国家赔偿申请书（精编5篇）
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国家赔偿申请书1
国家赔偿申请书
申请人：蒙文龙，男，1971年1月生，汉族，住贵州省织金县绮陌乡二塘村二塘组，身份证号：***913，电话：***。
申请人：蒙文虎，男，1974年6月生，汉族，住址同上，身份证号：***952，电话***。
申请人：蒙杰，男，1977年7月生，汉族，住址同上，身份证号：***952，电话：***，（以上三人系死者之子。）
申请人：王成平，女，1952年3月生，住址同上，身份证号：***924，电话：***，（系死者之妻。）
爱害死亡人：蒙无吉，又名谢家银，男，69岁，汉族，住贵州省织金县绮陌乡二塘村二塘组，身份证号：***911.委托代理人：蒙睿山，男，1949年8月生，现住双堰街道星秀社区玉屏路108-2号系死者兄弟。
被申请人：李拓，织金县绮陌乡派出所所长（现在三甲派出所）。被申请人：李发仁，织金县绮陌乡派出所警察。被申请人：曹阳，织金县绮陌乡派出所民警。被申请人：罗，织金县绮陌乡派出所民警。
申请案由：非法剥夺公民人身自由导致死亡一案。赔偿申请要求：（1）死亡赔偿金，壹佰肆拾壹万壹仟零捌拾元整（元）（2）贵州至广东往返车费误工费玖仟元（肆万肆仟捌佰玖拾肆元肆角整（元）（3）给付死者之妻王成平生活费（55800元）伍万伍仟捌佰元整。（4）合计：壹佰伍拾壹万壹仟柒佰柒拾肆元整（1511774元）（5）要求查处严惩涉案相关人员。
事实根据和理由
2012年3月23日上午10时许，我父亲蒙元吉，又名谢家银挑猪食去喂猪，距离路程310米左右，在转回家时已走60米左右路到谢俊家门口时，绮陌派出所的民警李发仁、曹阳、驾驶员罗三人在其回转的路上谢俊院坝路口栏住我父亲蒙元吉要叫跟他们去，猪食桶，扁担都丢在路上，派出所三人将我父亲蒙元吉带走至寨子路口他们的停车位子，这段路程350米许，全部路段走了720多米路，也就是壹华里多路远，（半公里多之远）就上了派出所的车子，上车不知派出所的开往什么方向（因家里人都不知道，我蒙文龙、蒙杰、蒙文珍等全家人在广东打工，蒙文虎全家在县城居住，不知事过多少时间，据二塘村支书龙开举证实说，派出所的李发仁电话通知他去时，龙开举在石猫猫警务室门口看见蒙元吉的时候
股酒气，又经过几翻周折后，派出所的才把车子开转二塘寨子出路口，由龙开举协助通知我姑爹万孝义来，说把蒙元吉扶背回家去，万孝义步行走了一里多路到停车处，待万到车边看时不予领手，还说要通知城里的蒙文虎来，又是几经周折后，派出所的车子方才开往仁爱医院施行抢救，当天下午六时许亡故，此间万孝义一直陪付至遗体脱离医院，医院治疗费用都是公安局支付，人死后，我蒙文龙、蒙杰、蒙文珍、蒙忠明等从广东赶回时已是3月26日，公安局的张军出面商谈丧葬费六万元，还威协我家如不同意只给壹万元，并且埋葬前只给四万元，逼迫我家尽快埋葬，当时只给四
万元，所以拖到晚上11点多钟才将遗体起运，动用特警持枪武装控制医院死者的现场，装运尸体的车子是公安局找的，运费也是公安局的支付，公安局的特警车送我们死者的全体家属到二塘，于4月5日安葬后才去补领那二万元钱，于后乡民政通知去领六佰肆拾元（元）丧葬费。
据此，织金县绮陌乡派出所在没有依据，不明不白的突然将我父蒙元吉（又名谢家银）限制人身自由去上警车，导致其难以承受巨大压力，其思想高度紧张，精神崩溃。而且，几次几经周折，拖延时间，严重耽误了最佳抢救时间导致我父蒙元吉（谢家银）没有得到及时救治才死亡，织金县公安局绮陌乡派出所应负全部责任。
我父蒙元吉（谢家银）死后派出所的人才说：罗老幺（罗承勇）的举报导致此事发生的，就是这个罗承勇，在我们（蒙文龙等）小时候他就偷过我家一头肥猪，我父亲蒙元吉拉马车在路上遇着后，追到买猪人在杀猪，证实是罗承勇（罗老幺）卖的，罗承勇不得已赔了我家800元的猪价，以后经常扬言要整我家，随时寻机报复我家，这就是公安人员工作不认真，办事粗糙，不作详细调查，没有以人为本，视人命为儿戏，导致这桩不该发生的人命事情发生。
为此，我家申请要支付死亡赔偿金，丧葬费，按国家上年度职工年平均工资元的二十位计算，70554元×20倍=1411080元整，我母亲王成平（亡者之妻）已无劳动能力、生活费应给付至死亡时止55800元，导致我家在广东做工来回往返损失车旅费、生活费、误工费、蒙文友、罗天英夫妻，每人车费1000元、生活100元、误工22天每天元×22天=×2=+2200元=元，蒙杰、王琴夫妻，每人车费1000元、生活费100元，误工22天×元×2=×2=+2200=824320元，蒙忠明、江盟夫妻，每人车费1000元、生活100元，计2200元，误工22天每天元×22天×2=元+220=元，王吉、蒙文珍夫妻每人车费1000元，生活费100元，误工22天每天元×22天=计计元。
肖扬（姑爹儿子）车费、生活费1100元误工22天×元+1100元=元；蒙文虎、唐琴夫妻，开三轮车购买蔬菜每天误工收入300元×26天=7800元。申请应支付赔偿金总计壹佰伍拾壹万壹仟柒佰柒拾肆元整（元），要求处理相关责任人员。
综上所述，根据《中国共产党党纪政纪处分条例》相关法律法规规定及《中华人民共和国国家赔偿法》第三条第二款、第四条第六款、第九条、第十二条、第十三条之规定，特申请上级相关部门及时立案，及时支付我家如前申请诉求。
织金县公安局、织金县政法委 毕节市公安局、毕节市政法委
申请人：蒙文龙、蒙文虎、蒙杰、蒙文珍、王成平
委托代理人：蒙睿山
2012年8月11日
它山之石可以攻玉，以上就是差异网为大家带来的5篇《国家赔偿申请书》，希望对您的写作有所帮助。
国家赔偿申请书2
文章标题：国家赔偿申请书
赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****。
赔偿义务机关：****县人民政府。
法定代表人：郭建平职务：县长
住所地：**县****镇
请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承
担和履行国家赔偿责任。
事实与理由：
1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾（尹馒头弟弟）、李延宝（尹馒头大舅哥）五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：“国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。
现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下：
1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下，磴口县政府违法向占地杨五发放土地证
1996年10月3日，我向磴口县法院起诉沙金苏木苏木长秦杰私自重新划地授意杨五等人侵权抢地。1998年12月14日磴口县法院判决，“双方所签合同符合当前国家开发政策，应为有效。但四至界限不清，双方应完善合同内容，保持现状，继续履行各自义务，沙金苏木赔偿杨玉林机井损失、开垦地费用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占应恢复原状为由，向巴盟中级法院上诉。巴盟中级法院于1999年4月27日裁定，“原判决事实不清，证据不足，发回重审”。1999年5月18日，磴口县法院重审后裁定，“因所争议的土地所有权和性质有争议，需确认后再行审理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口县土地局给沙金苏木土地管理站站长杨五办理了磴国用（1998）字第A141013号集体土地使用证。
我认为，根据《土地登记规则》第20条规定，“尚未确定土地使用权、所有权的土地，由土地管理部门进行登记造册，不发土地证书”。磴口县土地局给杨五办理磴国用（1998）字第A141013号集体土地使用证的行为是错误和违法的。这里边不排除土地局向土地局工作人员杨五徇私的可能。
1999年5月20日，我以磴口县人民政府颁发磴国用（1998）字第A141013号集体土地使用证侵权为由，向磴口县法院起诉磴口县政府和杨五。1999年8月4日，磴口县法院以杨玉林与沙金苏木签定的土地和磴口县政府给杨五颁发的土地使用证土地是不同位置的两棕地为由，以第6号行政判决书判决“维持磴口县政府颁发的磴国用（1998）字第A141013号集体土地使用证”。我不服于1999年9月5日上诉巴盟中级法院。1999年11月2日巴盟中级法院以“磴口县
人民政府在土地发生争议的过程中，权属尚未明确的情况下，予以登记发证错误，撤销磴口县法院第6号行政判决书，撤销磴口县人民政府颁发的磴国用（1998）字第A141013号集体土地使用证。同时向磴口县人民政府发司法建议，建议县人民政府对杨玉林与杨五的纠纷，先进行土地权属的确认后再发证”。磴口县政府的违法发证行为被认定。
2、违背事实和法律，以集体草原证为依据对国有土地进行确权，让国有土地披上了集体土地的合法外衣
在巴盟中级人民法院提出司法建议后，磴口县人民政府于2000年6月28日作出（2000）第1号土地权属文件即《关于沙金苏木温都尔毛道（团结）嘎查额尔特坑地区的土地确权决定》，决定第一条明确规定，“额尔特坑地区的土地所有权由于一直由团结嘎查的农民经营使用，1985年3月16日磴口县草原行政主管部门代表县人民政府为团结嘎查颁发第九号《草原所有证》，确定了该地区属于团结嘎查村所有”。这一决定明显有违国家法律和事实，其理由如下：
⑴额尔特坑地区1993年已纳入了乌兰布和沙区综合治理开发的总体规划中，属于国有土地。我所承包开发的土地，位于乌兰布和沙区。1993年2月20日《巴彦淖尔盟盟委、行政公署关于加快巴盟土地资源开发的意见》和1994年6月10日《磴口县县委、政府关于加快乌兰布和沙区综合治理和加强经营管理的规定》中，已将该土地列入乌兰布和沙区综合治理开发的总体规划中。我国《宪法》第十条规定：“国家为公共利益的需要，可以依照法律规定对土地实行征收或者征用，并给予补偿。”磴口县县委、政府在《关于加快乌兰布和沙区开发治理和加强经营管理的规定》中规定：“凡规划并批准的开发区，所在乡、苏木党委和政府要耐心说服和教育当地农牧民，树立顾全大局的思想。眼前利益和局部利益要服从长远利益和全局利益，要克服封闭自守的思想，积极支持引进开发，以开放促开发，以开发促发展，要为开发创造条件，绝不允许借故阻挠。要十分慎重地处理好土地开发占用当地农牧民草场的问题，凡开发占用草地的，开发单位或个人给农牧户开发所占用草场面积1％的土地，作为农牧户的饲草料基地，以补偿其损失。”以上事实充分说明该地区由于开发已被国家征用，属国有土地，难道磴口县政府在作确权决定的时候忘记了1994年下发的这个规定了吗？
⑵团结嘎查所持第九号《草原所有权证》的法律效力及合法性存在很大疑问。磴口县政府一直坚持将该片土地确定为团结嘎查集体所有的主要依据之一就是团结嘎查所持的第九号草原证。而事实上1985年3月26日磴口县草原站代磴口县政府颁发的第九号《草原所有证》，已于1985年6月18日由于《中华人民共和国草原法》的颁布而作废，因为《草原法》实施后，磴口县政府都重新换发了《草原所有证》，而我所开发的沙区包括其他沙区不属草原都没有发证（这一事实已被巴彦淖尔市检察院调查认定）。此外，第九号《草原所有证》也不规范，《所有证》规定团结嘎查拥有草原468000亩，但那个地方是天然沙区而不是草原。同时，468000亩等于312平方公里，按照该证理解，周边的几个乡镇、苏木都在团结嘎查地界之内。所以，这个草原证的法律效力和合法性都存在很大的疑问，又如何能作为确权依据？
⑶诉讼期间，杨五于1999年8月将霸占我的土地以86万元卖给郭锡源，磴口县政府又为郭锡源办理了国有土地使用证。2000年6月28日，磴口县人民政府（2000）第1号土地权属文件即《关于沙金苏木温都尔毛道（团结）嘎查额尔特坑地区的土地确权决定》第一条明确规定，“额尔特坑地区的土地所有权由于一直由团结嘎查的农民经营使用，1985年3月16日磴口县草原行政主管部门代表县人民政府为团结嘎查颁发第九号《草原所有证》，确定了该地区属于团结嘎查村所有”。而磴口县土地局于1999年8月，却将这块有争议的土地以磴国用（1999）字第14002号国有土地使用证颁发给新开发商郭锡元，上面也盖有磴口县人民政府的大印，而且这个土地使用证的发证审查人是巴盟土地管理局磴口分局所长魏均，其是参与我请求撤销磴国用（1998）字第A141013号集体土地使用证行政诉讼一案的磴口县县长的委托代理人。我认为，魏均由于始终参与了我请求撤消土地证的诉讼，明知该土地有争议，还为本单位的杨五卖出的土地所有者郭锡元办证，是有法不依，在行政执法中故意违法的行为。说明磴口政府并非不知道该片土地是属于国有土地的。从这两个文件的前后矛盾，可以看出同一片土地，什么时候是国有，在谁名下是国有，和法律无关，磴口县政府想怎么说就怎么说。
3、在铁的事实面前，磴口县人民政府于2004年11月15日以磴口县人民政府文件磴政字〔2004〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》，再次将争议土地认定为团结嘎查集体所有。
我由于对磴口政府2000年6月28日作出的磴政地权字〔2000〕第1号土地权属文件做出了《关于沙金苏木温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地确权决定》不服，先后向巴盟行署申请行政复议，被维持；向磴口县法院提起行政诉讼，被维持；又向巴盟中级法院提起上诉，被维持；我又于2001年向内蒙古高级人民法院递交了行政申诉状。内蒙古高级人民法院于2003年6月13日以〔2002〕内行监字第41号行政判决书，认定磴口县政府的确权决定适用法律错误，判决撤销了临河法院〔2001〕法行字第12号行政判决，撤销了磴口县政府地权字〔2000〕第1号土地确权决定，并判决由磴口县政府重新做出具体行政行为。但磴口县政府对高院判决书中提出的司法建议，一直不予理会，迟迟不作出新的行政行为。直至我向巴盟中级人民法院申请强制执行后，磴口县人民政府才于2004年11月15日以磴口县人民政府文件磴政字〔2004〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》。但令人匪夷所思的是，磴口县人民政府竟然仅以内蒙古高院行政判决书作为确权的法律依据，就再次作出了该片土地仍为团结嘎查集体所有的确权决定。
综上所述，磴口县人民政府在我的案件审理过程中，为了逃避责任，多次滥用职权，违法行政，徇私舞弊，给我造成极大的损害，严重侵害了我的合法权益，磴口县政府对此应承担不可推卸的责任。为此，我要求磴口县人民政府对我的损失承担国家赔偿责任（具体赔偿项目及金额附后）。
致
**县人民政府
赔偿请求人：***
二○○五年*月*日
《国家赔偿申请书》来源于，欢迎阅读国家赔偿申请书。
国家赔偿申请书3
国家赔偿申请书
申请人：熊桂芬，女，汉族，1956年6月21日生，小学文化，云南省曲靖市人，住陆良县兴隆路51号，失业工人。身份证号：***023，联系电话：***。
申请人：皇甫德金（又名：皇德金），男，汉族，1947年10月生，初中文化，陆良县造纸厂工人。退休职工。系第一申请人之夫。
被申请人：云南省曲靖市中级人民法院。
法定代表人：李雪松（该院院长）。
申请事项：
申请赔偿委员会依法对被申请人给申请人造成的各项经济损失赔偿人民币1299899元（其中：2人11年误工费899899元+车旅费、住宿费、打印费；元+精神损失费30万＝1299899元）。
事实及理由：
1999年2月7日下午10点左右，一场有组织、有预谋的人为血腥灾难从天而降，无情的击碎了一个宁静和睦的家庭，丈夫精神失常，儿子残废，一手导致这场血腥灾难的黑恶势力人员以刘红松、俞贵权为首的犯罪团伙得到了曲靖市中级人民法院的法官陈利君、赵俊栋、邱光彩的特别保护、公然置党纪国法于不顾，利用手中的职权、撤销了陆良县人
国家赔偿申请书4
国家赔偿申请书范文
篇1：国家赔偿申请书格式
国家赔偿申请书
赔偿请求人：******，汉族，现住*************，电话：***********。
赔偿义务机关：*****区人民法院 法定代表人：*** 职务：院长
请求事项：请求因*****区人民法院（以下简称法院）违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失******元。
事实根据和理由：
一： ********* 附：证据清单：
1、****
2、*** 赔偿请求人：***** ****年**月**日2：国家赔偿申请书
国家赔偿申请书
申请人；覃韦女，1967年12月22日出生于来宾市兴宾区，壮族，初中文化，下岗职工，住来宾市兴宾区东南一路105号1栋2单元6-9号。现在外打工，没有固定住址。身份证号码；***624。电话联系；***，***。
被申请人；来宾市兴宾区人民法院。
法定代表人；曾文光，职务；法院院长。
本人依法维护个人的合法权益，根据《新囯家赔偿法》行政诉讼法律有关规定。向来宾市中级人民法院、上级法法院提诉讼请求。要求来宾市中级人民法院依法判令；被申请人：兴宾区人民法院归还违法扣押我个人所有的合法财物，或赔偿损失；当时购买总价值金额人民币共计；（￥386650元）叁拾捌万六仟六佰伍拾元整。附：要求赔偿被扣押财产清单一份。并要求赔偿加重损害费人民币10万元。根据市场物价上涨财产产生孳息费人民币30万元。三项损失要求兴宾区法院责任赔偿人民币共计（￥786650元）
原因和理由；
1、关于兴宾区人民法院执法工作人员在执行（2007）兴民初字第450号，（2007）兴民初字第424号，（2007）兴民初字第831号该案件的确过程中，严重的不负法律责任侵犯我个人与案外人我亲妹覃美楼当事人的合法权利，严重造成了我们姐妹两个人的合法财产受到严重的损失。严重的侵犯的我当事人和案外人的生存权。同时在执行现场造成我妹覃美术被火严重烧伤毁容。兴这区法院超长扣押不 在执行范围内所有的物品，以及有生活用品，衣服之类等在内，并私自评估低价拍卖。本人对兴宾区执法工作人员因侵权行为造成我个人所有的损失。本人已在2014年4月21日向义务机提起行政诉讼赔偿。在我向兴宾区法院提出行政诉讼赔偿的过程中，由兴宾区法院收到诉讼材料之日起。已有60日期满不作任何答复，兴宾区法院领导及办案工作人严重违法行政行为审案，权势施压对我本人加重损害，执法犯法。
2、2008年11月5日上午分，兴宾区人民法院执法工作人员采取强制执行，（2007）兴民初字第450号，（2007）兴民初字第424号，（2007）兴民初字第831号。关于我本人与韦忠安、吴寿能、方晓三人民事债务纠纷法律判决生效的案件。兴宾区法院执法工作人员在执行本案件过程中，自行扩大执行违法扣押不在执行范围内，我当事人和案外人我亲妹覃美楼的合法财产没有扣押清单各票据，证据事实。
3、关于我本人提供兴宾区法院拍卖财物扣押清单；复印件2张。是2013年3月28日来宾看守所工作人员给我的，并非我本人签收。并且这两份扣押清单有造假的嫌疑。在场人不符合法律要求在场签字。
4、兴宾区法院超长扣押不在执行范围内财物、物品私自评估以（￥2231元）低价拍卖证据事实。
5、兴宾区法院拍卖扣押的财物也没有抵还我本人的债务，债权人韦忠安本人承认也没得到法院拍卖扣押物品（￥2231元）所欠债务部份款。本人已变卖房产归还兴宾区法院民事债务纠分判决生的案件，债务执行完毕。
6、本人在2013年不3月5日收到来宾市看守所民警送达兴宾区法院执行裁定书
（2007）兴法执字第721-3号，一份，拍卖财物扣押清两张。才发现法院所拍卖的财物和扣押回法院的财物不一致，法院不但私自评估低价拍卖，也明显造成了我个的财产受到损失。在法院拍卖财物的清单上除了电器以外，还有衣服、食用油、基本生活用品等。
案件发生经过； 2008年11月5日上午分兴宾区人民法院采取强制执行，我位于来宾市兴宾区东南三路百货公司住宅小区4栋2-4-5号房产作为债务抵押担房产，也就是兴宾区法院作出法律判决生效的民事债务纠纷案件。兴宾区法院作出评估以11万人民币成交拍卖给张壮敏。但是法院没有按法律程序给我或我的家人提前送达房屋价格评估通知单，2008年11月5日直接采取强势执行。当时我本人在外打工不在家，我妹覃美楼和她的仔一直住在我家，当时覃美楼本人也没在家，喊我妹覃美术去我家帮她照看小孩上学。兴宾区法院去执行我房子时，是覃美术在我家里帮法院执法工作人员开门。我本人归属于来宾市兴宾区城镇户口，下岗职工，也只有这一套房屋作为基本生活居住的房子，法院在强制执行之前也没有给我安排基本生活居住。当时法院执法工作人员还从外面请来搬运工来执行搬东西，清空我房子里所有东西，包括所有的生活用品、衣物、贵重物品、衣物、贵重物品、所有的票据、有购房发票、我有用的证件之类、小孩学习用品、食品、厨具、还有覃美楼留在家里的1000元人民币现金生活费等。法院全部清空我家房子把我家里所有的东西全部搬回兴宾区法院，没有任何发票以及扣押清单。当时我妹覃美术在现场要求法院执法工作人员给这些东西给她保管，法院工作人员拒绝覃美术的要求，并且也没给覃美术签收财物扣押清单。法院将执行完毕覃美术被汽油烧身严重被烧伤毁容，覃美术现是4级残疾。我妹覃美术被烧伤之后法院工作人员把送
她去医院抢救，严后继续清空我房屋里的东西，全部清空，换锁锁门，之后把东西搬回法院查封。兴宾区法院把我家里所有的东西都搬回兴宾区法院查封之后，加上覃美术被火严重烧伤需要巨额医药费，给我的家庭带来了巨大生活困难以及精神上的各种压力。我的家人多次去找兴宾区法院要求拿回基本生活用品回来用，兴宾区法院工作人员拒绝不给拿。也没给财物扣押清单。2012年3月28日我本人和债主去兴宾区法院找办案工作人员在执行局办公室要求以调解处理我和债主的债务案的事，并要求兴宾区法院归还扣押所有财物、物品，法院没给，要求给财物扣押清单法院也没给，严后兴宾区法院工作人员直接在兴宾区法院把我以拒不履行裁定罪进行关押。之后同年4月5日因这件民事法律判决生效的案件来宾公安分局以诈骗罪对我刑事关押。当时我被关在来宾市看守所，2013年不3月5日，兴宾区法院直接私自作出评估低价拍卖我所的财物、物品，连把衣服，被子一起拍卖抵押韦忠安清还债务，法院没有告知我本人。同年3月有28日拿拍卖裁定书给来宾看守所工作人员签收拿给我。拍卖裁定清单上明显和扣押回去的财物、物品不一至，决少了很多样东西没见。，我被释放回来后，2013年10月10日我拿法院拍卖的执行情况裁定书（2007）兴法执字第271-3号到执行局找执行局局长卢统英，讲他们法院私自拍卖我的财物，并拍卖清单上和扣押的财物、物品不一至。执行局局长卢统英，他没有任何解释。
据了解，兴宾区法院拍卖扣押的财物没有经过任何机构评估，债权人韦忠安本人也承认没有拿到法院拍卖财物的钱。财物扣押清单上没相关在场人员签名，只有兴宾区法院的工作人员和一个来路不明人韦金生作为在场人签名。兴宾区法院拍卖完扣押的财物、物品后才给我送达财物扣押清单。
上述材料情况属实；
本人认为，兴宾区人民法院执法工作人员没按国家有关法律程序执行判决生效 的案件，扣押财物没有扣押清单，私自拍卖扣押的财物、物品。侵犯了我个人的合法权利，造成了我个人的合法财产受到严重损失，和其他的经济损失，兴宾区人民法院应负相关法律责任，依法赔偿我个人的经济损失，归还或赔偿扣押财物、物品。要求来宾市中级人民法院，查清事实，作出公平、公正裁决。来宾市中级人民法院；
此致；
申请人；覃韦 2014年 月日
同时送达部份附卷证据材料；
1、要求赔偿被扣押财物清单表一份。
2、兴宾区法院执行裁定书（2008）兴法执字第28-5号，复印件一份。
3、兴宾区法院执行裁定书（2007）兴法执字第721-3号，复印件一份。
4、兴宾区法院2008年11月5日，执行笔录情况汇报，复印件一份。
5、兴宾区法院拍卖财物扣押清单；复印件2张。
送答材料1-5页；3：国家赔偿申请书
国家赔偿申请书
申请人：蒙文龙，男，1971年1月生，汉族，住贵州省织金县绮陌乡二塘村二塘组，身份证号：***913，电话：***。
申请人：蒙文虎，男，1974年6月生，汉族，住址同上，身份证号：***952，电话***。
申请人：蒙杰，男，1977年7月生，汉族，住址同上，身份证号：***952，电话：***，（以上三人系死者之子。）
申请人：王成平，女，1952年3月生，住址同上，身份证号：***924，电话：***，（系死者之妻。）
爱害死亡人：蒙无吉，又名谢家银，男，69岁，汉族，住贵州省织金县绮陌乡二塘村二塘组，身份证号：***911.委托代理人：蒙睿山，男，1949年8月生，现住双堰街道星秀社区玉屏路108-2号系死者兄弟。
法定代表人：付晓，公安局长。
被申请人：李拓，织金县绮陌乡派出所所长（现在三甲派出所）。
被申请人：李发仁，织金县绮陌乡派出所警察。
被申请人：曹阳，织金县绮陌乡派出所民警。被申请人：罗，织金县绮陌乡派出所民警。申请案由：非法剥夺公民人身自由导致死亡一案。
赔偿申请要求：（1）死亡赔偿金，壹佰肆拾壹万壹仟零捌拾元整（元）（2）贵州至广东往返车费误工费玖仟元（肆万肆仟捌佰玖拾肆元肆角整（元）（3）给付死者之妻王成平生活费（55800元）伍万伍仟捌佰元整。（4）合计：壹佰伍拾壹万壹仟柒佰柒拾肆元整（1511774元）（5）要求查处严惩涉案相关人员。
事实根据和理由
2012年3月23日上午10时许，我父亲蒙元吉，又名谢家银挑猪食去喂猪，距离路程310米左右，在转回家时已走60米左右路到谢俊家门口时，绮陌派出所的民警李发仁、曹阳、驾驶员罗三人在其回转的路上谢俊院坝路口栏住(转载于 m 书 业 网：国家赔偿申请书范文)我父亲蒙元吉要叫跟他们去，猪食桶，扁担都丢在路上，派出所三人将我父亲蒙元吉带走至寨子路口他们的停车位子，这段路程350米许，全部路段走了720多米路，也就是壹华里多路远，（半公里多之远）就上了派出所的车子，上车不知派出所的开往什么方向（因家里人都不知道，我蒙文龙、蒙杰、蒙文珍等全家人在广东打工，蒙文虎全家在县城居住，不知事过多少时间，据二塘村支书龙开举证实说，派出所的李发仁电话通知他去时，龙开举在石猫猫警务室门口看见蒙元吉的时候 股酒气，又经过几翻周折后，派出所的才把车子开转二塘寨子出路口，由龙开举协助通知我姑爹万孝义来，说把蒙元吉扶背回家去，万孝义步行走了一里多路到停车处，待万到车边看时不予领手，还说要通知城里的蒙文虎来，又是几经周折后，派出所的车子方才开往仁爱医院施行抢救，当天下午六时许亡故，此间万孝义一直陪付至遗体脱离医院，医院治疗费用都是公安局支付，人死后，我蒙文龙、蒙杰、蒙文珍、蒙忠明等从广东赶回时已是3月26日，公安局的张军出面商谈丧葬费六万元，还威协我家如不同意只给壹万元，并且埋葬前只给四万元，逼迫我家尽快埋葬，当时只给四
万元，所以拖到晚上11点多钟才将遗体起运，动用特警持枪武装控制医院死者的现场，装运尸体的车子是公安局找的，运费也是公安局的支付，公安局的特警车送我们死者的全体家属到二塘，于4月5日安葬后才去补领那二万元钱，于后乡民政通知去领六佰肆拾元（元）丧葬费。
据此，织金县绮陌乡派出所在没有依据，不明不白的突然将我父蒙元吉（又名谢家银）限制人身自由去上警车，导致其难以承受巨大压力，其思想高度紧张，精神崩溃。而且，几次几经周折，拖延时间，严重耽误了最佳抢救时间导致我父蒙元吉（谢家银）没有得到及时救治才死亡，织金县公安局绮陌乡派出所应负全部责任。我父蒙元吉（谢家银）死后派出所的人才说：罗老幺（罗承勇）的举报导致此事发生的，就是这个罗承勇，在我们（蒙文龙等）小时候他就偷过我家一头肥猪，我父亲蒙元吉拉马车在路上遇着后，追到买猪人在杀猪，证实是罗承勇（罗老幺）卖的，罗承勇不得已赔了我家800元的猪价，以后经常扬言要整我家，随时寻机报复我家，这就是公安人员工作不认真，办事粗糙，不作详细调查，没有以人为本，视人命为儿戏，导致这桩不该发生的人命事情发生。
为此，我家申请要支付死亡赔偿金，丧葬费，按国家上年度职工年平均工资元的二十位计算，70554元×20倍=1411080元整，我母亲王成平（亡者之妻）已无劳动能力、生活费应给付至死亡时止55800元，导致我家在广东做工来回往返损失车旅费、生活费、误工费、蒙文友、罗天英夫妻，每人车费1000元、生活100元、误工22天每天元×22天=×2=+2200元=元，蒙杰、王琴夫妻，每人车费1000元、生活费100元，误工22天×元×2=×2=+2200=824320元，蒙忠明、江盟夫妻，每人车费1000元、生活100元，计2200元，误工22天每天元×22天×2=元+220=元，王吉、蒙文珍夫妻每人车费1000元，生活费100元，误工22天每天元×22天=计计元。肖扬（姑爹儿子）车费、生活费1100元误工22天×元+1100元=元；蒙文虎、唐琴夫妻，开三轮车购买蔬菜每天误工收入300元×26天=7800元。申请应支付赔偿金总计壹佰伍拾壹万壹仟柒佰柒拾肆元整（元），要求处理相关责任人员。
综上所述，根据《中国共产党党纪政纪处分条例》相关法律法规规定及《中华人民共和国国家赔偿法》第三条第二款、第四条第六款、第九条、第十二条、第十三条之规定，特申请上级相关部门及时立案，及时支付我家如前申请诉求。
织金县公安局、织金县政法委
毕节市公安局、毕节市政法委
申请人：蒙文龙、蒙文虎、蒙杰、蒙文珍、王成平
委托代理人：蒙睿山 2012年8月11日
国家赔偿申请书赔偿申请书5
国家赔偿申请书赔偿申请书3篇赔偿申请书一：刑事赔偿申请书
本文目录赔偿申请书医疗事故赔偿申请书修路占地赔偿调查处理申请书
赔偿申请人：袁影，女，现年51岁，住永川区桂山路74号2-3-4#，电话：***。
被赔偿申请义务机关：永川区公安局，法定代表人：李丰川，职务局长：
地 址：重庆市永川区人民东路66号
赔偿申请事项：
1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。
3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。
事实和理由：
一、赔偿申请人于xx年12月12日以及xx年4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据《最高人民法院关于刑事赔偿和非刑事司法赔偿案件立案工作的暂行规定》(试行)第十五条；上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导 的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。
赔偿申请人于xx年6月8日收到重庆市公安局渝公确复[xx]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在xx年8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据申请书)，永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。
二，(xx)渝五中法刑终第125号刑事裁定书xx，4，7日案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。首先，证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益；而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实。
再次，证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙 ：
第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。
第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。
第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。
第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。
根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的《国家赔偿法》第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。
现将计算方式列罗如下：
1、非法拘留37天 125,43元 5倍=4640，00 5倍=23204,55元
2、xx年6月9日至xx年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天 125,42元=29225，00元(以xx年社会职工平均工资计算为标准)。
3、xx年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月 210元/月=420元。生活费每月按500元 2个月=1000元。
4、三星牌手机一块元(以票据为证、新手机)。
根据《最高人民法院的确定民事精神赔偿责任若干问题的解释》第8，第9条的规定以及《最高人民法院关于审理名誉权案件若干问题的解答》(2)之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金50000元。总计：103699,55元。
根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。
此致
重庆市第五中级人民法院赔偿委员会
赔偿申请人袁影
xx年5月4日
赔偿申请书二：工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人 ：x，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住 址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电 话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30 *80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);
事实及理由：
xx年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
1、右足背挫裂伤；
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。
曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认xx第30440号)。xx年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委〔xx〕第 号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：x
xx年 月 日
赔偿申请书三：国家赔偿申请书范文
赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****。
赔偿义务机关：****县人民政府。
法定代表人：郭建平 职务：县长
住所地：**县****镇
请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。
事实与理由：
1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾(尹馒头弟弟)、李延宝(尹馒头大舅哥)五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经xx年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定： 国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。
现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下：
1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下，磴口县政府违法向占地杨五发放土地证
1996年10月3日，我向磴口县法院起诉沙金苏木苏木长秦杰私自重新划地授意杨五等人侵权抢地。1998年12月14日磴口县法院判决，双方所签合同符合当前国家开发政策，应为有效。但四至界限不清，双方应完善合同内容，保持现状，继续履行各自义务，沙金苏木赔偿杨玉林机井损失、开垦地费用10500元。1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占应恢复原状为由，向巴盟中级法院上诉。巴盟中级法院于1999年4月27日裁定，原判决事实不清，证据不足，发回重审。1999年5月18日，磴口县法院重审后裁定，因所争议的土地所有权和性质有争议，需确认后再行审理，裁定中止。原因是1998年3月12日磴口县土地局给沙金苏木土地管理站站长杨五办理了磴国用(1998)第a141013号集体土地使用证。
我认为，根据《土地登记规则》第20条规定，尚未确定土地使用权、所有权的土地，由土地管理部门进行登记造册，不发土地证书。磴口县土地局给杨五办理磴国用(1998)第a141013号集体土地使用证的行为是错误和违法的。这里边不排除土地局向土地局工作人员杨五徇私的可能。
3、在铁的事实面前，磴口县人民政府于xx年11月15日以磴口县人民政府文件磴政〔xx〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》，再次将争议土地认定为团结嘎查集体所有。
我由于对磴口政府xx年6月28日作出的磴政地权〔xx〕第1号土地权属文件做出了《关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地确权决定》不服，先后向巴盟行署申请行政复议，被维持；向磴口县法院提起行政诉讼，被维持；又向巴盟中级法院提起上诉，被维持；我又于xx年向内蒙古高级人民法院递交了行政申诉状。内蒙古高级人民法院于xx年6月13日以〔xx〕内行监第41号行政判决书，认定磴口县政府的确权决定适用法律错误，判决撤销了临河法院〔xx〕法行第12号行政判决，撤销了磴口县政府地权〔xx〕第1号土地确权决定，并判决由磴口县政府重新做出具体行政行为。但磴口县政府对高院判决书中提出的司法建议，一直不予理会，迟迟不作出新的行政行为。直至我向巴盟中级人民法院申请强制执行后，磴口县人民政府才于xx年11月15日以磴口县人民政府文件磴政〔xx〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》。但令人匪夷所思的是，磴口县人民政府竟然仅以内蒙古高院行政判决书作为确权的法律依据，就再次作出了该片土地仍为团结嘎查集体所有的确权决定。
综上所述，磴口县人民政府在我的案件审理过程中，为了逃避责任，多次滥用职权，违法行政，徇私舞弊，给我造成极大的损害，严重侵害了我的合法权益，磴口县政府对此应承担不可推卸的责任。为此，我要求磴口县人民政府对我的损失承担国家赔偿责任(具体赔偿项目及金额附后)。
此致
敬礼
**县人民政府
申请人：
被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
20xx年11月11日下午，申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为肺血栓，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是肺血栓，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为肺血栓后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是肺血栓，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局
申请人：
日期：
xx县xx乡人民调解委员会：
申请人：xx县xx乡xx村二社，法定代表人，郭国权组长，电话：***。
申请人：xx，男，汉族，生于1971年09月04日，xx省xx县人，务农，住xx乡xx村二组，电话：***。身份证号：5xx9x96。
申请人：xx，男，汉族，生于1982年04月28日，xx省xx县人，务农，住xx乡xx村二组，电话：***，身份证号：5xx20xx6。
被申请人：xx县xx乡xx村三组，法定代表人xx，组长，电话：15xx38。
申请要求：
3、依法责令被申请人赔偿支付近年来申请人为获赔所造成经济损失误工、交通费3000元。
事实和理由：
xx年1月15日，xx县xx乡xx村3组组织修建，xx县xx乡xx村xx村4组小地名xx至xx村五组小地名地xx寺的村级公路，经过申请人xx村二组小地名坟湾头占有申请人xx、xx兄第及黄光金、黄通金、黄通付、陈宝贵、王中银七户的承包田地内经过，当时签有《协议》约定：每年9月底赔偿黄谷1356斤拆现金给付，超期未付有权复耕，期限到承包国家实行承包责任政策变革为止。协议签定后修建公路，按协议履行支付xx年底。
xx年申请人xx村二组另修建小地名坟湾头连接小地名槽房头。需经过xx村二组小地名坟湾头时要经过被申请人xx三组的公路，经协调又将申请人xx二组除xx3715斤、xx292斤之外，黄光金139斤、黄通金27斤，黄通付204斤，陈宝贵175斤，王中银88斤调为xx村二组，内部处理一次性赔偿解决了。申请人两户未变动，但被申请人拒不支付。
综上所述：被申请人修建公路占用了xx等7户人田地占量面积分别协议赔偿，后来二组修建公路五户人作为二组内部一次性作了补偿。
另外，还有申请人xx、xx两户共计产量663斤，未作任何变动。然而xx年后被申请人xx村三组就以种种借口拒绝支付申请人xx、xx的稻谷折款，造成了申请人xx、xx多次找村、乡政府调查处理，误工一月有余，交通费上千元。
为此，根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国侵权赔偿责任法》及《中华人民共和国合同法》之规定，申请乡人民调解委员会调查处理为谢！
此致
申请人：
修路占地赔偿调查处理申请书 交通事故赔偿申请书 林地被毁赔偿申请书
刑事赔偿复议申请书格式范文 赔偿申请书格式范文
医疗赔偿强制执行申请书
交通事故损害赔偿调解申请书 作出赔偿决定申请书 刑事赔偿申请书
人身损害赔偿再审申请书