“二甲”医院初评 管理组反馈意见

一．整体印象及优点
    xx医院在创建“二甲”医院达标工作中领导重视、思想统一、认识到位、行动迅速。对照标准自查落实。医院领导班子精简高效、团结合作、干部职工精神饱满、工作热情高涨充满活力，院领导思路清晰，勇于创新，开拓进取，“坚持一个中心，狠抓五个不动摇，”使医院各项工作步入快速发展的轨道，树立了医院的品牌优势。
    主要亮点：
1.注重急救体系建设，绿色**通畅，急诊救治水平高、能力强。形成了院前急救、转运、院内急诊救治和病房转诊治疗为一体的完整、顺畅、快捷、有效的急诊救治体系和网络。急3.专业学科发展快，二级学科技术水平高，高级人才专业能力强，能完成部分三级医院的技术项目。心内科、心胸外科在全市享有较高声誉。
    4.重新修订了医院工作制度、人员职责、工作流程、应急预案，并各自汇编成册，制度的建设与时俱进，各必备委员会健全。
    5.重视图书信息建设工作，装备了大医医学知识库（电子图书系统），能有效适应医院的临床、教学、管理等功能任务。
    6.医院综合办公室、医务科、科教科职能部门工作制度健全，医务科坚持下巡下视、检查督导科室医疗核心制度的执行情况。
    7.能有效落实随访服务制度，各科室责任到人，随访率高。
    8.创新服务理念，拓展医疗市场，科室转变观念，主动联系到基层医院、宣传、讲座交流。（肿瘤科、核医学科下基层）
    二．存在不足
    1.依法执业方面（扣4分）
    1)个别人员有跨类别、超范围执业现象。
    2)违规收治传染病病人。
    3)二类医疗技术项目未及时准入注册（省卫生厅）。
    2.科室设备
    1)部分职能科室人员配备少，科主任有兼职现象，与医院发展规模不适应，不能有效发挥职能管理作用。（扣3分）
    2)医技科室设备不全（无药剂科机构设置）。（扣1分）
    3.人才结构与梯队建设达不到要求（中上级人员少，职能结构比例不达标1：2：4：8）。
    4.医患纠纷较多，全年记录十余起，赔偿近50万。对纠纷原因分析、讨论、整改防范资料不全，存在医疗安全防患。（扣2分）
    5.临床路径。虽然制定了临床路径实施方案，但实际工作中未按方案来实施评价。（扣1分）
    6.应规范ICU、CCU管理。CCU中收治的心内科、心外科病人较多，只是名称分开，资源仍多科利用，无重症科专职医师值班管理病人。（扣1分）
    7.院科两级质量控制体系、内涵有待加强，质控指标单一（只为病历检查），缺综合管理指标，各种工作记录有待进一步规范（干你所写的，写你所做的）。（扣2分）
    8.门诊管理工作中，对门诊质量的检查不够。（扣1分）
    9.防保科对慢性病流调记录不全，无分析、汇总结果。（扣1分）
    10.抗菌药物使用指标不达标。（扣1分）
    11.未有效开展医德考评工作，无考评结论，未建立个人医德医风档案，资料不全。（扣2分）
    三、建议
    1.强化依法执业意识，调整跨类别超范围执业人员。
    2.加强医疗质量管理，确保医疗安全。对发生的纠纷检查分析、讨论，改进流程、环节，评估风险，查找隐患。
    3.建设设置重症医学科，规范管理，提高危重病人抢救成功率。按照重症医学科建设标准培养专业人才（省、**已成立质控中心）。
    4.加强职能部门人员配置，优化人才梯队建设，充分发挥职能科室督导、协调、服务、支持作用。
    5.加强抗菌药物使用管理。