入保险申请书（通用24篇）

申请书旨在请求保险保障，详细说明被保险人信息及保险需求，附上相关证明材料，期待审核通过。下面是阿拉网友整理编辑的入保险申请书相关范文，供大家学习参考，喜欢就分享给朋友吧！

入保险申请书 篇1

户口迁移申请书

派出所：

本人，身份证号码，户籍所在地：，购买贵辖区住房一套，并于______年____月____日取得房权证和土地使用证。根据市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将本人及妻子：，身份证号码：儿子：，身份证号码：的户口迁移到贵辖区。.

特此申请！

申请人：

______年____月____日

入保险申请书 篇2

委托法院鉴定伤残申请书

申请人：_________________

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折，

在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

贵港市港北区人民法院

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

入保险申请书 篇3

名称

合

作

单

位

基

本

情

况

名称

经营范围

地址

姓名

联系方式

作

形

式

合

作

具

体

内

容

2.我院工商管理系教师组成商学院讲师团为企业培训员工;

3.企业在我院设立奖学金、奖教金;

4.接受我院教师暑假顶岗实习；

4.安排优秀毕业生就业；

5.校企合作开发教学资源；

6.安排企业业务骨干到我院任兼职教师或专题讲座。

作

单

位

投

入

2.企业在学院投入奖学金、奖教金；

3.企业派出营销管理精英参与培训课程设计

4.企业派骨干给学生作讲座；

用

学

院

资

源

目

运

行

时

域

和

预

算

订合作计划

__年6月—20__年8月，校企合作研讨培训课程体系

__年9月—20__年10月，商讨在我院设立奖学金、奖教金方案

__年11月---20__年1月，召开我院奖学金、奖教金设立会议

期

成

果

2.每年为企业培训员工400人次以上

3.青年教师通过暑假顶岗实习业务得到锻炼

4.每年接受顶岗实习学生10人

5.通过毕业顶岗实习接受毕业生就业4-7人

作

办

学

处

意

见

盖章：年月日

院

意

见

签名：年月日

入保险申请书 篇4

_______________派出所：

本人_______________，__________岁，户籍为贵辖区__________路__________号(与前妻_______________户籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因与前妻_______________感情不合而在_______________民政局办理了离婚登记(或经__________人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),__________路__________号的房屋归前妻_______________所有,为此,本人须搬离该处。

现本人在__________区__________路__________号_____________小区购买了一套住房,并于_____________年_____月__________日实际入住。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区__________路__________号的本人户口迁移到__________区__________路__________号_____________小区__________号。望早日批复!

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____年_____月_____日

入保险申请书 篇5

申请人__________，男，__________年__________月__________日出生，住山东省__________号。

委托代理人_______________，________________律师事务所律师。电话：______________________________

申请事项：

1、申请法院依法委托评估机构对朝阳区__________号院内建筑面积__________平方米的房屋装修和附属设施的市场价格进行评估;

2、申请法院依法委托评估机构对朝阳区__________号院内除上述第1项以外的房屋、装修、和附属设施的市场价格进行评估。

事实与理由：

北京市朝阳区___________________房屋租赁合同纠纷一案已由你院受理，因朝阳区__________号院内原有建筑物__________平方米，申请人签订租赁合同后对原建筑物进行改造和装修，又出资新建建筑物约__________平方米。如租赁合同解除必然涉及装修和新建建筑物的补偿和赔偿问题，故依法申请对上述房产、装修和附属设施进行评估，望准许。

申请人：________________

_____年_____月_____日

入保险申请书 篇6

签名:______年____月____日

签名:______年____月____日

签名:______年____月____日

拟定该员工自年月起按月工资额标准购买社会保险。单位承担月工资额的%,即月/元；个人承担月工资额的%。即

月/元。请上级审批。

签名:______年____月____日

签名:______年____月____日

签名:______年____月____日

入保险申请书 篇7

二胎生育申请书”

河北省某某计划生育局(计划生育办/站)：

本人姓名：_________________某某，男，何民族，现年某岁，家住河北省某某地，身份号码：_________________0000。

本人之妻子某某，女，何民族，现年某岁，家住北京某某地，身份号码：_________________0000。本人之妻与前夫于某年某月某日在何处生一男孩，本人与(女方姓名)于某年某月某日依法登记结婚，本人为初婚，按《中华人民共和国人口与计划生育法》和《河北省人口与计划生育条例》的相关规定，本人符合生育第二胎的规定条件。现特向河北省某某计划生育局(计划生育办/站)申请办理生育第二胎的准生证，望批准为谢!

此致

申请人：_________________某某(手印)

___ 年 ___ 月 ___ 日

(注：_________________先到社区或是村委会批字情况属实并盖章)

入保险申请书 篇8

调查取证申请书范本

申请人：_________________姓名，性别，年龄，民族，籍贯，工作单位，现在住址，联系方式。

1.请求事项：

请求人民法院依职权查询本案原告B在中国工商银行的银行存款数额。

2.事实和理由：

申请人与_______________纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中。基于所述事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请查询_______________在中国工商银行的存款情况。

此致

__________市__________区人民法院

申请人：______________

__________年__________月__________日

以上是向法院提出银行账户查证申请书应该怎么写的回答

入保险申请书 篇9

被鉴定人：______________，男，____岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.

申请人：______________联系电话：________________

委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。

联系电话：________________

用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.

工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。

收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。

申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________

鉴定。

此致

__________省劳动能力鉴定委员会

申请人：_________________

________年____月____日

入保险申请书 篇10

我俩自愿离婚，并遵照《民法典》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。

姓 名__________

性 别__________

民 族___________

出生日期_____年_____月_____日

籍 贯__________

现在住址____________

工作单位_____________

文化程度____________

职 业______________

居民身份证编号_________________

离婚原因______________________

子女安排______________________

财产处理______________________

其它协议______________________

双方申请人签字或盖章、按指印：

审查处理结果

有关单位调解意见__________________

审查处理结果____________________

登记日期______年___月___日

离婚证字号____字第____号

婚姻登记机关及婚姻登记员签字___年___月___日

领证人签字或盖章、按指印___年___月___日

___年___月___日

入保险申请书 篇11

申请人：_________________

身份证号：_________________

住址：_________________

申请人：_________________

身份证号：_________________

住址：_________________

双方于_____年相识，于_____年_____月_____日依法在天津市南开区民政局婚姻登记处办理结婚登记，婚后无生育子女。双方认为感情已彻底破裂，经协商一致，达成协议条款如下：

一、 双方自愿办理离婚协议手续;

二、 财产安排：婚前双方各自的财产归各自所有。双方有夫妻共同财产座落于__________路__________小区__________室商品房一套，价值人民币165万元，现协商归女方所有，由女方一次性给付男方现金75万元，现金在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有;一汽大众牌小车(车牌：________________)归男方所有。双方婚后无其他共同财产。

三、 双方婚后无共同债权债务，各自名下债权债务由各自承担，与对方无关。

以上协议双方自愿订立，共同遵守，协议书一式三份，双方申请人各持一份，天津市南开区民政局婚姻登记处存档一份。

协议签订人：_________________

_____年_____月_____日

入保险申请书 篇12

尊敬的主任：

您好，感谢这一个月来您对我的关怀，然而今天我却不得不向您恭敬的呈递上我的辞职申请。

回首这一个多月来，首先得感谢银行信用卡中心分中心给予我这次机会，让我有幸加入推广室业务二组这样一支在招行百余支业务组里业绩都能名列前矛的优秀团队里，在二组，我感受到了荣誉同时也体验到了压力，这些都成为我每日工作的原动力。入职以来我进行过写字楼、大型商场、街边店铺的陌生拜访，同时也实践过不同形式的摆摊工作，凭借这些多元化的作业方式，我份内的任务量得到了一定的保证，但还是未能圆满达到主任所给予的期望。

之所以选择离职，大致有以下几方面的原因：

第一，社会之所以产生分工，是由于每个人的能力不同，而个人能力的差异势必会从客观上要求人人考量自身实际，选择能闪避其短而发挥其长的工种。本人入职以来虽然兢兢业业的工作，却仍然与公司所要求的月最低任务量目标有一段距离，而再结合每日诸如交通费、饮料费的开销，让自己感觉到了入不敷出、捉襟见肘的考验。因而，从民生的角度而言，离开银行信用卡中心确实是经济无奈所致、能力所不胜任这份工作所为。

第二，坦诚说来，之所以选择银行信用卡中心这份工作，我的初衷更多的是倾向于让这份工作来重新塑造自己的性格，而从目前的效果来看，是完全达到了。这一个月过去，我改掉了腼腆和不敢在陌生人面前谈吐的缺陷，培养成为现在勇于在众人面前展示自我的个性，以及与陌生人有强烈攀谈欲望的性情。这短短一个月端正了我二十几年来性格上的不足，锤炼出了全新的自我，这对我今后不论是在职场上亦或是在人生大道上，永远都是有百利而无一害的。

第三，去年毕业后我参加考研，天意弄人的是我仅以一分之差未能如愿，这不得不说是一次人生的转变，姑且不论这次转折是利还是弊，但我还是怀有一颗强烈上进的心，希望在青春这样黄金的时段里能够博览全书，尤其是认真研读一些对自身职业发展有益的阿拉文库网书籍，而这需要有一份朝九晚五、有规律作息的工种，因而离开招行也是出于自身职业规划的考虑。

以上就是我离开现任工作的三个理由，希望能得到主任的谅解。

我是一个很重视感情的人，主任是我出社会工作以来的第一位直属上司，我一向都很敬重有加，并且今后也会时刻铭记着。这一个月以来我能体会并由衷感谢主任在许多小细节上对我的关心与照顾，正如主任在二组同事里的口碑一样，您在工作方面虽然严格要求，但为人却是善良与真诚的，而这些素质也正是您获得招行年度优秀员工荣誉的真实体现。

一个月以来，我常与主任交流工作中存在的困惑，而主任展现出的精湛业务知识以及诲人不倦的师长风范都令我钦佩不已。记得一次户外临时摆摊作业时，您富有激情的派单以及热情的向路人宣传信用卡，这种精神面貌把我们这些一道来作业的下属都比下去了，也在那一次令我着实体味到敬业也是一种做人的品质。

其实我做人很谦虚，喜欢将问题拿与您交流，希望通过沟通来吸取对自己有益的建议，而不是您所批评我的“固执”。尊重师长对我的指点是我一向为人的秉性，我从未有过顶撞或是将意见不屑一顾的张扬，这一点希望得到您的认同。

白驹过隙的一个来月，在主任悉心指教与亲身表率的引领下，我很有自信的说：我对客户的服务态度以及在销售信用卡的技巧方面不亚于公司内任何一个人，这些当然都离不开主任的功劳。而由于至今我从未使用过信用卡，对信用卡在开卡使用中的许多细节问题上还尚不是很清楚，这确实是作业中的客观不足之处。

在信的最后，我还是很坦率的向银行信用卡中心致敬，因为是它给予了我第一份工作的机会，赐予了我这次转变人生性格的手术台。同时，我还感激我的第一位工作上司主任，是您教会了我在工作中所应该发挥出的这么一种精神风采：热忱、积极、上进、谨慎、自律。

希望我的离职请求能够得到您的批准。

此致

敬礼

申请人：

日期

入保险申请书 篇13

解约申请书

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙双方经协商一致，终止__________合同的履行，具体约定如下：_________________

一、__________合同于_____年_____月_____日签订，合同期限为_______________。现甲乙双方一致同意终止该合同的履行。

二、甲乙双方对已经履行的部分进行确认（具体确认的内容）

三、__________合同中关于违约责任的约定依然有效（如果双方一致同意将来不按之前的约定追究违约责任的，也可约定合同全部终止）。

四、争议解决的方式（同上）

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字盖章后生效。

甲方：_________________乙方：_________________

签订时间：_________________

签订地点：_________________

解约申请书与一般的申请书差不多，但又有些区别，区别主要有正文内容必须明确解约的内容，比如解约时间、解约赔偿之类的内容，如果另一方同意解约申请的，双方可以另行签订补充协议明确解除双方之间的合同关系。

入保险申请书 篇14

县民政局：

我叫_________，今年62岁，身份证号码为_________。系我县_________村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。

我于20_________年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了解放军总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。

我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的4亩地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。

此致

敬礼!

签名：

时间：20_________年_________月_________日

入保险申请书 篇15

经办人：法定代表人（负责人）：纳税人（签章）

______年____月____日______年____月____日______年____月____日

情况

经办人：______年____月____日负责人：______年____月____日

经办人：______年____月____日负责人：______年____月____日

意见

经办人：______年____月____日负责人：______年____月____日

清算情况

经办人：______年____月____日负责人：______年____月____日

______年____月____日

证件情况

正本

副本

副本

经办人：______年____月____日

税务机关（签章）

部门负责人：______年____月____日______年____月____日

入保险申请书 篇16

泥凼中学政教处：

本班于XX年月日收到学生的撤销行政处分申请书，经核查，泥凼镇中学200年月日第号文对该生的处分，现已满个月，且该生在此期间无违反校规校纪行为，经组织有关人员对其品行量化综合测评得分。已具备《泥凼中学常规班学生行政处分撤销办法》第三条规定的条件，特提出撤销对同学的处分意见书，请予审核。

班主任：

200年月日

政教处审核意见

泥凼中学政教处

XX年月日

入保险申请书 篇17

尊敬的院领导：

你们好!很遗憾在这个时候向医院正式提出辞职，我是怀着极其复杂的心情写下这份辞职报告的，请相信我，这并非一时冲动，而是我经过慎重考虑所做出的决定。

来到一院已经三年多了，正是在这里我开始踏上了社会，完成了自己从一个学生到社会人的转变。可以说，我人生中最美好的时光是在这里度过的，三年的学习，使我对以前书本上学到的理论知识有了更深刻的理解，业务能力也在不断提高。重要的是，在这里我学会了如何做人;一院平等的人际关系，开明的工作作风，人性化的管理也一度让我有着找到了依靠的感觉，在这里我能开心的工作，开心的学习，在我遇到困难时，大家都能伸出援助之手并给予关怀之情。然而护理工作的毫无挑战性，护士工作的乏味与机械性以及护理人员地位的极度低下，总让自己彷徨，这是真的。由此我开始了思索，或许只有遭遇磨砺与挫折，在不断打拼中努力学习，去寻找属于自己的定位，才是我人生的下一步选择。

我来自农村，我是农民的儿子，不怕吃苦也吃过很多苦，不过从小到大一直过得还算顺利，这曾让我感到很幸运，如今却让自己深陷痛苦之中，不能自拔，也许人真的要学会慢慢长大。习惯了不断努力，不断学习，不断进步，却很难适应处于保护的环境之下，经常有人会告知我的性格内向而个性却过于突出鲜明，这对于医院培育人才或是我自身完善都是突破的难点，或许这也是我很难适应这个环境的原因;曾想为什么要强迫自己适应环境，也许这样的环境早已不能适应时代发展了，请原谅我口出狂言!虽然我的观念是：人需要不断的发展、进步、完善。其实我也一直在努力改变，变得适应环境，以便更好的发挥自己的作用。但是我觉得真的很难，医学教育网搜集整理考虑了很久，我还是决定离开!!

敬献上辞呈两天之内，我就会离开医院，离开那些曾经同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得领导们的谆谆教诲，舍不得同事之间的那片真诚和友善。但是既已决定，挽留只会让我最终离开的时候更加难过，请领导批准!谢谢!

最后，真诚祝愿医院一如既往一路飙升!领导及各位同仁工作顺利!

申请人：

申请日期：

入保险申请书 篇18

尊敬的支行：

我是x县支行的一名内退职工，名叫，现即将到了正式退休的年龄。

本人从到内退前，所从事的是保卫工作，在本职工作上兢兢业业、热心，工作中从过任何大小事故，更有损支行形象的事情，并曾支行“先进工作者”的称号和州公安局“优秀民警”的表彰。

年龄的原因，加上身体状况不如从前，越来越难以抗拒老之将至的自然规律，另一响应“精简机构，减员增效”的号召，于年月申请了内退，内退时享受的是科员的待遇。

从内退到现在，我身体状况已是一年不如一年，加上重病缠身，需要长期服药控制，开支的费用较高，爱人仅有几百元的退休补贴，虽能将就度日，但面对这日渐增高的消费，已感不支。在临退休前特向小小的请求，能否在考虑我的前提下主任科员的待遇退休。希望能看到我的，酌情考虑，表示衷心的感谢！祝身体健康，事业蒸蒸日上！

申请人：

入保险申请书 篇19

尊敬的院领导：

您好！感谢您在百忙之中看我的申请，希望您能耐心读完这封信，感激不尽！！

我叫，自幼与父母失散，由养父养大。养父是个流浪汉，带着我四处打工谋生，居无定所。十岁那年养父因患疾病无钱医治最终离世。我小学没有读完就开始自己谋生，以替人打小工甚至乞讨求得生存，饥餐露宿，颠沛流离。从山东到安徽，再从安徽到重庆，幸得火锅店长收留。开始因为没有户口只得以临时工身份暂居奇火锅，温饱方得到基本保障。去年8月份媒体先后播报了我的身世，最终在好心人的帮助下寻得亲生父母，户口问题得到解决，年纪不小的我不久也娶妻生子。在此，祝愿这些帮助过我的人、世上好人一生平安！

天有不测风云，孩儿出世后不久便大病不止，四处求医，在贵医院的医治下，孩子的病情终于有了好转。对贵医院的恩德感激不尽！然而，一开始的病急乱投医已经花去了我的多半积蓄，虽然贵医院给了我的孩子新生，但是在贵医院的费用已经将我的积蓄全部花光。虽然父母健在，但是老人是一辈子农民，已经将其所有奉献给我们了；由于孩子刚出生也没有来得及办理保险。情急关头，只得再次恳请贵医院可以帮我们一把，减免我们的医疗费用，救救我们的孩子！

知道，贵医院的医疗技术在全国都是一流的，也只有贵医院有办法救治我的孩子。但是贵医院的医疗费用也是倾家荡产也还之不及的。骨肉情深，但凡贵医院可以减免孩子的医疗费用，愿意付出自己的一切！如果请求使得领导您为难，那么能否在用药方面有所转换呢不用或者少用价格高昂的药物，尽量使用一些价格便宜而且见效快的药物相信贵医院的高超医术配上价位不高的药物，同样可以使得我的孩子脱离苦海。也愿意为贵医院效犬马之劳！孩子是父母身上的肉，相信贵医院可以理解我们做父母的迫切心情。

希望贵医院可以理解我们，支持我们，成全我们！与妻儿会永远铭记贵医院的恩德，为之传诵！

最后，祝愿贵院领导身体健康，工作顺利，万事如意！

谢谢！

申请人：

xx年xx月xx日

入保险申请书 篇20

_________融资租赁有限公司：

本申请人就项目拟采取融资租赁的方式，现特向贵公司提出融资租赁申请，办理融资租赁相关事宜。

拟融资租赁主要设备概况如下：

设备名称

型号和规格

数量

单价（万元）

要求交货时间

供应商

合计：

1、本申请人自主选择上述经销商及设备，自愿向中国融资租赁有限公司提出融资租赁申请，并按要求提供相关资料。本申请人保证所提供的相关资料原件及复印件、所填内容及《租赁申请书附表》均属真实、完整、合法、有效，贵司有权向有关方面调查核实。若因本申请人提供资料及信息失实导致贵司损失，本申请人承担全部责任，并赔偿全部损失。

2、本申请人所提供的联系方式均真实有效，与融资租赁相关的资料文件（包括但不限于融资租赁合同、发票、付款通知、所有权转移证明等）凡传递至《租赁申请书附表》注册地址或办公地址均视为本申请人收妥，若本申请人联系方式改变将及时以书面形式通知贵司。

3、我单位承诺：贵司为我单位提供融资租赁服务，我单位将相应提供保证、抵押、质押等一项或多项贵司认可的担保措施，按照贵司要求办理有关手续和支付相关费用，并保证我单位所提供的担保措施合法有效。

4、贵司有权拒绝本申请，而无须给予任何理由，且可以不退回全部申请资料。

5、若贵司审核后同意操作本项目，则本申请人保证自贵司同意之日起3个月内起租；如未起租，给贵司造成的任何费用和损失由我单位承担。

6、本项目联系人：；联系电话：.

特此申请！

申请人：（盖章、签名）

申请日期：年月日

入保险申请书 篇21

尊敬的公司领导：

________年____月____日，我成为公司的一名员工感到很高兴！自加盟公司以来，在公司领导和同事们的帮助下，学到了很多东西，受益匪浅，工作也很愉快。为解除我的后顾之忧，现申请加入公司社会保险，并自愿承担自身应承担的费用。

特此申请。

申请人：

日期：________年____月____日

入保险申请书 篇22

申请人名名称：_____________

申请人地址：_____________

是否共同同申请：_________________

□是邮政编码：______________

联系人：______________

电话含地地区号)：_____________

传传真含地区号)：_____________

代理组织名称：_________________

无商标标种类：_________________

一般□集体□□立体体□颜色商标说明：

中文“_____________”类别：_________________

11商品品/服务项目：

1、灯;

2、照明器械及装置;

3、汽车车照明设备;(附页：_________________1页))

4、水龙头;

5、水暖装置置;

6、地漏;

7、装饰喷泉泉;

8、沐浴用设备;

9、盥盥洗盆(卫生设备部件);

110、坐便器;(有附页)

申请人章戳(签字)：_________________

代理组织章戳：_________________

无代理人人签字：_________________

入保险申请书 篇23

驳回行政复议申请决定书[__________]号

申请人：_________________姓名________________性别_________________年龄_____________住所(联系地址)_______________-((法人或者其他组织)名称___________________住所(联系地址)___________________(法定代表人或者主要负责人)姓名________________职务________________

委托代理人：_________________姓名___________________住所(联系地址)_____________

被申请人：_________________名称_____________住所_____________第三人：_________________姓名(名称)___________________住所________________

委托代理人：_________________姓名________________住所(联系地址)________________-

(申请人)不服(被申请人)于_____________年________________月_________________日作出的(具体行政行为)，于________________年_________________月________________日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。

申请人请求：________________

___________年_________________月________________日

入保险申请书 篇24

申请人名称：

地址：

法定代表人或负责人姓名：

职务：

商标代理组织名称：

地址：

被申请人名称：

地址：

评审请求：

事实与理由：

附件：

申请人章戳（签字）                    商标代理组织章戳代理人签字：

年    月    日                  年    月    日

★本申请书副本     份

说明：

1、此书式是供当事人依据《商标法》第三十三条规定向商标评审委员会提出商标异议复审申请时使用的申请书样式。申请人只需按此申请文书样式要求书写申请书，不受此文书样式篇幅限制。

2、申请人按此文书样式提交的商标异议复审申请书，应打印、印刷或者用钢笔、毛笔书写。

3、申请人所提出的"评审请求"，应写明所依据的《商标法》及其《实施条例》的具体条款和具体请求。申请人对部分商品或服务提出复审申请的，须在"评审请求"中写明。

4、申请人在阐述"事实与理由"时，应写明有关事实所依据的证据，并应另外提供证据清单，写明证据的名称、来源和要证明的具体事实。

5、申请人为法人或其他组织的，需写明法定代表人或负责人姓名、职务。