意外保险申请书【优质3篇】

因意外事故导致损失，申请赔偿，提供相关证明材料，恳请尽快审核并处理。下面是阿拉网友整理编辑的意外保险申请书相关范文，供大家学习参考，喜欢就分享给朋友吧！

意外保险申请书 篇1

甲方：_________

乙方：_________

乙方是我国国内规模大、以旅游涉外饭店为主体，依照国际标准为海内外客商提供高水准商务旅游服务的大型现代化旅游顾问公司，为了提高其在同业中的竞争力，体现乙方完善的服务体系和人性化经营理念，甲方为乙方的会员客户依据其积分提供相应的交通意外_____，经双方协商，签订此协议。具体内容如下：

第一条 合作方式

乙方作为投保人为其优质客户投保甲方《_________人身意外伤害_____条款》（中国_____监督管理委员会_________年_________月核准）。

优质客户是指一年之内累计积分达到_________分的客户。

第二条 承保方案

1.保额：RMB_________元（综合）。（未成年被_____人的身故保额以中国保监会的规定为准）

2.保费：RMB_________元/份。

3._____期间：1年。

4.每一被_____人限投一份本_____，超出部分，甲方不承担_____责任。

5.在一个_____期间内，客户增加的积分每达到_________分，乙方为其继续投保下一个年度本_____1份。

第三条 承保流程

1.乙方随时整理其客户资源，收集客户资料，寄送_____确认书。

2.每月20日乙方向甲方提供加盖公章的优质客户人名清单（附件1）打印稿及电子版各一份及_____确认书（附件2）和团体投保单，同时缴纳保费。

3.甲方按照乙方提供的投保资料制作团体_____单及出具_____卡，交由乙方寄发被_____人。

4.每一期被_____人的起保日期相同，甲方于收齐投保资料和保费的次月1日起承担_____责任。

5.被_____人出险后5日内，由被_____人或受益人通知甲方（24小时热线电话_________），申请理赔。具体参见《_________人身意外伤害_____条款》（附件3）。

第四条 _____确认书须由被_____人填写并在被_____人签字栏签字（未成年人由法定监护人代为签字）。

第五条 在本协议书签字并盖章生效后，如双方的任何一方有终止本协议书的要求，应提前一个月书面通知对方，经双方协商同意后终止。

第六条 如乙方提供的客户投保资料与实际情况不符，甲方不承担相应的_____责任，引起的后果由乙方承担。

第七条 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等的法律效力。

第八条 本协议自甲、乙双方签字盖章的次日零时起生效。

第九条 本协议未尽事宜，以《_________人身意外伤害_____条款》为准。

甲方代表（签章）：_____   乙方代表（签章）：_____

_________年____月____日   _________年____月____日

附件一：被_____人人名清单

序号

姓名

身份证号

受益人

与被_____人关系

_____卡号

01

02

03

04

注意：

1. 本人名清单所填选项必须与被_____人有效身份证件记录一致，如有差错，＿＿将不负责理赔。

2. 受益人如不填视为法定继承人。

附件二：_____确认单

尊敬的客户：

请您详细填写以下表格，并于两周内寄回我公司，我们将把＿＿卡发送给您。

祝您平安，健康，快乐！

＿＿有限公司

会员姓名

身份证号

卡 号

通信地址

_____金额

A：汽车人身意外保障--保额：＿万

B：火车，轮船人身意外保障--保额：＿万

C：航空人身意外保障（包括国际、国内航班）-- 保额：＿万

_____期间

＿年

身故受益人

□ 如不填视为法定继承人

与被_____人关系

被_____人签字

邮寄地址：

联系电话：

附件三：人身意外伤害_____条款（中国_____监督管理委员会_________年11月核准）  第一条 _____合同构成

本_____合同（以下简称本合同）由_____单和其他_____凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。

第二条 _____责任

一、在_____期间内，_____人对被_____人遭遇的以下3类风险承担_____责任：A类：被_____人以乘客身份乘坐商业运营的汽车，自进入汽车车厢起至抵达目的地走出汽车车厢止，因遭受意外伤害导致的身故或残疾；B类：被_____人以乘客身份乘坐商业运营的火车、轮船，自进入火车车厢或踏上轮船甲板起至抵达目的地走出火车车厢或离开轮船止，因遭受意外伤害导致的身故或残疾；C类：被_____人以乘客身份乘坐商业运营的民航班机，自踏入民航班机的舱门起至抵达目的地走出民航班机的舱门止，因遭受意外伤害导致的身故或残疾。

二、被_____人在_____期间内遭遇以上3类风险的，_____人按下列规定给付_____金：

（一）身故_____金：被_____人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，_____人按该类风险所对应的_____金额给付身故_____金。

（二）残疾_____金：被_____人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，_____人按该类风险所对应的_____金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾_____金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾_____金。被_____人因同一意外伤害造成两项及以上身体残疾时，_____人给付对应各项残疾_____金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，_____人仅给付其中一项残疾_____金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，_____人给付其中比例较高一项的残疾_____金。

第三条 责任免除

因下列情形之一，造成被_____人身故或残疾的，_____人不负给付_____金责任：

一、投保人、受益人对被_____人的故意杀害或伤害；

二、被_____人违法、故意犯罪或拒捕；

三、被_____人违反承运人关于安全乘坐的规定；

四、被_____人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

五、被_____人受酒精、毒品、管制药品的影响；

六、被_____人流产、分娩；

七、被_____人精神错乱或精神失常；

八、被_____人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外；

九、被_____人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

十、被_____人受细菌、_____等微生物及寄生虫感染，或被_____人中暑；

十一、被_____人患有艾滋病或感染艾滋病_____（HIV呈阳性）期间；

十二、被_____人因疾病身故；

十三、被_____人因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

十四、战争、军事行动、_____或武装_____；

十五、核爆炸、核辐射或核污染。

如发生以上情形，导致被_____人身故，_____人对该被_____人的_____责任终止，并按约定退还未满期_____费。

第四条 _____期间

本合同_____期间为一年，_____人同意承保后，_____期间自_____人收到_____费的次日零时开始，至约定的终止日24时止。_____人签发_____单作为_____凭证。

第五条 _____金额和_____费

一、本合同_____金额按份计算，每份_____的3类风险累计_____金额为人民币80000元，其中：A类风险：人民币10000元；B类风险：人民币_________0元；C类风险：人民币50000元。

二、每一被_____人无论持有几份本_____，_____人对其承担的_____金给付责任以_____人有关规定为限，对超过限额的部分_____人不予负责。_____金额一经确定，中途不得变更。

三、投保人应于投保时一次缴纳全部_____费。

第六条 如实告知

订立本合同时，_____人应向投保人明确说明_____条款内容，特别是责任免除条款，并有权就投保人、被_____人的有关情况提出书面询问，投保人、被_____人应当如实告知。

如投保人、被_____人故意不履行如实告知义务，_____人有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的_____事故，不负给付_____金的责任，不退还_____费。

投保人、被_____人因过失未履行如实告知义务，足以影响_____人决定是否同意承保或提高_____费率的，_____人有权解除本合同；对_____事故的发生有严重影响的，本合同解除前发生的_____事故，_____人不负给付_____金的责任，但按约定退还未满期_____费。

第七条 受益人的指定和变更

一、被_____人或者投保人可指定一人或数人为身故_____金受益人，受益人为数人时，应确定受益顺序或受益份额。未指定受益人的，_____金作为被_____人的遗产，由_____人依法向被_____人的继承人履行给付_____金的义务。

二、被_____人或者投保人变更身故_____金受益人时，应以书面形式通知_____人，并由_____人在_____单上予以批注。投保人在指定和变更身故_____金受益人时，须经被_____人书面同意。

三、残疾_____金的受益人为被_____人本人，_____人不受理其他指定或变更。

四、受益人先于被_____人身故，或受益人放弃受益权的：

（一）若_____合同中未列明其他受益人，按未指定受益人的情形处理；

（二）若_____合同中列明有其他受益人，按下列方式给付_____金：1、受益方式为顺位的，_____人向其他受益人中受益顺序在前的受益人给付_____金；2、受益方式为均分或比例的，_____人按_____合同中约定的受益份额向其他受益人给付_____金；已身故受益人或放弃受益权受益人名下的_____金作为被_____人的遗产，由_____人依法向被_____人的继承人履行给付_____金的义务。

五、被_____人与受益人在同一意外伤害事故中身故，无法确定两者身故先后顺序的，推定受益人先于被_____人身故。

第八条 _____事故通知

投保人、被_____人或受益人应于知道或应当知道_____事故发生之日起5日内通知_____人。否则投保人、被_____人或受益人应承担由于通知迟延致使_____人增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

第九条 _____金的申请

一、被_____人发生意外伤害事故，由_____金受益人作为申请人填写_____金给付申请书，并凭下列证明和资料向_____人申请给付_____金：

（一）_____单或其他_____凭证；

（二）受益人户籍证明或身份证明；

（三）公安等部门及承运人出具的意外伤害事故证明；

（四）如被_____人因意外伤害身故，须提供公安部门、县级以上公立医院或_____人认可的医疗机构出具的被_____人身故证明书及被_____人户籍注销证明；

（五）如被_____人因意外事故宣告死亡，须提供人民法院出具的宣告死亡的_____；

（六）如被_____人因意外伤害残疾，须提供县级以上公立医院或_____人认可的医疗机构或医师出具的被_____人残疾程度鉴定书；

（七）投保人、受益人所能提供的与确认_____事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

二、如受益人委托他人申领_____金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。

三、_____人收到申请人的_____金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料后，对确定属于_____责任的，在与申请人达成有关给付_____金数额的协议后10日内，履行给付_____金义务；对不属于_____责任的，向申请人发出拒绝给付_____金通知书。

四、_____人自收到申请人的_____金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料之日起60日内，对属于_____责任而给付_____金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，_____人最终确定给付_____金的数额后，给付相应的差额。

五、如被_____人在宣告死亡后生还的，受益人应在知道或应当知道被_____人生还后30日内退还_____人已支付的_____金。

六、受益人对_____人请求给付_____金的权利，自其知道或应当知道_____事故发生之日起2年不行使而消灭。

第十条 地址变更

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知_____人。投保人未以书面形式通知的，_____人将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知。

第十一条 合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和_____人协商，可以变更本合同的有关内容。变更时应当由_____人在原_____单或者其他_____凭证上予以批注或附贴批单，或由投保人和_____人订立变更的书面协议。

第十二条 投保人解除合同的处理

投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除_____合同。

一、投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和材料：

（一）_____单及其他_____凭证；

（二）_____费收据；

（三）解除合同申请书；

（四）投保人身份证明。

三、已发生过_____金给付的，不得要求解除合同。

第十三条 争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保单签发地或就近的_____委员会_____；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保单签发地的人民法院起诉。

第十四条 释义

_____人：指______________公司

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

管制药品：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括_____品，_____，毒性药品及放射性药品。

艾滋病：是指获得性免疫缺陷综合症的简称。

艾滋病_____：是指人类免疫缺陷_____（HIV）的简称，获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，则可认定为患艾滋病或感染艾滋病_____。

未满期_____费：计算公式为_____费_________90％_________n/12，其中n为未经过月数，不足月部分不计。

_____金额：_____人承担给付_____金责任的最高限额。

意外保险申请书 篇2

身故残疾重大疾病其它

若是，请具体说明：

关系

□父母/子女□监护人

1.本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；

2.本人同意任何单位或个人均可向中国平安财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）；

3.本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；

4.本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任；

5.本人所提供的全部个人资料，仅限于平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要的第三方对本人的个人信息负有保密义务。

申请人签字：

________年____月____日

投保单位盖章：________年____月____日

意外保险申请书 篇3

甲方：_________

乙方：______

乙方是我国国内规模大、以旅游涉外饭店为主体，依照国际标准为海内外客商提供高水准商务旅游服务的大型现代化旅游顾问公司，为了提高其在同业中的竞争力，体现乙方完善的服务体系和人性化经营理念，甲方为乙方的会员客户依据其积分提供相应的交通意外保险，经双方协商，签订此协议。具体内容如下：

第一条　合作方式

乙方作为投保人为其优质客户投保甲方《_________人身意外伤害保险条款》(中国保险监督管理委员会_________年_________月核准)。

优质客户是指一年之内累计积分达到_________分的客户。

第二条　承保方案

1.保额：rmb_________元(综合)。(未成年被保险人的身故保额以中国保监会的规定为准)

2.保费：rmb_________元/份。

3.保险期间：1年。

4.每一被保险人限投一份本保险，超出部分，甲方不承担保险责任。

5.在一个保险期间内，客户增加的积分每达到_________分，乙方为其继续投保下一个年度本保险1份。

第三条　承保流程

1.乙方随时整理其客户资源，收集客户资料，寄送保险确认书。

2.每月20日乙方向甲方提供加盖公章的优质客户人名清单(附件1)打印稿及电子版各一份及保险确认书(附件2)和团体投保单，同时缴纳保费。

3.甲方按照乙方提供的投保资料制作团体保险单及出具保险卡，交由乙方寄发被保险人。

4.每一期被保险人的起保日期相同，甲方于收齐投保资料和保费的次月1日起承担保险责任。

5.被保险人出险后5日内，由被保险人或受益人通知甲方(24小时热线电话_________)，申请理赔。具体参见《_________人身意外伤害保险条款》(附件3)。

第四条　保险确认书须由被保险人填写并在被保险人签字栏签字(未成年人由法定监护人代为签字)。

第五条　在本协议书签字并盖章生效后，如双方的任何一方有终止本协议书的要求，应提前一个月书面通知对方，经双方协商同意后终止。

第六条　如乙方提供的客户投保资料与实际情况不符，甲方不承担相应的保险责任，引起的后果由乙方承担。

第七条　本协议一式两份，双方各执一份，具有同等的法律效力。

第八条　本协议自甲、乙双方签字盖章的次日零时起生效。

第九条　本协议未尽事宜，以《_________人身意外伤害保险条款》为准。

甲方代表(签章)：_____　　　　　　乙方代表(签章)：_____

_________年____月____日　　　　　　_________年____月____日

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