5篇2024年全县家庭医生签约服务具体实施方案整理
2024年全县家庭医生签约服务实施方案汇编(5篇)
篇1
根据市卫生健康委、市医疗保障局《关于做好家庭医生签约服务工作的通知》（x卫〔20xx〕59号）、国家卫生健康委、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔20xx〕10号）、安徽省卫生健康委《关于开展功能社区家庭医生签约服务工作指导意见》等文件要求，完善医疗卫生服务体系，逐步将家庭医生签约服务拓展延伸至功能社区，推进全方位、全人群、全生命周期健康管理，优化签约服务内涵，提高家庭医生签约服务质量，保质保量完成2024年度家庭医生签约服务目标任务，结合我区实际，特制定本方案。
一、指导思想
通过开展家庭医生签约服务，进一步丰富签约服务内涵，转变医疗卫生服务模式，提升服务能力，充分发挥家庭医生“健康守门人”作用，促进基层医疗卫生服务向健康管理转型和功能社区拓展，提高居民健康管理意识和水平，加强慢性病管理与防控，降低疾病发生率，不断提高居民对签约服务的获得感、满意度和健康水平。
二、目标任务
1、合理确定签约服务工作目标。根据服务能力及资源配置情况，实事求是、科学合理确定签约服务的工作目标。在稳定签约数量、巩固履盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，功能社区试点开展家庭医生“三签约”服务，拓展按功能区域划分的市民重要活动场所，包括机关企事业单位、产业园区、商务楼宇、学校、养老机构、托育机构等，根据区域特点与人群需求，按照“政府主导、社会参与、资源整合、灵活多样”原则，将辖区内功能社区纳入基层医疗卫生机构服务范围，引导有需求的功能社区人员与家庭医生团队建立签约服务，提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，确保签约到位、履约到位、做实到位。
2、优先做好重点人群签约服务。优先做好老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者的健康管理服务，扎实推进残疾人精准康复服务行动，要做到应签尽签。
三、服务包类型及服务内容
服务包分为基础服务包和有偿服务包两种类型（附件1）。
1、基础服务包。基础服务包按基本公共卫生服务人群主要分为8类：老年人、高血压患者、糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童、结核病患者、严重精神障碍患者和一般人群基础包。服务内容包含基本公共卫生和健康管理服务，每种服务包对应一类基本公共卫生服务人群。
2、有偿服务包。有偿服务包分为11类：65岁及以上老年人、高血压人群、糖尿病人群、慢病高危人群、慢阻肺人群、恶性肿瘤人群、脑卒中人群、精神障碍人群、风湿病人群、产后修复护理人群、健康人群等服务包（见附件）。每种服务包的制定均针对具体人群或病种。有偿服务包包含基本公共卫生、健康管理和个性化延伸医疗服务项目，实行打包服务。
四、服务包签订
1、基础服务包由家庭医生根据服务对象所属人群选定，不得漏选或多选。基础服务包服务期满后，家庭医生和签约居民如无异议，则视为自动续约。
2、有偿服务包由签约居民根据自身需求自愿选择签订，与所属人群基础服务包捆绑签订。有偿服务包服务周期期满后，根据签约居民和功能社区单位需求自愿签订。
3、家庭医生团队向签约居民和功能社区单位提供的约定服务项目，须在签约协议书中列明，家庭医生团队应按约定的项目和服务频次进行服务。服务包服务周期为一年，自2024年1月1日至2024年12月31日止。
五、组织实施
1、提高认识，把握时间节点。家庭医生签约服务工作是医改重点工作，各镇街、开发区卫健办要高度重视，切实把家庭医生签约服务作为“一把手”工程，主要负责人亲自安排部署，强化组织领导和统筹协调，积极动员，确保2024年12月31日前全面完成年度签约目标任务。签订的服务包自2024年1月1日起开始生效，服务项目原则上应在2024年12月底前全部履约完成，各医疗机构要确保签约履约服务记录与系统录入同步。
2、加大宣传，提高居民认知。各镇街、开发区卫健办和各医疗机构要充分运用宣传阵地，采取有效形式，进行灵活多样的宣传，营造全社会信任、支持家庭医生签约服务的浓厚氛围，引导群众根据自身的健康状况选择适宜的家庭医生团队。各医疗机构要强化服务质量和效果，增强签约居民获得感。
3、严格标准，规范签约服务。各单位要严格按照新调整服务包内容和确定的有偿服务包收费标准开展家庭医生签约服务工作。有偿签约服务包费用由基本公共卫生服务经费、医保基金和签约居民付费共同承担。
4、鼓励示范创建，发挥模范引领。鼓励镇卫生院、社区卫生服务中心积极参与功能社区家庭医生签约服务试点工作，进一步改善服务环境，优化服务流程，提升服务能力，形成以点带面，发挥模范引领作用，促进全区签约服务工作管理科学化、流程规范化、质量标准化。区卫生健康委将对开展签约服务试点工作给予一定的资金及政策支持。
5、强化监督，确保服务有效。为进一步做好、做实签约服务工作，区卫生健康委将通过电话抽查、现场督查、不定期巡查等方式，加大督查考核力度，考核结果纳入镇卫生院、社区卫生服务中心年度目标考核。镇卫生院、社区卫生服务中心要主动加强督导履约服务情况，并及时将相关履约信息录入签约系统，严禁“重形式、轻服务”、“假签约、假履约”、“重进度、轻质量”等情况，确保签约服务顺利实施。
篇2
为扎实做好我乡家庭医生签约服务工作，转变医疗卫生服务模式，发挥好基层医疗机构和医务人员的“健康守门人”作用，助力乡村振兴，根据xx县卫生健康委等四部门《关于印发2024年家庭医生签约服务工作实施方案的通知》（歙卫健﹝2023﹞177号）文件精神，结合我乡家庭医生签约服务工作实际，制定本方案。
一、目的意义
通过开展家庭医生签约服务工作，促使乡、村医务人员转变服务模式，实化居民健康管理和慢性病防控措施，使签约医生做到“小病能看、大病帮转、慢病统管、防病会教、分片包干、签约服务”；努力提高居民对基层医疗卫生机构和签约医生的信任度、依从性，增强自我健康管理意识，养成“有序就医、逐级转诊”习惯；提高医疗卫生资源整体利用效率，促进基层医疗卫生机构由单一的医疗服务向综合的健康管理转型，加快建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。
二、工作目标
2024年，全乡常住高血压、Ⅱ型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等重点人群签约服务覆盖率达到常住人口的6%以上。对有诊疗需求的脱贫监测人口实现家庭医生签约服务应签尽签，重点对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者开展规范管理与健康服务。应签尽签对象未签约的，做好情况说明和记录。
三、实施原则
一是坚持防治结合、规范服务的原则。围绕解决居民实际健康需求和补齐慢性病防控短板，推行个性化签约，将医疗服务和公共卫生服务有机融合，家庭医生在为签约居民提供诊疗服务时，要将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，不断增强签约居民获得感。
二是坚持政府主导、齐抓共管的原则。乡政府负责家庭医生签约服务工作的组织领导、宣传动员、安全保障等工作；卫生院、各村卫生室和村两委在政府的统一领导下按照分工做好签约履约工作。
三是坚持上下联动、团队协作的原则。实施团队签约，即由卫生院医务人员和村卫生室村医组成签约服务团队与居民签约，村卫生室提供日常访视、健康指导、转诊咨询、常见病初诊服务，卫生院提供履约体检服务、一般诊疗、上转病人服务，整合服务体系，完善服务供给。
四是坚持量力而行、质量优先的原则。不盲目追求签约服务覆盖率，做到签约一人履约一人。突出抓好履约服务质量，丰富履约服务内涵，提高居民感受度。
四、重点工作环节
（一）突出签约服务重点人群。
1.“应签尽签”对象：①常驻脱贫人口中高血压、Ⅱ型糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者和65岁以上老人；②监测对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）中高血压、Ⅱ型糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者和65岁以上老人；③计生特扶对象、敬老院老人。
2、重点签约对象：①常住人口中高血压、Ⅱ型糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者；②常住人口中行动不便的残疾人、65岁以上老人、其他大病患者。
(二)明确签约服务主体。以一体化管理的村卫生室中取得执业医师或执业助理医师资格或经考试考核合格的乡村医生，以及卫生院签约服务团队为签约服务主体。
（三）设定签约服务方式。1.在充分了解签约服务内涵的前提下，由服务对象按照“知情同意、自愿选择”的原则、以人为单位，采取“一对一”的方式，与选定的医疗机构及选定的家庭医生签订服务协议；2.服务对象与家庭医生按自然年度签约，自然年度内有效。年中如不满意，可以在选定的医疗机构内调换其他医生续约，年终如不满意，可以在下一年度调换其他医疗机构签约，也可以不再签约。
（四）签约服务基本内容。主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康管理服务等三个方面。将基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康管理服务及个性化需求延伸服务等进行组合，设计可供居民自主选择的多种类型服务包，进行打包服务。
1.基本公共卫生服务。遵循《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，结合村卫生室实际，将40%左右的基本公共卫生服务项目任务交由乡村医生承担，免费向农村居民提供。
2.基本医疗服务。充分挖掘乡村医疗机构现有的服务潜力，围绕重点人群的医疗需求，结合农村适宜卫生技术推广应用，提供菜单式服务，逐步提高基本医疗技术及劳务性服务项目在菜单式服务中的比重。在村卫生室条件不具备或服务能力不可及的情况下，村卫生室和签约村医须为签约居民联系和预约上级医院的门诊挂号、住院床位。
3.健康管理服务。签约家庭医生按照协议对签约居民提供面对面访视服务，每年对签约居民提供一次健康体检，开展一次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康生活方式等健康问题，使签约居民了解自己健康状况，掌握预防保健措施。
4、慢病管理服务。签约医生大力宣传慢病和居民“两病”办证和报销政策，一次性告知签约居民慢病和“两病”证办理相关流程及办证受理相关材料，并协助其办理慢性病或居民“两病”证件。
5、中医药服务。每只签约服务团队中必须至少配置一名中医药人员，中医药服务纳入签约履约服务全过程，家庭医生必须掌握和使用四种以上中医适宜技术，提供中医治未病服务。
（五）分类设计服务包。服务包分为免费服务包和有偿服务包两大类。免费服务包由基本公共卫生服务项目组成；有偿服务包包含基本公共卫生服务、基本医疗服务和个性化需求延伸服务项目。2022年我县设计了三种类型的有偿服务包：
1.初级服务包（含免费服务包服务）。适用于孕产妇和儿童，服务内容包括免费的基本公共卫生服务、基本医疗服务（常见病、多发病的诊断和治疗，疾病康复指导，转诊服务等），每年为签约居民开展健康状况评估，提供健康指导；在村卫生室诊疗只收取药品个人负担部分费用，不需缴纳其他费用；免费访视服务；告知上级组织的送医下乡活动；为签约居民每年提供一次健康体检服务。
2.中级服务包（含初级服务包服务）。适用于高血压病人、糖尿病人、严重精神障碍患者、贫困人口、计划生育特别扶助家庭成员、已建立健康档案的常驻65岁以上老年人等。
3.高级服务包（含中级服务包服务）。适用于常驻的慢性阻塞性肺疾病患者（包括肺结核）。
对于未签约居民，基层医疗机构也应按规范提供基本公共卫生服务、基本医疗服务，逐步引导未签约的居民加入签约服务。
（六）订立签约服务协议。城乡居民可自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议书，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务以及收费标准等其他有关事项。签约周期为一年，期满后签约居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。
五、经费使用与管理
免费服务包补助费用由基本公共卫生服务项目经费承担。有偿服务包包含基本公共卫生服务、基本医疗服务和个性化需求延伸服务项目，费用由基本公共卫生服务项目经费和签约居民个人付费共同承担，其中，服务包内的基本公共卫生服务项目费用，从基本公共卫生服务项目经费中列支；基本医疗服务和个性化延伸服务项目费用，以合理补偿成本、有利于减轻签约居民经济负担为原则，由县医保部门会同卫生健康委根据服务成本和服务内容测算后确定，并根据政策变化适时调整。
1.基本公共卫生服务。签约医疗机构和家庭医生免费为居民提供基本公共卫生服务及重大公共卫生服务。
2.基本医疗及健康综合服务。对签约服务居民，协议中项目可予以优惠，按照略低于现行医疗服务项目价格，并扣除医保补偿后收费。
3.个性化需求延伸服务。在签约服务协议中明确“服务包”名称、内含项目名称、每项服务内容和收费额度、优惠减免额度等。“服务包”按年收费、自愿缴纳，签约时一次性预缴。村医收取的签约服务费统一交由卫生院管理，卫生院根据实际履约数量和质量，经考核后拨付给村卫生室和卫生院签约服务团队。
六、落实权责
1.乡政府负责制定签约服务方案，督促指导签约服务工作开展。
2.在签约服务过程中，因签约居民隐瞒病史信息、不执行签约医疗机构和签约医生制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量以及因病情超出签约医生诊疗水平和能力而造成的不良后果，责任由签约居民自负。
3.签约居民自行承担在接受履约服务途中发生的意外风险，年老体弱或行动不便的签约居民应由亲属或监护人陪同接受履约服务；对于无监护人的孤寡老人、危重病患者的签约服务团队可以上门服务。
4.对于未按签约服务协议书提供相应服务或经考核不合格的，扣发相应补助经费并取消下一年度签约资格。经整改考核合格后，方可继续开展签约服务。
5.加强慢性病服务管理工作。做好居民两病，监测户高血压和糖尿病两个慢病病在村卫生室的即时结报工作。
七、实施步骤
（一）确定签约主体（2023年12月5日前）。卫生院根据需要对团队成员进行调整，将调整后的签约服务团队成员名单、基本信息等报送县卫生健康委审核备案并及时公示。
（二）开展动员培训（2023年12月15日前）。政府负责对村两委干部、计生专干等人员的培训，卫生院负责对团队成员和所有职工的培训。
（三）集中签约阶段（2023年12月15日-2024年2月底）。签约医生和团队成员结合城乡居民医疗保险收缴、重点对象体检、保健管理服务、上门推介等形式，与服务对象进行签约。
（四）履约阶段（2024年1月1日-12月31日）。全面转入履约服务阶段，在乡政府的组织领导下，签约医生和签约服务团队按照职责分工，对照签约协议，履行践约服务，集中开展访视服务、健康体检服务、逐级转诊服务等履约服务工作。
八、保障措施
（一）强化组织领导。要充分认识推进家庭医生签约服务工作的重要性和紧迫性，建立政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。成立由乡政府主要领导任组长、政府分管领导和卫生院院长为副组长的家庭医生签约服务工作领导小组，切实加强组织领导和协调支持，为此项工作的开展提供组织保障。
（二）强化分工协作。各村委会、卫生院及各村卫生室签约服务团队要切实履行职责，合力推进家庭医生签约服务工作。政府负责提供“应签尽签”对象、特扶对象、敬老院老年人花名册，组织各类签约对象有序履约等工作，对于身体残疾、行动不便的签约对象，要落实陪同人员，确保安全。
（三）强化舆论宣传。要充分利用各种信息媒介，采取多种形式，广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出便民、惠民、利民的特点，提高城乡居民对签约服务和分级诊疗的认识，引导城乡居民基层首诊、分级转诊，节约个人医疗费用。要强化家庭医生签约服务宣传，不断提高群众的知晓率和满意度。
篇3
为贯彻新时代党的卫生与健康工作方针，推进实施健康中国战略，进一步推进我县家庭医生签约服务高质量发展。根据《国家卫生健康委等6部委<关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见>》（国卫基层发〔20xx〕xx号）《xx省卫生健康委员会等5部门关于印发
一、指导思想
全面贯彻落实习近平中国特色社会主义思想，坚持以人民健康为中心，以基层为重点，积极推动医疗卫生服务从以治病为中心向健康为中心转变,紧紧围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗和基本公共卫生服务的目标，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，增强群众对卫生健康服务的获得感和满意度,为实现分级诊疗奠定坚实基础。
二、基本原则
坚持自愿签约与政策引导相结合;坚持分散签约与集中签约相结合;坚持基础服务与特需个性化服务相结合;坚持家庭医生服务与团队服务相结合的原则。在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。
三、工作目标
各地在现有服务水平基础上，进一步建立和完善家庭医生签约服务管理机制，积极增加家庭医生签约服务供给，扩大签约服务覆盖面；强化签约服务内涵，突出全方位全周期健康管理服务，推进有效签约、规范履约；健全签约服务激励和保障机制，强化政策协同性，夯实签约服务政策效力，推进家庭医生签约服务高质量发展。确保全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1—3个百分点，到2035年，签约服务覆盖率达到85%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到95%以上，满意度达到90%左右，建档立卡已脱贫人口、纳入脱贫攻坚后评估重点监测管理“三类户”和计划生育奖特扶人员家庭医生签约服务覆盖率达到100%。
四、工作内容
（一）明确签约服务对象
家庭医生签约服务面向全县常住6个月及以上户籍或非户籍居民（常住3个月及以上的7岁以下儿童），服务人群可分为三类：
1.建档立卡已脱贫人口、突发严重困难户、边缘户、监测户家庭。
2.重点人群，主要指65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、肺结核病患者、慢性阻塞性肺疾病患者、类风湿关节炎患者、患有其它严重基础性疾病患者、残疾人、计生奖特扶家庭、城乡低保特困、军属及军烈属优抚人员等。
3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。
（二）建立签约服务团队
1.服务团队人员组成。签约服务团队按县、乡、村“1+4+1+N”模式组成，即县级医疗单位专家，乡镇一名全科医生、一名公共卫生人员、一名护士、一名能够开展中医药预防保健服务工作人员（可以兼职），村级一名村医，有条件的家庭医生签约服务团队中可以纳入村委会公共卫生委员会成员，共同组成家庭医生签约服务团队（每个团队落实1名联络员）。城内社区参照乡镇签约服务团队模式组建社区“1+4+N”签约服务模式组成（团队中的县级专家由县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县民康医院的医师，经个人申请、县级医院推荐、县卫健局审查通过后产生）。
2.服务团队设置。原则上按照网格化管理每个行政村（社区居委会）建立一个签约服务团队（统一命名为：xx乡镇xx村家庭医生签约服务团队、集州街道xx社区家庭医生签约服务团队），有条件的地方也可以按照各类管理重点人群类别设置家庭医生签约服务团队。
（三）落实签约团队职责
1.县级专家职责：县级专家主要负责患者病情的明确诊断与个体化治疗方案的制定;负责带教全科医师和健康管理人员，不定期组织召开专题学术会议；负责对血压、血糖控制不满意或有其它病情不稳定的患者及时给予指导，提出治疗建议。同时，以县级医院为依托将一定比例的专家号源、预约设备检查等医疗资源交由家庭医生，建立双向转诊制度，形成分工协作关系，发挥各自特色专长，建立有效的联动机制，为签约居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。
2.乡镇（社区）全科医师团队主要职责：全科医师全科医生为服务团队的第一责任人，主要负责落实县级专家的治疗方案，及时掌握、处理病情，针对性开展个体化健康服务，及时与县级专家互通，预约专家门诊，并指导健康管理人员和村医的工作；护士主要负责落实全科医师的治疗方案，对诊疗的慢性病患者及时掌握、处理病情，将服务情况及时反馈给全科医师，并协助享受特殊门诊和医保“两病”患者门诊就诊报账管理，完成家庭医生团队交办的其它各项签约履约服务事项；公共卫生医师主要协助全科医师对签约居民进行健康管理，定期进入xx省健康档案管理云平台信息系统查看签约患者的健康状况，定期组织村医开展重点人群健康随访、健康体检等健康管理服务，并负责组织对存在健康管理问题人员预约全科医生（或组织入户）进行健康指导管理，并负责每月收集统计全科医师、护士和村医对签约居民的日常健康状况筛查监测、诊疗及健康随访等健康管理情况，督查指导村医开展的健康随访管理工作真实性和规范性。
3.村医及联络员主要职责：主要协助全科医师与患者联系沟通，负责对签约居民的日常健康状况进行监测筛查管理，定期预约重点人群开展健康随访、健康体检等健康管理，并将随访及健康体检结果反馈，针对性开展个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的干预指导，对有健康异常管理人员信息要及时反馈给全科医生或公共卫生医师，并负责将随访及健康体检管理的人员信息录入xx省健康档案管理云平台信息系统。
4.中医预防保健及其它工作人员职责：主要负责配合团队为签约服务对象开展中医药预防保健服务，并协助服务团队开展其它相关服务工作。
（四）划分签约责任区域
各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心要根据辖区服务半径和服务人口、县域医共体（医联体）牵头单位实施情况、县级医院专家所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理、病种群服务模式，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和个性化健康管理服务。
（五）统一签约服务模式
在居民知情同意的基础上，各基层医疗机构可采用充分告知、主动签约、门诊签约、入户签约、集中式签约等通过卫健E通线上电子化签约或线下纸质签约方式与居民签约。
1.统一签约周期。居民签约以签订签约协议书为标志，原则上签约周期为1年（如果签约服务对象较为稳定，且在知情同意的原则上可以进行中长期1-3年的签约续约）,自协议签字之日起算。
2.统一签约方式。服务团队以全科医生为代表，与居民签订服务协议。以个人为签约单位与服务团队签约，可以以户主或一位可代表户主的家庭成员（或委托人）的书面签约为依据，代表全家签约。签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过2000:1。
3.统一服务约定。在签约有效期内，居民可根据实际情况，向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生申请。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等。
（六）服务包设计分类
家庭医生签约服务包分为基础服务包、人群分类服务包、个性化服务包三类。基础服务包适用于所有人群。人群分类服务包按照人群特点和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》服务内容制定，居民须在签约基础服务包的前提下，视自身需求选择分类服务包。个性服务包由签约居民视自身需求自愿选择签约一个或多个个性化服务包，也可与家庭医生团队协商确定个性化服务项目内容，费用由签约居民自付，服务内容、收费标准报县卫健局及医保局同意备案。
（七）签约服务收费管理
1.免费服务项目。提供签约服务中的基本医疗服务免收一般诊疗费，提供国家基本公共卫生服务及其它公共卫生服务免费项目时，不得收取任何费用。
2.有偿服务项目。家庭医生在为居民提供个性化及延伸医疗服务项目时，可以按照国家相关规定标准与居民协商的费用进行收取。由签约居民自行支付,签约收费须经家庭医生团队和签约对象双方自愿，并按规定签订协议，同时收费标准累计不得超过相关基本医疗服务项目价格之和，并向相关部门备案。
（八）签约对象政策待遇
居民在签约后可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。鼓励居民优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处就诊，发挥家庭医生合理诊疗、疾病评估、优先转诊、健康管理的优势，引导签约对象主动利用家庭医生诊疗服务。对签约行动不便、失能半失能老年人、残疾人等确有上门服务需求、群众愿意承担上门服务风险的人群,在双方签订专门的上门服务协议后可开展上门服务。对签约的空巢老人、留守妇女儿童等重点人群进行健康监测管理，并对重点疾病患者或存在健康隐患问题信息及时告知其子女或亲属。对已脱贫人员和纳入监测户管理人员服务对象按照“健康扶贫”专档要求管理，对存在因病致贫返贫风险隐患对象纳入专门监测管理。
（九）签约服务管理规范
1.服务团队要向签约居民公示服务的相关信息，包括家庭医生等服务团队成员的电话、职称、服务内容、服务专长等（可以参考附件3）。
2.服务团队必须向签约居民签发签约服务协议书（可以参考附件4），标明本服务团队成员和基层医疗卫生机构门诊、医生的电话号码，以便签约居民进行健康咨询等，并留存（或上传xx省云平台信息管理系统）家庭医生签约服务图片。各单位的签约协议书等相关佐证资料档案，每村一卷。
3.服务团队要优先为签约居民提供符合国家基本公共卫生服务规范的健康管理服务，为签约居民开展诊疗和慢性病等随访工作，如需上门服务患者，需提前和全科医生团队预约，对于危险性3级及以上的严重精神障碍患者，上门服务不得少于两人同行，必要时可由社区（村、居委）和派出所人员协助上门服务。
4.服务团队同时接到多个签约居民家庭预约服务时，须根据病情的轻重缓急等具体情况，由服务团队合理安排，保证签约居民就医需求，避免引发纠纷。
5.签约居民对签约服务团队提供的签约服务不满意时，有权向基层医疗机构提出终止服务协议；签约居民提出服务协议内容以外的要求或有侵犯全科医生团队成员人身安全等行为的，基层医疗机构有权终止服务协议，并保留诉讼权。
6.签约居民和服务团队发生纠纷时，由基层医疗机构负责解释，对解释不满意的，双方可申请第三方予以调解，仍不能解决问题的，可向司法部门提出司法诉讼。
五、工作要求
（一）强化组织领导管理，落实责任到人。各基层医疗卫生机构、县直各医疗卫生单位要高度重视，切实加强组织领导，成立家庭医生签约服务工作领导小组，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，统筹安排，突出重点，要明确工作责任人，认真组织落实，确保此项工作顺利实施。要进一步推动村卫生室、社区卫生服务中心向健康管理转型，做好健康守门人;调动基层卫生人员积极性，提升业务素质，提供优质服务;基层卫生资源得到合理运用，群众从签约服务中得到实惠，对基层医疗机构的服务依从性得到改善;引导签约居民自觉遵守基层首诊、分级诊疗的就医模式。
（二）建立劳务补偿机制，保障落实到位。各地根据实际切实落实好家庭医生签约服务劳务补偿管理机制，其补偿标准不得低于《xx县卫健局、xx县财政局、xx县医疗保障局关于印发
（三）加强业务培训指导，提升服务能力。各对口支援单位、医共体（医联体）牵头单位的县级家庭医生服务签约指导专家、各基层医疗机构要对服务团队进行多层面、多角度、全方位的业务技术、服务理念等内容培训和指导。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，进一步转变服务理念和服务模式，规范诊疗行为，赢得辖区居民的信任。各基层医疗机构要按照《xx县卫生健康局关于印发
（四）加大家医宣传力度，提高知晓率。各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心要进一步加大家庭医生签约服务宣传力度，必须将各家庭医生服务团队“家庭医生签约服务联系卡”张贴上墙，各单位要充分利用基本公共卫生宣传月和“5.19世界家庭医生签约日”等广泛开展宣传活动，利用各种媒体和方式大力宣传家庭医生签约服务，宣传家庭医生签约服务的相关政策、签约方式、服务内容等，引导群众主动参与签约服务，形成良好的就诊习惯，推动家庭医生服务的开展，切实提高城乡居民对家庭医生签约服务的认知度和接受度。
（五）加强惠民政策支持，健全协作机制。积极将基本医疗、基本公共卫生服务、重大公共卫生服务、计划生育奖特扶、巡诊派驻服务、乡村振兴、慢性病长处方管理等相关配套惠民政策纳入签约服务包，融入家庭医生签约服务工作管理。探索推进医共体（医联体）建设，建立上下联动、资源整合、利益共享的纵向合作机制，建立二级以上医院的人才、技术、设备、管理等优质资源向基层医疗卫生机构流动机制。各县级医疗机构均应设立公共卫生科，负责与基层医疗卫生机构的协同对接，要在预约转诊、技术共享、业务培训和指导帮扶等方面全面支持签约服务工作。专家门诊、大型仪器设备检查及住院床位等优质资源，应优先向基层医疗机构的家庭医生开放，落实优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施，确保转诊通道顺畅。各基层医疗机构要以“家庭医生服务团队”为依托，充分发挥签约家庭医生的优势，进一步落实基本医保和基本公共卫生服务项目工作，健全基础数据，加强老年人、高血压、糖尿病等重点人群的规范管理，提高项目管理质量，从而提高家庭医生签约服务满意度。
（六）加强信息化支撑，全面统筹推进。各县级医院要全面加大县、乡两级区域医疗卫生信息平台建设，为基层医疗机构提供预约诊疗、远程医疗、远程培训等服务。要统筹协调各项工作，进一步加大推广卫健e通的使用率，各签约单位可采取网上签约的方式进行签约，同时将已签订的协议及时录入xx省健康档案云平台管理信息系统，保证纸质与电子签约相一致。充分发挥信息化技术在家庭医生健康管理、服务管理中的重要支撑作用，让居民与家庭医生实现签约、咨询及诊疗等便捷服务，实现患者全程转诊和疾病治疗流程有效管理。同时各签约单位做好家庭医生签约服务数据收集，及时、准确的上报家庭医生签约服务报表。
（七）建立监督考核机制，逗硬考评管理。各乡镇（中心）卫生院，社区卫生服务中心要根据工作要求和相关指标制定考核方案，对签约团队和签约医生进行考核，根据绩效考核结果进行奖励，体现多劳多得，优劳优酬。同时，进一步完善家庭医生签约服务薪酬激励机制，建立家庭医生服务综合评价体系，在人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向优秀的家庭医生倾斜。县卫健局将进一步加强对全县家庭医生签约服务工作的研究和指导，依据信息化手段提供签约监管和考核，实时对各乡镇签约和服务进行监管与考核，督促完成签约目标和提高签约服务质量，及时纠正重形式、走过场的情况，改变“纸上签约”“签而不约”的现象，提高“有效签约”服务率和居民满意率，增强群众感受。
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为全面落实家庭医生签约服务工作要求，加快推进家庭医生签约服务，构建以家庭医生为基础的分级诊疗模式，逐步形成家庭医生作为居民健康守门人格局，结合我院实际情况，特制定2023-2024年度家庭医生签约服务实施方案。具体内容如下：
一、合理确定目标
科学合理确定签约服务工作目标，不盲目追求和提高人群签约率，重点做好已签约人群的履约服务，签约一人、履约一人、做实一人，提高质量和效果，增强居民感受度和认可感。在启动并实施2.0版本签约服务的基础上继续优先做好重点人群签约服务，普通人群签约率达到45%，贫困人口、计划生育特殊家庭家庭医生签约服务要实现100%签约，民政认定低保户签约率100%，60岁以上老年人签约率75%，残疾人签约率70%。以60岁及以上老年人为重点，提高老年人签约覆盖率。
二、任务分工及协作制度
成立以领导班子为组长、家庭医生为团队长、全科医生为主体、团队护士、公共卫生服务人员和乡村医生共同参与的家庭医生签约服务团队，共同为签约居民提供服务。
家庭医生具体负责本辖区居民的签约、双向转诊工作，引导居民与家庭医生签约。
卫生室乡医具体负责本辖区内的居民签约建档及档案维护、慢病随访、重点人群信息报送、协助医院开展65岁以上老年人查体、卫生监督协管信息报告、传染病报告、孕产妇及0-6岁儿童管理等公卫工作。对留守儿童、空巢老人及有需求的重点人群，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，签约医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。
团队护士掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。在家庭医生指导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。
公共卫生人员监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约；根据签约居民健康状况，协助家庭医生做好需上门随访居民的上门时间和日程安排。
在家庭医生指导下，开展网格内居民健康教育和促进，实施健康行为和危险因素干预，开展健康知识和卫生政策宣传。协助团队长定期开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。服从团队长管理，协助团队成员完成工作。
三、工作原则
（一）宣传先导
通过广泛宣传、充分告知，使辖区居民了解家庭医生签约服务的好处，服务内容和家庭医生团队的联系方式。
（二）签约对象
家庭医生签约以个人为单位，以60岁以上老年人、慢性病、结核病、严重精神障碍患者、计划生育特殊家庭为重点签约服务对象，优先覆盖、优先签约、优先服务。
（三）服务期限
每位居民同期内只能选择1个家庭医生团队，签约周期为1年，期满后居民可以续约或选择其他家庭医生团队签约。签约有效期内，居民因居住地变更原因，可根据实际情况向签约基层医疗机构提出变更申请。
(四)工作目标
2023-2024年度，60岁及以上老年人提高签约服务覆盖率，计划生育特殊家庭家庭医生签约服务要实现100%签约。签约居民满意度达到100%。
四、服务流程
（一）宣传
安装家庭医生签约服务团队公示牌或宣传栏，张贴宣传海报，每一户家庭发放家庭医生签约服务联系卡，宣传手册，着重宣传家庭医生签约、分级诊疗、国家基本公共卫生服务项目等卫生计生政策及健康教育相关知识。
（二）签约
按照自愿原则，签订家庭医生签约服务协议书的居民自己保存一份，家庭医生签约办公室保存一份并完成电子签约花名册存档，共同履行协议条款。
（三）服务
按照协议约定，签约居民享受服务政策。
（四）评价
各团队按照家庭医生巡诊制度完成签约居民的服务，做好签约服务登记，进一步提高签约满意度。
五、服务内容
（一）基本服务包（初级包）
1、建立居民电子健康档案，每年进行一次体格检查，并进行档案复核更新。针对不同人群相对应14大类基本公共卫生服务项目，保证服务的质量和及时性。
2、开展基本医疗服务，预约就诊，提供常见病、多发病、慢性病的中西医诊治；卫生室到卫生院的转诊、会诊、开通绿色就医通道；二级以上医院预约转诊、会诊。
3、根据个人健康状况给予健康评估，制定个体化的健康指导方案、健康生活方式宣教；发放健康教育宣传资料；可通过家庭医生微信或电话，进行病情咨询和健康指导。
4、签约期内优先安排诊室服务。
5、参保签约居民医保门诊统筹优惠。
（二）个性化服务包（中级包、高级包）
包括家庭病床服务和医养结合、家庭护理等服务。家庭医生根据签约服务对象的需要，结合自身能力，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，开设不同类型的个性化服务包。
开展个性化健康管理服务：
1、为高血压、糖尿病等慢性病签约对象提供慢病健康管理服务。提供季度随访、定期检查及全程健康管理等服务。
2、为孕产妇提供产褥期子宫附件彩超、产后半年内产妇健康及营养状况免费咨询服务、优先安排放环并指导。
3、计划生育特殊家庭、肺结核、严重精神障碍患者制定免费特殊人群服务包。
3、65岁及以上老年人进行一次健康查体，针对查体结果进行健康评估，并提供健康指导；对常见老年性疾病、意外伤害提出防范建议；经家庭医生评估，按照医保相关政策开展家庭病床业务的机构优先设立家庭病床、无子女或不能生活自理老年人协助指导身体健康养护，协助转介养老服务机构。65岁以上老年人免费提供一张中医适宜技术服务，颈肩腰腿疼患者根据情况选择针灸、推拿、艾灸等中医适宜技术，提供中医药健康指导。
（三）签约服务费
2023-2024年度签约继续执行个人免费签约，家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取个性化服务包相关服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。
六、监督考核
公共卫生科负责本机构家庭医生签约服务团队的监督和管理。把服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入团队的绩效考核。
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为进一步推进全县家庭医生签约服务工作，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗和基本公共卫生服务，根据省市家庭医生签约服务相关文件精神和相关工作要求，结合我县实际，制定本方案。
一、指导思想
围绕健康x县建设，充分发挥基层医疗卫生机构在三级医疗卫生服务网底的作用和基层医疗卫生人员健康“守门人”的作用，继续实施“家庭医生签约服务宣传月”活动，加快推进家庭医生签约服务，促进分级诊疗就医格局的形成，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，进一步落实签约服务费、绩效工资、医保支持等政策措施，保证质量并稳步扩大签约服务覆盖面，增强人民群众获得感。确保如期完成目标任务。
二、基本原则
坚持自愿签约与政策引导相结合、门诊签约与上门签约相结合、基础服务与特需服务相结合、家庭医生服务与团队服务相结合的原则。
三、目标任务
到2024年底，家庭医生签约服务覆盖率不低于45%，重点人群签约服务覆盖率不低于70%，家庭医生有偿签约服务覆盖率为10%。家庭医生有偿签约的高血压、糖尿病患者人数占常住人口数的比例不低于2%、1%。全面取消纸质健康档案。不再新建纸质健康档案，现有纸质健康档案不再填写新的内容，现有纸质健康档案如数封存、不再使用，不再作为工作考核依据。
四、工作内容
（一）签约服务对象
家庭医生签约服务人群为全县城乡常住居民。优先覆盖脱贫人口和监测对象、老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病、残疾人、慢性疾病、恶性肿瘤患者及计划生育特别扶助家庭等重点人群。切实做到签约一例、规范履约一例，坚决杜绝“签而不履”等形式主义现象发生。
（二）签约服务主体
签约服务的家庭医生由一体化管理的村卫生室中具备资质的乡村医生担任；卫生院派驻医生的村卫生室，签约服务的家庭医生由卫生院服务团队医师担任。
签约服务以家庭医生为主，以团队为支撑，通过契约的方式为居民提供健康管理服务。全县各乡镇应按照行政区划组建家庭医生服务团队，家庭医生服务团队由乡村医生、乡镇卫生院全科医生及健康管理人员（护士、公共卫生医师）、紧密型医共体县级医院帮扶医生组成。服务团队队长由乡镇卫生院全科医生担任。
（三）签约服务内容
1、基本公共卫生服务。遵循《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，基本公共卫生服务项目任务由家庭医生（团队）承担，并免费为城乡居民提供服务。
2、基本医疗和巡诊转诊服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导，为居民提供转诊、预约检查、联系专家和床位等服务。
3、健康综合评估指导。以居民健康档案等信息为基础，家庭医生（团队）每年对签约居民进行1次健康状况评估和中医体质辨识及中医保健知识指导，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，及时更新居民健康档案。使居民了解自身的健康状况，掌握常见的疾病预防保健措施及出院后的康复指导等。
4、家庭医生签约种类。签约服务包分基础服务包和有偿服务包两大类。基础服务包的主要内容为基本公共卫生服务和转诊指导服务，有偿服务包根据居民需要自愿签订，每种有偿服务包均包含相应人群的基础服务包内容，有偿服务包中较高一级的均包含对应人群较低一级的服务包，即中级包包含初级包、高级包包含中级和初级包。基础服务包和有偿服务包内容及收费标准分别见附件1《2024年x县家庭医生签约服务基础服务包项目内容》和附件2《2024年x县家庭医生签约服务有偿服务包项目及收费标准》，积极探索建立中医药特色服务包并纳入医保统筹支付范围。
5、家庭医生签约主体。原则上，初级类服务包主要由家庭医生完成，卫生院提供业务指导和服务；中级、高级类服务包由乡镇卫生院、县级医院医生和家庭医生共同完成。
6、家庭医生签约人群。家庭医生签约服务包主要面对的人群主要为一般人群、脱贫人口和监测对象、计划生育特扶家庭、残疾人、65岁以上老年人、高血压、糖尿病、孕产妇、儿童、结核病、严重精神障碍和其他慢性病等重点人群。
7、脱贫人口和监测对象签约服务。根据巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接总体工作要求，持续深入开展脱贫人口和监测对象家庭医生签约服务工作。按照实事求是的原则“应签尽签”，为有诊疗需求的常住脱贫人口和监测对象提供签约服务，对因长期外出或其他原因难以履约的，不要求签约。建立脱贫人口和监测对象家庭医生签约服务台账。脱贫人口和监测对象中的高血压、2型糖尿病、肺结核、严重精神障碍4类对象重点签约，严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求进行重点管理。对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年性慢性支气管炎、类风湿性关节炎、骨关节炎等6类慢性病贫困人口，结合脱贫人口和监测对象文化水平、接受能力为其做好讲解，提供健康指导，每年安排一次随访。各乡镇在2024年9月底前完成脱贫人口和监测对象基础信息台账的收集和更新。
（四）签约服务方式
在充分了解服务包内涵的前提下，由居民自愿选择服务包的类型和家庭医生，以个人为单位，签订电子服务协议。基础服务包和有偿服务包以一年为一个周期，家庭医生和签约居民如无异议，期满后在原协议书基础上进行续约，原则上每三年或者签约双方发生改变则需重新签约。
（五）签约服务费用
家庭医生按年收取签约服务费，基础服务包（免费包）签约居民无需缴费，服务包费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。有偿服务包收费标准由县医保局核定，其中签约居民个人自付费用按照不高于服务包总费用的40%付费，城乡居民医保基金按服务包总费用的不超过50%比例予以补偿（具体补偿标准见《2024年x县家庭医生签约服务有偿服务包项目及收费标准》），不足部分由签约医生实行减免,未参加2024年度家庭医生城乡居民基本医保的签约服务对象不纳入城乡居民医保基金补偿范围。家庭医生团队为签约居民提供约定服务的过程中不再另行收取门诊一般诊疗费及其他费用。
五、保障措施
（一）提升服务能力
卫生院利用一体化管理例会加强对家庭医生服务团队成员的签约服务培训，定期组织技能训练，引导村医提升适宜诊疗技术和服务能力，为签约家庭医生提供检验检查等技术支持。县级医院做好对签约医务人员的工作培训、帮扶团队人员的落实及帮扶医务人员与村卫生室的结对工作，推动家庭医生签约服务工作稳步开展。适当扩大配备药品品种，满足群众常见病、慢性病诊治的需要。在为村卫生室统一配备健康一体机等设备的基础上，为开展签约服务的村卫生室适当增配其他常用设备。
（二）减轻基层负担。
2024年家庭医生签约服务继续实施“两卡制”管理，2023年10月1日-12月30日开展2024年家庭医生签约服务签约续约工作，原则要求在2023年12月底前完成年度家庭医生签约对象的人脸采集和核查工作，新增对象可在2024年度即时签约，实现电子签约，取消纸质档案，切实减轻村医负担。
（三）加强绩效管理
1、绩效分配。按国家基本公共卫生经费分配方案，家庭医生签约工分值向村级公共卫生服务人员倾斜，详见附件3《x县2024年家庭医生签约两卡制服务工分值（试行）》，建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、居民续约率、医疗费用控制、基层就诊比率等为核心的签约服务评价考核，考核结果与医保基金支付、基本公共卫生经费拨付以及团队和个人绩效分配等挂钩。签约服务的基本医疗和个性化延伸服务项目费用总和在扣除物化成本后，结余部分的80%用于签约家庭医生团队的技术劳务性补偿，其中60%—70%用于签约家庭医生劳务补偿。乡镇卫生院承担签约服务任务的医务人员所得签约服务补偿收入不冲抵其在本单位岗位绩效奖金的收入。
2、绩效管理。家庭医生通过人脸识别将已经完成的所有服务项目的服务包及服务信息，通过“两卡制”在签约服务系统中提交供卫生院审核，发生特殊情况的签约对象（如死亡、本人不愿接受服务而至无法全部完成），应标明原因并及时提交供审核。当年度服务包数和全部服务包内项目总数完成的，视作全部服务包履约完成；服务包完成率不到95%或者全部服务包内项目总数完成率不到100%的，每下降5%，相应工分值系数下降0.1。
六、宣传引导
各乡镇卫生健康服务指导中心和卫生院要充分利用广播、网络、微信、展板、宣传栏等多种形式，广泛开展宣传活动，每月至少利用智医助理为签约居民推送1条个性化健康教育信息，向群众宣传家庭医生签约服务政策和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的必要性，引导群众合理使用医疗卫生资源，节约个人医疗费用。每月报送1篇家庭医生签约相关报道，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。