对基本医疗保障制度高质量发展面临的关键问题的思考与研究

对基本医疗保障制度高质量发展面临的关键问题的思考与研究

 

高质量发展是全面建设社会主义现代化国家的首要任务，必须把坚持高质量发展作为新时代的硬道理。基本医疗保障制度是维护人民健康的重大制度安排，应体现和落实高质量发展要求。近年来，学界围绕我国基本医疗保障制度高质量发展的基本内涵、现实挑战、运行机制、实现路径等展开研究并取得系列成果。本研究将在上述研究的基础上，聚焦我国基本医疗保障制度体系建设的成就以及面临的关键问题和对策进行探讨。

1.我国基本医疗保障制度体系建设的主要成就

近年来，随着我国社会主要矛盾的转化、健康中国战略的实施以及人民对美好生活的向往，党、国家和个人等更加关心和重视人民健康事业的发展，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。这给我国基本医疗保障制度体系建设提供了千载难逢的发展机遇。20xx年x月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔20xx〕x号），提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，实现了城乡居民在同一个制度下公平享有基本医疗保险权益，促进了社会公平正义。由此，我国基本医疗保障制度从城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三制并存的格局转变为职工医保制度与居民医保制度的双轨并行。20xx年x月，根据第xx届全国人民代表大会第一次会议批准的国务院机构改革方案，国务院组建国家医疗保障局，扫除了长期制约医疗保障改革的体制性障碍，实现了全国医疗保障事业的集中统一管理。从此，我国医疗保障事业打开了新局面，基本医疗保障制度体系更加完善并取得了显著成效。

1.1参保质量稳步提高

一是制度覆盖率基本稳定。20xx年以来，我国基本医疗保险覆盖人数维持在xx亿人以上，20xx年覆盖xx.xx亿人，参保率稳定在xx%以上。二是提升参保质量，筑牢托底保障。2023年，在治理重复参保超xxxx万人的同时，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在xx.x%以上；三重制度保障惠及群众门诊、住院就医超x.x亿人次，为群众就医减负超xxxx亿元。三是越来越多的灵活就业人员参加职工医保。灵活就业人员可根据自身实际，以适当的方式参加基本医疗保险。近五年来，职工医保参保人数从xxxxx万人增加到xxxxx万人，特别是20xx年职工医保参保人数增加达xxx万人。

1.2筹资水平逐步提高

近年来，职工医保的基金收入从xxxx年的xxxxx亿元增加到xxxx年的xxxxx．xx亿元（含生育保险），人均筹资水平从xxxx年的xxxx元增加到xxxx年的xxxx元；尤其是随着职工医保改革的推进，xxxx年起用人单位缴费全部计入统筹基金，职工医保统筹基金（含生育保险）的收入显著增加，从xxxx年的xxxxx亿元提高到xxxx年的xxxxx.xx亿元，增长了xx.x%。同时，随着居民收入水平的提高和政府财政补助的逐年增加，居民医保的基金收入也显著增加，从xxxx年的xxxx亿元增加到xxxx年的xxxxx.xx亿元，增长了xx.x%；人均筹资标准从xxxx的xxx元提高到xxxx年的xxxx元，增长了x.xx倍。

1.3待遇水平稳步提高

随着医保筹资水平和支付能力的提高以及国家医保谈判和国家集采的“灵魂砍价”，我国基本医疗保障制度的待遇水平稳步提高。一是保障程度稳步提高。保障程度包含参保人员受益面和实际补偿水平两个方面。从补偿水平来说，个人卫生支出占卫生总费用的比重从xxxx年的xx.x%下降到xxxx年的xx.x%，其中职工医保住院费用目录内基金支付比例为xx.x%，居民医保住院费用目录内基金支付比例为xx.x%。从受益面来说，xxxx—xxxx年参保人员共享受待遇人次突飞猛进，其中职工医保从xx.xx亿人次增加到xx.xx亿人次；居民医保从x．xx亿人次增加到xx.xx亿次。二是国家医保药品目录持续调整。根据参保人的用药保障需求和基金支付能力，持续开展国家医保药品目录调整工作，药品结构大幅优化，保障水平稳步提升。xxxx年新版目录内药品新增xxx种，总数达xxxx种，慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平进一步得到明显提升，xxxx年协议期内谈判药惠及群众购药超x.x亿人次，叠加降价和医保报销，为患者减负超xxxx亿元。三是挤压药品耗材虚高价格水分，群众就医负担大大减轻。

20xx—20xx年，国家组织集采x批xxx种药品平均降价超xx%，x批x类耗材平均降价超xx%；叠加地方联盟集采，累计降低药耗费用超xxxx亿元。

2.我国基本医疗保障制度高质量发展面临的关键问题

新中国成立以来经过xx多年的发展和xx多年的医保改革，我国基本医疗保障制度渐趋完善、成绩显著，但尚未成熟定型，实现高质量发展面临系列挑战。

2.1参保方面：存在“漏保”“脱保”“断保”的问题

我国已实现全民医保xx多年了，参保质量有了较大的提高，但还存在“漏保”“脱保”“断保”的问题，尚未实现人人参保。因此，还需继续提高参保的质量，努力实现人人参保。根据xxxx年底全国基本医疗保险参保人数和全国人口总数计算得出，目前我国还有xxxx万人尚未参加基本医疗保险。部分灵活就业人员、新业态就业人员等人群没有纳入社会保障，存在“漏保”“脱保”“断保”的情况，甚至出现了主动“退保”的情况。在医疗保障方面，出现上述情况的群体主要是自愿参保的非就业居民以及既可以参加职工医保又可以参加居民医保的灵活就业人员。未参保的群体主要是收入不稳定的灵活就业人员，跨区域人户分离的流动人口，低收入人群以及婴幼儿等社会弱势群体。如何把城乡居民参保工作做得更加深入扎实，进一步扩大基本医保的覆盖面，做到应保尽保，使尚未参保的xxxx万人参保，实现人人参保、人人享有医疗保障是一块急需解决的“硬骨头”。

2.2筹资方面：责任分担和缴费标准需健全

基本医疗保障制度的筹资机制不健全主要表现为责任分担和缴费标准两个方面。一是从责任分担比例来看，筹资责任不够均衡。居民医保筹资分摊政府补助与个人缴费之比为x：x左右，职工医保用人单位缴费率是个人的x倍多。同时，职工医保的退休人员不缴费且享受保障待遇。对此，社会上存在一些反对的声音。对退休职工的同龄居民来说，他们的收入来源和健康状况整体上都不如退休职工，却依然坚持缴费，这既影响筹资公平、待遇公平又影响职工医保的持续发展。二是从个人缴纳标准来说，居民定额且等额缴费制约筹资水平的提升。职工医保按个人工资收入定比例且等比例缴纳，收入越高则缴费就越多。居民医保实行按人头定额且等额缴费，居民缴费与个人收入不挂钩，影响筹资公平，制约筹资和待遇保障水平的提升。即使在同一统筹地区，无论收入高低，所有参保人均按统一的标准缴费。这没有体现收入水平越高者其支付水平越高的原则，使中高收入者逃避了与其收入水平相一致的筹资责任。而且我国居民医保个人缴费阶段性上涨，从20xx年刚建立新型农村合作医疗时的xx元增加到2023年的xxx元；对于收入低或收入来源不稳定的居民来说，持续上涨的保费是一个不小的负担。

2.3待遇方面：尚未满足人民日益增长的卫生健康需求

19xx年医保改革以来，我国医疗保障事业快速发展，参保人的保障待遇水平稳步提高，实现了全民参保和享有基本医疗卫生服务。面对人民群众不断提高的医疗保障范围和标准，我国基本医疗保障制度的待遇保障水平还需提高。一是职工医保和居民医保待遇水平不平衡。从基金支付比例来看，xxxx年职工医保住院费用目录内基金支付比例为xx.x%，居民医保住院费用目录内基金支付比例为xx.x%，职工医保住院费用目录内基金支付比例比居民医保高出xx.x%；从基金支付范围来看，职工医保在药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等方面均大于居民医保。二是门诊保障、慢病保障不足。尽管全国已有xx%的统筹地区开展了普通门诊统筹，但起付线高、报销比例不高，存在门诊保障不足的问题。以医保惠民做得比较好的上海为例，目前职工医保门诊起付线为xxx元，在一级、二级、三级医院门急诊就医报销的比例，分别为xx%、xx%和xx%。在其他统筹地区，职工医保门诊起付线要更高，报销比例则更低。在慢病保障方面，虽然部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销，但报销比例和额度不高。三是重特大疾病等负担重。20xx年，国务院办公厅印发的《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔20xx〕xx号），强化三重制度综合保障。但由于基本医保待遇保障水平有限、大病保险减负功能不强、医疗救助的水平不足，仍有部分特殊重大疾病患者反映负担较重，因病致贫返贫的风险仍然存在。

2.4监管方面：浪费医保基金的现象依然存在

维护医保基金安全是保障人民健康权益和推动我国基本医疗保障制度可持续发展的基础。国家医疗保障局成立以来通过开展飞行检查、执法检查等，每年追回了上百亿元医保基金，避免了基金不必要的损失。但依然存在医保基金浪费的现象。如医药领域腐败现象时有发生，行贿受贿等发生的费用最终是医保部门和患者买单；为追求经济利益最大化，医疗机构和医务人员在提供医药服务的过程中存在过度医疗、过度消费、开大处方等现象，最终浪费的主要还是医保基金；借用退休职工医保卡看病开药，大部分费用也是由社会统筹基金支付。同时，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管机制尚未形成。因此，还需加大监管力度，创新监管方式，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

3.促进我国基本医疗保障制度高质量发展的对策

我国基本医疗保障制度高质量发展就是从我国实际出发，以较少的医保基金为参保人购买到性价比相当的医疗服务保障，增进人民健康福祉的发展。针对面临的关键问题，实施精准参保扩面，完善筹资机制，促进医疗、医保、医药协同发展和治理等对策，努力实现人人享有更高质量的基本医疗服务和更可靠的基本医疗保险。

3.1实施精准参保扩面，努力实现人人参保

织密织牢基本医疗保障制度的覆盖面、努力实现人人参保，是促进我国基本医疗保障制度高质量发展的必然要求。通过创新制度、完善政策，使医疗保障制度和政策适应劳动力市场规律、促进人口合理流动，保障每个人的健康权益。一是全面落实持居住证参保政策。就当前工作来说，全面落实持居住证参保政策，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相当标准给予补助；积极推动城镇职工和城乡居民在常住地、就业地参保，使医疗保障及时高效地保障人民健康权益。二是对症下药，精准扶持。运用大数据精准掌握“脱保”“漏保”“断保”等人员及其原因。对因收入低或不稳定没有缴费能力的居民，地方政府通过组织职业技能培训、创造和安排有质量的就业岗位提高居民收入，有条件的地方可以通过财政补助或社会捐赠等途径筹集资金为他们缴费。对于因基本医保衔接、转移不畅等政策问题导致居民“脱保”“断保”“漏保”的，及时完善不同地区之间基本医疗保险的转移衔接手续，确保参保的连续性和稳定性。三是鼓励新业态企业承担社会责任。为灵活就业人员购买基本医疗保险，给为灵活就业人员购买医疗保险的企业在信贷、融资、准入门槛等方面提供优惠政策或者给予税收减免。四是及时颁布《医疗保障法》。明确参保人的权责义务，并把居民自愿参保立法为强制参保。这样既有利于促进居民医保与已实施强制参保的职工医保融合，又可以促进依法治保、依法参保。

3.2完善筹资机制，确保基金来源稳定并逐步增长

促进我国基本医疗保障制度高质量发展的核心，在于完善基本医疗保障的筹资机制，提高筹资水平，为基本医疗保障制度的持续发展和待遇保障水平的稳步提升夯实物质基础。

3.2.1职工医保：建立退休职工缴费机制。为促进我国职工医保的高质量发展，确保基金来源稳定并逐步增长，建议建立退休职工缴费机制，主要原因如下。一是从职工医保基金可持续发展角度来看，退休职工应缴费。我国面临人口老龄化严重和新出生人口下降的压力，这意味着未来老年人口越来越多，劳动力人口越来越少，不断减少的劳动力人口要养活持续增长的老年人口。预计到2035年xx岁及以上人口达到x.xx亿人（占总人口的xx.x%），其中xx岁及以上人口为x.xx亿人（占总人口的xx.x%），进入重度老龄化阶段[xx]。这对整个社会是个巨大的挑战。如果继续实行退休职工不缴费且享有基本医疗保险的政策，将给职工医保的持续发展带来风险。近年来，我国城职工医保统筹基金（含生育保险）的支出显著增加，从xxxx的xxxx亿元增加到xxxx年的xxxx.xx亿元[x]，增长了xx.x%；其中，退休人员医疗费用支出从xxxx年的xxxx亿元增加到xxxx年的xxxx.xx亿元[x]，增长了xx.x%。二是促进城镇职工医保与居民医保融合发展。目前我国居民医保不论参保居民年龄大小，必须每年缴费，如不缴费就无法享受基本医疗保险待遇，发生的费用全部由个人承担。从缴费能力来说，无论如何退休职工的养老金比同龄非退休居民高很多，具有更强的缴费能力。三是从国际经验来看，国外医保制度确实有不分是否退休均缴费的案例。xx实行社会医疗保险模式，退休人员也要缴纳医疗保险费用才能享受医保待遇。

3.2.2居民医保：建立与居民收入挂钩的筹资机制。党的十八大以来，我国人民生活水平显著提高。20xx年，全国居民人均可支配收入为xxxxx元，其中城镇居民人均可支配收入和农村居民人均可支配收入分别为xxxxx元、xxxxx元。

xxxx—xxxx年，全国居民人均可支配收入、城镇居民人均可支配收入、农村居民人均可支配收入平均增长速度分别为x.x%、x.x%、x.x%；xxxx—xxxx年全国居民人均可支配收入年均实际增长x.x%；xxxx年，全国居民人均可支配收入xxxxx元，比上年名义增长x.x%，扣除价格因素，实际增长x.x%。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，非就业人员参加基本医疗保险缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。因此，随着经济高质量发展的逐步推进、经济形势的恢复以及就业质量的稳步提高，我国居民收入将继续保持较高的增长率，居民医保缴费应与经济发展水平和居民人均可支配收入挂钩。各统筹地区以统计部门发布的本地区上一年度城乡居民人均可支配收入为基数，实行费率制并保持相对稳定，使居民医保缴费金额随着居民收入的增长而自然增长。甚至随着家庭收入核查技术的进步，建立与居民家庭收入挂钩的筹资机制，使同等收入的家庭缴纳同等的保费，高收入家庭多缴费、多作贡献。

3.3促进医保、医疗、医药协同发展和治理

党的二十大报告提出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。这是对医疗、医保、医药“三医联动”改革的发展和超越，在加强内部治理的基础上提高改革的系统性、整体性和协同性，解决“医疗保障领域部分人群保障不足，医保基金存在潜在风险，医疗保障资源使用效率不高，医疗保障服务购买能力不强”等问题。

3.3.1以医保为支点，发挥基本医保的基础性作用。首先，全民医保为保障人民健康权益和实现“健康中国”提供制度保障。通过发挥社会医疗保险的互助共济和风险共担，解除人民群众疾病医疗的后顾之忧；平抑医疗服务和药品价格，对理性就医、节约费用，促进医疗卫生资源合理配置等发挥了作用。其次，客观评价全民医保的基础性作用。全民医保的基础性作用主要表现为随着经济社会发展水平的提高，逐步扩大基本医保的保障范围和提高保障水平，从“保障基本”向“适度保障”迈进。支付方式是医保部门的核心工具，具有牵一发而动全身的作用，调控医疗部门、医药部门以及参保人的行为。医疗机构和医务人员实现自身利益依靠医疗行为，药厂的利润绝大部分也依靠医疗机构兑现，而他们利益的最终实现取决于支付方即医疗保险机构。因此，支付方式改革既可以激励医疗机构和医务人员提高服务的积极性主动性，也可以规范医药行为，避免开大处方和资源浪费，以及约束患者的道德风险和避免以药养医的再次发生；进一步发挥医保对医疗服务价格和药品价格的平抑作用。医保部门通过集采控制“大处方”“滥用耗材”以及改革支付标准和付费谈判等，切断医疗机构、医务人员与药品销售方的利益链条和利益输送，避免医务人员开“大处方”“滥用耗材”，进一步抑制医药服务价格，挤掉医药价格的水分，提高医保的战略购买能力，控制医疗费用的不合理增长。

3.3.2发挥政府主导作用，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。医保、医疗、医药协同发展和治理实质上是如何处理好政府与市场的关系，保障人民的健康权益。医疗保障局、卫生健康委员会和药监局等既是政策、制度的制定者又是经济活动的市场主体，需遵循市场经济的一般规律，处理好政府与市场的关系。这就需要发挥党的领导核心作用和政府的主导作用，坚持医保改革的社会主义方向。在卫生健康领域，政府主导作用的本质内涵是面对“看病难”“看病贵”问题，政府通过举办公立医院或允许社会办医、筹集医保基金、合理评估、加强监管，为人民群众提供不同性质、不同类型的医疗卫生服务，

满足人民群众多元化、多层次、个性化的医疗服务需求。在改革实践中，由政府主管领导统一主抓医疗、医保、医药工作，加强医改工作的统筹协调，整合政府办医职责。主管领导一手抓医保，使医保部门筹资到更加充足的医保基金，并构建由医保部门、卫生健康部门、食品药品监管部门、公安部门、审计部门等多部门参与的监管机制，发挥行业的自律作用和群众的参与监督作用，预防医疗机构及其负责人、医务人员等滥用权力、以权谋私；开展药品招标采购和基本医保目录药物遴选，把更多新药好药、特效药以及罕见病用药等纳入基本医保目录，以较低的成本为参保人购买到安全可靠、质优价廉的医药服务。另一手抓公立医院综合改革，完善医务人员薪酬补偿制度，用医保资金和财政收入直接支付医院的运行费用和医务人员的工资，让公立医院回归公益性质，让医生回归看病角色，让药品回归治病功能。同时，还要发挥市场机制的作用，推进有为政府与有效市场相结合。针对当前医疗卫生资源总量相对不足，质量有待提高；资源布局结构不合理，基层从事医疗服务的专业人才缺乏、卫生服务能力不足等状况，政府和市场协同发力，在政策引导、政府补贴以及价值规律、激励机制等作用下，激发医疗机构的办医活力和医务人员的积极性，增加医药卫生服务的生产和供给，引导优质医疗资源特别是优秀医务人员向基层倾斜，促进医疗资源的合理配置。概括而言，医保部门筹集到充足的医保基金，具有更强的购买和支付能力，促进医疗和医药产业的发展；同时，发挥医保战略购买、支付工具和医疗服务价格改革等作用，以较低投入为参保人购买到性价比高的医疗服务。医疗和医药产业的发展，尤其医疗服务供给质量的提高和创新药的研发上市，可以更好地满足人民不断升级的健康需求，推进医疗保障事业高质量发展。