与医保政策对应的内部管理制度和财务制度范例（4篇）

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与医保政策对应的内部管理制度和财务制度【第一篇】

(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

(二)负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。

(三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

(四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

(五)值班领导根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

(六)值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

(七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。

与医保政策对应的内部管理制度和财务制度【第二篇】

为进一步满足市直参保人员基本就医购药需求，根据 《关于印发松原市基本医疗保险定点服务机构协议管理实施方案（试行）的通知》（松医保发〔2020〕121号）文件规定，松原市社会医疗保险管理局决定于近期开展市直第二季度基本医疗保险新增定点服务机构履约能力评估工作。现就申报具体事宜公告如下：

一、申请范围

市直城区内依法设立的，未取得定点服务机构资格的医疗机构（不包括门诊部和个体诊所）和零售药店。

二、申请条件

符合以下申请条件的服务机构，根据自身的服务能力，可自愿向松原市社会医疗保险管理局提出履约能力评估申请。

（一）医疗机构

（1）取得《医疗机构执业许可证》，正式运营3个月以上；

（2）遵守国家和省、市有关医疗服务及价格管理等各项法律、法规、标准和规定，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（3）符合区域医疗卫生机构设置规划，方便参保人员就医，便于监督管理；

（4）符合卫生健康行政管理等部门规定的诊疗科目、科室设置、人员配置、设备配备、技术水平、服务设施、备药数量及质量和管理水平等设置标准；

（5）医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗保险的政策与经办管理规定，熟悉医疗卫生的政策、法规；

（6）医疗机构的场地使用面积、医护人员数量、医疗服务场所使用权或租赁合同的有效期限应当满足提供稳定的医疗服务的需要；

（7）建立与医疗保险管理相适应的内部管理、财务管理、统计信息管理和医疗质量安全核心制度，配备必要的管理人员；

（8）具备完善的医院信息系统技术和接口标准，信息系统能满足医疗保险参保人员就医管理及费用结算需求。

（9）申请机构依法与从业人员签订劳动合同,从业人员参加社会保险、医疗保险。

（二） 零售药店

（1）取得有效期内《药品经营许可证》，且在注册地正式运营三个月以上；

（2）遵守国家和省、市有关药品管理及价格管理的法律、法规、标准和规定，严格规范药品进货渠道，对药品购进、销售、库存实行计算机管理。有健全和完善的药品质量内部管理制度和设施；

（3）方便参保人员购药，便于监督管理；

（4）具有与药品经营规模相适应的稳定的营业场所，营业场所面积达到《吉林省开办药品零售企业验收实施标准》的最低标准，营业场所使用权或租赁合同的有效期限应当满足提供稳定的药品服务的需要；

（5）经营的药品种类（国药准字号）应达到1500种以上，其中基本医疗保险目录范围内的药品应达到60%以上；

（6）具备及时供药的能力，能及时为医疗保险参保人员提供购药服务；

（7）建立了与医疗保险管理相适应的内部管理和运营制度，配备了必要的管理人员；

（8）负责人应具备执业药师（含执业中药师）资格，营业时间内执业药师在岗提供配药服务；零售药店负责人及相关人员熟悉医疗保险的政策与经办管理规定，熟悉医药、卫生的政策、法规；

(9)销售药品服务设施及信息管理系统等能满足医疗保险经办机构和参保人员对销售药品服务、药品费用结算及监督管理要求；

(10)依法与从业人员签订劳动合同,从业人员参加社会保险和医疗保险（个人、单位参保均有效）。

（三）特药定点医疗机构

（1）取得基本医疗保险定点医疗机构资格；

(2)在统筹区域内经卫生健康部门评定为二级（含二级）及以上（肿瘤专科医院不受级别限制）综合及专科医院；

(3)具有与所经营药品、医用材料相适应并确保质量的物

流、仓储等“冷链系统”设备条件；

（4）具有使用特药的专业科室，并具备为参保患者提供特药服务的临床医师、药师；

(5)需应用肿瘤分子靶向等相关特药的，应具备恶性肿瘤治疗等相应技术资质和实力，并具备基因检测能力；

(6)近3年无医保、卫生健康、市场监督等相关部门的行政处罚记录，且无重大医疗责任事故。

（四）特药定点零售药店

（1）具备基本医疗保险定点资格的药店；

（2）具有特药管理服务经验的企业集团或连锁药品销售单位的下属零售药店，并全国布点DTP销售网络的专业药房；

（3）申请单位的企业集团或连锁销售单位具备与特药生产厂家签署的一级经销商协议；

(4)具备一定数量特药品种的销售资格，并确保特药药品品种齐全；

(5)具有一定的规模，营业用房使用面积在180平方米以上，企业集团或连锁药店年营业额在1亿以上；

(6)具有与所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储等“冷链系统”设备条件；

(7)具有特药供应业务相适应的经营管理服务能力，并至少配备1名执业药师；

(8)申请单位近3年无因重大违规行为被市场监督、税务等相关部门给予的行政处罚；

(9)从业人员与申请单位签订劳动合同并参加社会保险、医疗保险；

三、申请时间

2021年5月25日 —6月6日，逾期申报不予受理。

四、申请所需材料

（一）医疗机构

（1）《松原市医疗保险定点医疗机构申请表》；

（2）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《事业单位法人登记证书》、《非营利性组织证书》、《民办非企业单位法人登记证书》，法定代表人或负责人身份证，证照无法体现法定代表人（负责人）经营时间的应由卫健部门出具法定代表人（负责人）在本医疗机构经营时间证明及单位银行开户许可证；

(3)科室设置及医务人员的执业证书、注册证书、职称证书；

（4）上年度业务收支情况和诊疗服务量，以及可承担基本医疗保险服务能力的有关材料；

（5）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度；

（6）与医保有关的信息系统相关材料；

（7）纳入定点后对医保基金影响的预测分析报告；

（8）医疗机构用房产权证明或租赁合同；

（9）县级及以上卫生健康部门确认的医疗机构等级证明及经卫生健康部门批准购置的大型医疗仪器设备清单；

(10)已开展的医疗服务项目清单及所配备使用的药品清单；

(11)从业人员名册，从业人员签订的劳动合同和参加基本医疗保险、社会保险证明及缴费记录单；

（12）市级医疗保障行政部门要求提供的其它材料。

（二）零售药店

(1)《松原市基本医疗保险定点药店申请表》；

(2)《药品经营许可证》、《营业执照》、企业法定代表人或负责人身份证，单位银行开户许可证；

(3)药店从业人员名册、劳动合同及社保、医保参保缴费证明；

(4)药师以上药学专业技术人员的执业资格证书、职称证书；

(5)业务收支情况；

(6)营业用房产权、使用权证明材料；

(7)药品经营品种清单（国药准字号、标明序号）；

（8）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度；

（9）与医保有关的信息系统相关材料；

(10）纳入定点后对医保基金影响的预测分析报告；

（三）特药定点医疗机构

(1)《松原市基本医疗保险特药定点医疗机构申请表》；

(2)《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件；

(3)事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书、营业执照副本；

(4)具有使用特药专业科室、为参保患者提供特药服务的临床医师、药师名单及资格证书、执业证书；

(5)经营特药名单及供货商销售资格证明材料；

(6)申请单位物流、配送、销售条件的书面报告；

(7)使用特药应具备的相应技术资质；

(8)与所经营药品相适应的物流、仓储、配送及“冷链系统”设备证明材料；

（9）与有关慈善机构签订特药合作协议。

（四）特药定点零售药店

（1）《松原市基本医疗保险特药定点零售药店申请表》；

（2）《药品经营许可证》及《营业执照》正副本；

（3）执业药师资格相关证件；

（4）经营特药名单及供货商销售资格证明材料；

(5)申请单位物流、配送、销售条件的书面报告；

(6)申请单位股份权属证明材料、药店权属证明材料，药店营业用房的房产证；

（7）具有与所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储、配送及“冷链系统”设备证明材料；

(8)药店财务年终决算报表；

(9)从业人员与单位签订劳动合同和参加社会保险、医疗保险的相关证明材料；

(10)与有关慈善机构签订特药合作协议

五、工作流程

（一）申请受理。依法设立的服务机构根据自身的服务能力，自愿向松原市社会医疗保险管理局提出申请，提交申请材料，松原市社会医疗保险管理局对申请定点的服务机构提出的申请即时受理，对申请材料齐全的，应当场出具回执，不符合要求的不予受理。材料不齐全的应当场一次性告知申请人需补充的材料，在3日内提交，逾期不予受理。松原市社会医疗保险管理局对服务机构申报的材料和信息进行核实，核实后签字盖章确认留存。未在规定时间内申报或申报材料未通过初审的医药机构将不进行实地履约能力评估。

（二）履约评估。松原市社会医疗保险管理局从市医疗保障专家库随机抽取专家组成专家组，对申请的服务机构进行实地评估，评估严格按照《评估标准》现场进行量化赋分，评估结束后由评估专家及申请单位负责人双方签字确认。

（三）结果公示。实地评估结束后，对专家赋分情况进行汇总，按照合理布点、方便就医购药的原则，结合所在区域实际需求，确定拟进行协商谈判的服务机构名单，并在松原市社会医疗保险管理局网站公示。

（四）协商签约。对经过公示无异议的定点服务机构，各辖区经办机构与定点服务机构进行协商谈判，达成一致的，双方自愿签订《医疗保险服务协议》，并统一办理医疗保险定点服务机构入网连接手续。公示期间接到投诉举报的，应进行调查核实，情况属实的，取消协商签约资格。因医药机构原因60个工作日内未能签订定点服务协议的视作自动放弃。

（五）公布结果。对纳入协议管理的医药机构名单在松原市社会医疗保险管理局网站公示，供参保人选择，统筹区内互认。

（六）协议履行。协议签订后，各地经办机构和定点服务机构应共同遵守协议条款，定点服务机构应加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保险服务。定点服务机构辖区所在经办机构负责对新增定点服务机构的协议履行情况进行监督检查，并依照协议对定点服务机构违规进行相应处理。

六、终止履约能力评估情形

（一）在申报过程中提供虚假材料的；

（二）与各级医保经办机构解除服务协议未满三年的；

（三）在履约能力评估工作过程中，有暴力威胁、语言恐吓工作人员或其他不配合考察评估工作的；

（四）近2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的；

（五）有违法违规行为，有关部门正在进行调查或做出行政处罚未满2年的。

七、申请地址及联系电话：

松原市社会医疗保险管理局： 0438-2284076（松原

市政务服务之家一楼医保局协议管理科）

附件：

1.《松原市基本医疗保险定点医疗机构申请表》

2.《松原市基本医疗保险定点医疗机构申报条件清单》

3.《松原市基本医疗保险定点零售药店申请表》

4.《松原市基本医疗保险定点零售药店申报条件清单》

5.《松原市基本医疗保险特药定点医疗机构申请表》

6.《松原市基本医疗保险特药定点医疗机构申报条件清单》

7.《松原市基本医疗保险特药定点零售药店申请表》

8.《松原市基本医疗保险特药定点零售药店申报条件清单》

9.《违规自愿退出定点管理承诺书》

特此公告

与医保政策对应的内部管理制度和财务制度【第三篇】

为加强经费管理，保证我局机关工作正常开展，促进机关廉政建设，根据《中华人民共和国会计法》和省**财务管理工作的有关规定，结合我局实际情况，特制订本制度。

一、管理范围

（一）预算内资金，包括由地方财政拨款的行政机构经费、专项调查经费和省统计局拨款的统计事业费、专项调查经费。

（二）预算外资金。主要指本局通过各种方式创收所得资金。

二、管理原则

（一）坚持：“计划开支、量入为出，按章办事、民主理财”和“全程管理，重在源头”的原则，加强预算管理。全局性和各科室所需的会议费、印刷费、购置费和专项调查费用等各项经费均应事先编制预算，经办公室审核、局领导或局长办公会议研究批准后，办公室严格按预算执行。

（二）加强统一领导，严格审批制度。报销各种经费开支，继续执行、完善会计审查、办公室主任审核、分管局领导“一支笔”审批的“三步走”管理制度。各项经费开支报销，均由申请报销人（经办人）填好报销凭证，经会计审查、办公室主任审核后，报分管领导审批，其中专项调查、基建项目和大宗设备购置等重大经费开支，分管局领导按集体审定的预算审批；各科室差旅费、会议费、设备购置费等开支，除按上述规定，由分管局领导审批外，科室负责人必须审核签字，其购置的设备必须经办公室验收登记后方可报销。

（三）建立、健全各项财务帐目，坚持日清月结，做到帐帐相符、帐表相符、

帐物相符。按时报送各项财务报表，局办公室定期向分管局领导汇报一次经费收支情况，以及财务管理工作中存在问题，并不定期向全局职工公布，接受群众监督。

（四）加强现金管理，严格现金开支范围。对规定转帐起点以上的开支，原则上应经银行转帐结算，特殊情况需现金结算的，必须报经分管局领导审批；属于现金结算的开支，要从严掌握，加强管理。财务人员要增强责任心，确保库存现金安全。

（五）及时结算往来款项，严禁职工拖欠公款。各项经费的往来款项要及时结算，收入要及时到帐，开支要及时报销。统计教育培训、年鉴宣传发行及胶印业务等收入款项，一般应在事毕后两个月内及时全额到帐，（逾期一个月由财务人员发出提示，三个月由办公室自本人工资中扣除并按有关规定给予一定的经济处罚）。严禁经办人截留挪用，一经发现，按违反财经纪律论处。除因公出差、购物外，职工个人一般不得借支公款。因公借款需填写正式借据，由分管局领导审批，并于返回后及时报销结清。职工遇特殊情况（指重大的天灾人祸）确需借支公款者，由本人提出书面报告送局长或局长办公会议研究审批，并制订还款计划，认真执行。

（六）坚持开源与节流相结合的原则，按照国家规定的政策、制度，积极组织收入，增加资金来源，为促进统计工作创造条件。按照国家有关规定，切实加强预算外资金管理，实行“收支两条线”。

（七）加强国有固定资产管理，具体制度按《安徽省统计部门国有固定资产管理细则》执行。

三、管理规则

各项经费开支，必须严格执行财经纪律和财务规定，大力压缩经费开支，尤其

是专项经费的开支，一定要严格按照规定的范围和标准执行。

（一）差旅费

因公出差需经分管局长批准，严格按规定标准住宿。较近的县、市均应早出晚归，不在外地住宿。

（二）会议费

各类会议一律实行会议费用审批制度，按批准限额严格执行，不得任意增列项目和提高标准。各类会议一般只开到县、市、区，会议地点原则上安排在滁城。一般专业性会议，由主办科室申报，经分管局领导审核后，交局长办公会议研究审批；全局性会议，经局长办公会议研究决定，由办公室提出会议费用预算，报局长审批。各类会议的会务工作，一律由办公室统一负责。

（三）办公费

办公用品实行各科专人按季领用制度，由办公室统一购买，计划供应。一般情况下，办公用品不直接发至个人。各科室或个人未经办公室同意不得自行购买办公用品。报刊订阅应本着实用、节约的原则从严掌握，除全局统一确定的报刊外，一个专业限订一种报纸或一种杂志，并由办公室负责统一订阅，各科室不得自行订阅。办公用电应注意节约，空调、照明、计算机要做到停用断电。

（四）印刷费

各种报表、资料除无法印刷者外一律交本局胶印室印刷，并严格控制各种印刷品数量，防止浪费。对确需外出印刷者，需报局长办公会议研究批准，由局办公室统一联系。

（五）邮电费

注意节约邮资费用，可发可不发的文件、资料坚决不发，城内（特别是市委、市政府大院内）文件、资料可采用“寄、送、带”三结合的办法，尽量减少邮

资费用开支。同时，文件、资料应注意加强文字修养，忌发“长篇大论”；文件、资料发送范围应严格控制，尽量减少份数。严格控制电话费用开支，能用函件解决的问题不用电话，使用电话（特别是长途电话）应事先拟好通话要点，通话中不叙家常、不讲废话，尽量缩短通话时间。严禁使用168等信息电话。

（六）其他费用

上述各项费用之外其他费用，参照上述规则执行。

与医保政策对应的内部管理制度和财务制度【第四篇】

第一章  总 则

第一条   为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。

第二条   零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

第三条   医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

第二章   定点零售药店的确定

第四条   统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

第五条   取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第六条   零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

（一）定点零售药店申请表；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第七条   零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

第八条   统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

（六）核查医保药品标识。

评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

第九条   统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。

第十条   统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第十一条   零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章   定点零售药店运行管理

第十二条   定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。

第十三条   定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。

经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。

第十四条   定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。

第十五条   定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

第十六条   定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

第十七条   定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十八条   定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

第十九条   定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

第二十条   定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十一条   定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

第二十二条   定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。

第二十三条   定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第四章   经办管理服务

第二十四条   经办机构有权掌握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

第二十五条   经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。

第二十六条   经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

第二十七条   经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

第二十八条   经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

第二十九条   经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

第三十条   定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。

第三十一条   经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。

参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

第三十二条   经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

第三十三条   经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

第三十四条   经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

第三十五条   经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：

（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；

（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；

（四）中止或解除医保协议。

第三十六条   经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

第五章   定点零售药店的动态管理

第三十七条   定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

第三十八条   续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。

第三十九条   医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第四十条   医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）发生重大药品质量安全事件的；

（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；

（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；

（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

第四十一条   定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

第四十二条   定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。

第六章   定点零售药店的监督

第四十三条   医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。 

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

第四十四条   医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第四十五条   医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。

第四十六条   经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。

经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照协议处理。

医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

第七章   附 则

第四十七条   职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

第四十八条   本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取药品经营许可证的药品零售企业。

定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。

第四十九条   国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应根据法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店意见。

第五十条   本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2021年2月1日起施行。