申请劳动仲裁调解书【优秀3篇】

劳动争议调解书旨在促成双方和解，明确权利义务，维护合法权益，促进劳动关系和谐。下面是阿拉网友整理编辑的申请劳动仲裁调解书相关范文，供大家学习参考，喜欢就分享给朋友吧！

申请劳动仲裁调解书 篇1

甲 方：(注明名称、地址、法定代表人等)

乙 方：(注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等)

上列双方因______引起争议，乙方______于______年______月______日向______劳动争议仲裁委员会提出仲裁请求，现双方协商，自愿达成协议如下：

1、同意解除劳动合同，解除劳动合同的日期为：______ 年______ 月 ______日;

2、乙方于签署本协议三日后(前)向______劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。

3、在______劳动争议仲裁委员会核准乙方撤回仲裁请求后 ______日内，甲方一次性支付乙方 方经济补偿金(违约金)______ 元;

4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。

5、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：____________公司

乙方(签字)：____________

法定代表人或委托代理人：____________

______年______ 月______ 日

申请劳动仲裁调解书 篇2

申请人：_________________

住址：_________________

委托代理人：_________________

被申请人：_________________

住所：_________________

法定代表人(主要负责人)：_________________职务：_________________

委托代理人：_________________

案由及处理过程

申请人诉称：_________________

被申请人辩称：_________________

本委查明：_________________

在本委主持下，当事人达成如下调解协议：_________________

本调解书经双方当事人签收后发生法律效力。

仲裁员：_________________

书记员：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

《仲裁调解书》说明

一、文书依据

《劳动争议调解仲裁法》

第四十二条仲裁庭在作出裁决前，应当先行调解。

调解达成协议的，仲裁庭应当制作调解书。

调解书应当写明仲裁请求和当事人协议的结果。调解书由仲裁员签名，加盖劳动争议仲裁委员会印章，送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后，发生法律效力。

调解不成或者调解书送达前，一方当事人反悔的，仲裁庭应当及时做出裁决。

二、文书使用范围及解决的问题

本文书为当事人达成调解协议，仲裁委员会根据调解协议制作的具有强制执行力的格式文书。

三、文书填写要求及注意事项

1.当事人的基本情况，包括劳动者的姓名、性别、出生年月日、原籍、现住址;委托代理人的姓名、性别、出生年月日、工作单位及职务，律师只需写姓名及律师事务所所名;单位的名称、住所、法定代表人(主要负责人)姓名、职务以及委托代理人的情况等。

2.调解书需列明申请人的仲裁请求事项及金额。

3.调解书中可简要列明查明的事实。事实清楚、争议不大的案件，“被申请人辩称”及“本委查明”的部分可省略，在写明申请人的请求事项及金额后，直接列明当事人达成的调解协议。

4.调解协议的内容不能违反法律规定，须具有可执行性。当事人达成的调解协议应当写明协议履行时间、履行的方式、支付的金额。如申请人的仲裁请求未完全获得实现，应注明申请人放弃其他仲裁请求。

5.调解书由应当加盖仲裁委员会印章。

6.调解书经双方当事人签收后发生法律效力。调解书不能留置送达。

申请劳动仲裁调解书 篇3

申请人：__，___，汉族，19__年6月7日出生，住__省__县__镇__村__号，系死者__之子。

被申请人：__公司。

法定代表人：__，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认__与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属__与被申请人存在劳动关系；

二、申请人与被申请人认为__于20___年7月3日在__省__市__路__镇__高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证__其他亲属同意该协议书，否则由__承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，__市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：20___年___月___日

被申请人：20___年___月___日