苯胺酸)：furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，静注，肌注l～2mg／kg?次。



17、利血平reserpine(／片，lmg／lml)，口服：／kg／日，分2～3次口服；肌注或静注为／kg／次，极量为～2mg／次。



18、复方甘草合剂(棕色合剂)：brown mixture lml／岁?次，一日3～4次口服。



19、氨茶碱 aminophylline(／片，／片，／l0ml?支)，小儿一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg／kg?次。

20、硫酸阿托品atropine sulfate(片剂：／片，针剂：／支，lmg／支)，小儿一般：／kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，～／kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。



21、毛花甙丙(西地兰)cedilanid，(针剂；／2m1)饱和量：<2岁～／kg，>2岁～／kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1／2，余量分二次，每4～6小时一次。



22、普罗帕酮(心律平)：propafenone(片剂：150mg／片，针剂：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。静注：～lmg／kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。



23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)phentolamine, regitine，(10mg／m1)～／kg／次，稀释后静滴。



24、甘露醇：mannitoi(20％溶液100ml，250ml)，～lg／kg?次，1／2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。



25、盐酸苯海拉明：benadryl，(25mg／片，糖浆：／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。

26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：piperazine(／片，／片，糖浆：160mg／m1)。驱蛔虫：～／kg?d，最大量3g／日，连服2日，睡前顿服； 驱蛲虫：60mg／kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。



27、强的松：prednisone，(片剂：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。

门诊病历书写规范篇4

时间：2009年11月25日 主诉：停经38天

现病史：lmp： 停经38天 自测尿液妊娠试验（+）既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+）末次月经： 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

初步诊断：早孕

处理：b超（孕80天左右）

腹痛、出血随诊

陈**

病史同前 lmp： 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+）pe:外阴：（-)阴道：畅，分泌物量少，略黄

宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大 宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

白带rt：细35% 三度 6：4 imp:早孕

阴道炎 r/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7 b超

腹痛、出血随诊