医疗保障局2024年行政执法工作情况的总结范例【汇编4篇】
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医疗保障局2023年行政执法工作情况的总结【第一篇】
2022年，我局全面贯彻落实县委县政府法治政府建设的各项工作要求，依法规范开展医疗保障行政执法工作，大力推进执法体系建设，不断完善执法工作机制，提升依法履职和依法行政能力，现将2022年行政执法情况报告如下：
一、2022年度行政执法工作开展情况
(一)加强法制队伍建设,持续提高依法行政能力
局领导班子高度重视行政执法工作，把行政执法工作纳入重要议事日程。一是加强执法制度体系建设，规范行政执法行为。坚持把制度建设摆在重要位置，在总结机构改革以来行政执法经验结合吸收借鉴各地行之有效的规范基础上，逐步完善执法制度体系建设，建立起案审委、行政处罚、案件移送等执法办案规则为代表的执法流程制度体系，基本形成了执法流程、执法协作、执法保障等制度体系。全面落实执法案件法制审核和案件评查机制，行政处罚从立案标准、查处程序、案件裁量、执法案卷进一步规范，并全面推行执法公示、全过程记录、法制审核三项制度，确保行政处罚决定公开、透明、合法、高效，提高依法行政能力。二是加强普法宣传教育，营造法制医保良好氛围。落实“谁执法谁普法”责任制，深入开展法治宣传教育。2022年，我局结合4月份“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月活动开展全方位的医保法制宣传和普法教育。以近年来各地医保领域查处的严重违法违规案件为例，在医保行政执法队伍、定点医药机构中开展以案为鉴、以案促改、以案促治的警示教育活动，为各类医保违规违法行为敲响警钟，在全社会形成强大震慑;开展医保8090新时代理论宣讲团精品课堂村企巡回宣讲;创新医保政策宣传载体，制作医保系列动漫小视频在龙游电视台全年播放;通过各种群众喜闻乐见的方式，开展医保知识竞赛，提高医保政策知晓度，让群众有更多的参与感、获得感。三是加强行政执法队伍建设，提高依法行政能力。领导班子带头学法用法，通过集体学习、自学、普法知识竞赛等方式学法用法增强法治意识，全面落实法治医保建设各项要求。进一步加强医疗保障系统执法人员培训，积极学习医保法律法规知识、医保执法程序、医保执法案例等内容，牢固树立坚持底线、不越红线，全力提高医保执法人员执法能力和水平，确保打造一支政治坚定、业务精通、坚持法治原则、坚守法律底线的医保执法队伍。学法用法参加率与合格率均达到100%，行政执法证持证率100%。
(二)强化综合监管，不断提升依法治理能力
为切实加强基金监管，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，我县通过健全综合监管体系，筑牢医保基金安全防线，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，让群众分享医疗保障制度改革的政策红利。
1.加强跨部门协同监管。联合卫健、市监、公安等部门，打造多部门联合综合执法体系。利用大数据平台，探索构建跨部门跨层级监管数据共享机制，实现互联互通、协同配合、精准监管。2022年，我局在查处医保违规违法案件中多次将涉及医疗服务行为规范问题及时移交卫健部门查处;在查处参保人涉嫌欺诈骗保案过程中，联系公安部门及时介入，查清事实，并将符合移交的案件及时移交公安部门立案侦查;县法院审理涉及医保基金的人身伤害纠纷案，及时通知我局以第三人身份参与诉讼;人社部门将发现的已由医保报销医疗费用的工伤事故及时通知医保部门等。
2.强化大综合一体化综合执法。一是完善大综合一体化行政执法建设，动态维护监管对象，完善执法信息。使用“大综合一体化”执法监管数字应用系统，配置电子印章、开通公共支付、开通文书号;入驻执法人员账号开通率、掌上检查率100%，年度监管计划实施率的，到期任务完成率均达到100%。二是“综合查一次”部署落实有效，2022年，我局牵头县卫健局配合完成了二级定点医疗机构的双随机、一公开检查。同时配合县卫健局，县市监局完成二级以下定点医疗机构和零售药店的双随机和即时检查。三是行政检查和处罚办案全程网办、自动留痕，线上办案率100%。
3.建立医保第三方监管及信用评价机制。一是建立医保基金第三方监管服务机制，委托第三方专业机构参与对全县定点医药机构医疗服务行为的大数据分析监督检查，提升医保基金的监管实效。二是全面贯彻执行省、市医疗保障信用管理办法和浙江省医药价格和招采信用评价制度，落实定点医药机构、医保医生协议管理，在互联网+监管过程中引入信用管理机制。2022年，对全县67家定点医疗机构98家定点零售药店和843名医保医生进行了信息采集和信用评价。
4.行政执法案件办理。一是进一步深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，全年查处定点医药机构26家，其中行政处罚2家，追回基金万元、违约及处罚万元。15家定点医药机构、10名医保医生被予以诚信计分处理，其中1名医生被暂停医保服务协议;查处参保人员16起共计19人次，追回基金万元，其中行政处罚立案3起，移送公安机关1起，移送纪检监察机关2人。二是年度内二次组织县内165家定点医药机构开展医保基金规范使用自查自纠工作，自查存在违规违约医保基金万元。三是通过意外伤第三方监管，全年受理意外伤住院核查5442人次，查实不可报124人次，涉及医疗费用 万元。通过专项整治，自查自纠、第三方监管等方式，对欺诈骗保、各种违规违约行为形成有力震慑。我局不涉及行政许可事项。本年度没有行政调解、行政复议、行政诉讼案件，申请法院强制执行案件1起。
(三)加强行政执法监督，规范行政权力运行
国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日施行以来，我局牢固树立法治意识，坚持严格监管、规范执法，有力推动了医保基金监管工作走深走实。
1.扎实推进依法行政。一是全面推行行政执法三项制度。根据《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法》规定，全面落实行政执法三项制度，在县政府官网信息公开栏中及时准确主动公开本单位行政执法主体、执法人员、执法依据、执法程序、救济渠道、随机抽查事项清单等信息，确保执法有据、执法有序。二是全面贯彻落实《医疗保障行政处罚程序办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《浙江省医疗保障条例》等法规。三是全年聘请法律顾问。法律顾问在规范性文件审查、协议签订、疑难业务经办，行政执法和债权追偿等方面提供法律咨询和意见，全年共进行法律服务20余次，有效弥补了医保局法律专业人才缺失的不足。
2.规范医保基金监管。首先是源头把关，做好基金支出预算。建立协商谈判机制，科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监管，强化基金绩效使用考核。其次是信用监管，强化医保协议管理。细化协议条款，规范医药机构及医保医师医疗服务行为，加强信息体系建设。第三是建立基金预警机制，实行动态监测。对医保基金运行异常的医药机构及时分析预警，发现可疑线索及时开展核查。第四是严格内控，堵塞行业监管漏洞。完善医保内控系统，规范业务经办流程，定期梳理风险业务，不定期开展专项检查，重点核查中高风险业务，保障基金使用安全。
3.加强行业自律。2022年7月，由全县51家定点医药机构联合成立龙游县医保行业协会，行业协会成立，即对全县医保行业开展医保业务培训、医保服务行为自查自纠等活动，进一步强化了医保定点医药机构诚信意识、自律意识。
二、存在问题
医保执法队伍建设有待加强。一方面是我局现有专业执法监管人员少，监管面广量大(全县有35万参保人员、67家定点医疗机构、98家定点零售药店)，执法人员少与定点医药机构多的矛盾凸显。另一方面基金监管专业技术人才短缺，医保监管工作专业性强，需要具备一定的医疗、医保、法律、信息等专业技术能力，人才队伍的培养需要一个循序渐进的过程。
三、下一步工作计划
2023年，我局将继续贯彻***总书记全面依法治国新理念、新思想、新战略，按照省、市行政执法工作的安排部署和要求，紧紧围绕县委、县政府中心工作，全面依法履行政府职能，完善依法行政制度体系，推动行政执法科学合法，确保行政权力规范透明运行。进一步加强基金监管，推进行业自律和信用评价建设，打造党委领导、政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的医保治理新模式。
医疗保障局2023年行政执法工作情况的总结【第二篇】
2020年，衢江区医疗保障局在区委、区政府正确领导下, 以***新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以法治建设为统领，贯彻执行医保系统行政执法工作。根据《衢江区全面推行依法行政领导小组办公室关于落实行政执法统计年报制度工作的通知》(衢江区依法行政办法通[2021]1号)文件要求，我局对照标准认真进行了总结，现将情况汇报如下：
一、主要工作成效
(一)加强组织领导,落实法治责任。我局高度重视行政执法工作, 成立了由局党组书记、局长任组长、分管领导任副组长(具体负责)、其他班子成员落实“一岗双责”、单位各科室长为成员的法治政府建设工作领导小组，统筹组织协调法治政府建设工作，定期研究局法治建设相关工作。
(二)强化宣传教育,提升法治能力。加强职工法治培训教育,建立学习型机关的建设。一是全面深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，运用***新时代中国特色社会主义思想武装头脑，激发干部履责热情。二是建立健全领导干部学法制度,围绕宪法、公务员法、党章和党内法规等,通过集中学习、专题培训、案例研讨等方式,定期和不定期组织工作人员开展学法培训,全面提高行政执法人员的业务素质和依法行政能力。三是完善行政执法持证管理,安排专人负责执法证件的考试、登记等相关工作。目前，我局共有在编人员24名，具有执法证件的执法人员17名。本年度按规定组织单位人员参加执法证考试，参考人员积极备考，今年以来共有2人参加执法证考试，全部通过。同时，我局目前外聘有法律顾问一名，在案件处理、定点医药机构协议签订、行政执法、文件出台等方面提供相关法律服务。
(三)加强社会法治宣传,优化医保执法环境。一是开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传月活动，通过借助媒体播放宣传资料，在全区定点医药机构张贴宣传海报、播放宣传动漫、发放宣传手册，借助“衢江医保”微信公众号公布欺诈骗保举报投诉渠道，开展现场活动等方式，加强舆论引导和正面宣传。二是出台举报奖励实施细则，公开举报投诉电话，积极引导群众参与。三是参加宪法宣传周活动，向广大群众发放法律读本、画册等宣传资料，并向咨询者详细解读法律知识和医保领域相关政策法规，增强群众法治意识，提高认知度，优化医保领域行政执法环境。
(四)贯彻落实联合监管，加大医保监管力度。目前我局对辖区内定点医药机构有监管职能，主要是日常管理及基金监管方面，以协议管理为主。形式主要以日常巡查和专项检查为主。一是开展联合执法行动。运用“互联网+监管”平台，与区市场监管局、区卫生健康局等部门开展联合执法，重点查处违法违规医疗机构。7月联合市场监管局对衢江瑞康医院有限公司、衢江区沈继源诊所等医疗机构开展“双随机，一公开”专项检查，实现双随机检查100%;9月联合卫健对衢江区宋建仙诊所、衢江区徐永红中医诊所开展联合检查;11月卫健联合我局对衢江康仁护理院有限公司开展联合检查。全年我区共查处定点医疗机构19家，责令整改19家，追回医保基金88万元。在整顿医保领域欺诈骗保不正之风的同时净化了医疗服务环境。二是开展定点零售药店“全覆盖”专项行动。开展全区45家定点零售药店检查“全覆盖”专项行动，检查覆盖率100%，共查处定点零售药店16家，暂停医保服务16家，有效遏制了定点零售药店医保违规乱象。三是强化医保协议管理。根据《衢州市医疗保障局关于印发衢州市医疗保险定点医药机构协议管理实施办法的通知》，我局在定点医药机构的准入中，严格按照通知中的申报条件、办理流程等各项规定执行;每年与定点医药机构签订《衢州市衢江区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》或者《衢州市衢江区基本医疗保险定点零售药店服务协议》，结合年底考核制度，实现对两定单位的全方位监管。
(五)规范行政决策,依法履行职责。
1.落实重大决策合法性审查机制。严格履行重大决策过程中公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论等程序性规定,切实落实对决策权限、内容和程序等的合法性审查机制。严格按法定程序制定和备案规范性文件。
2.落实信息公开制度。严格落实主动发布机制、公开属性源头认定机制、依申请公开工作机制,通过政府信息公开。主动、及时、全面、准确地发布与广大人民群众利益密切相关、涉及保障和改善民生的政府信息。
3.健全完善信访、复议、应诉工作机制。全面做好工作范围内的信访、复议、应诉工作。认真落实信访维稳工作责任制,进一步建立完善局信访接待制度,及时办理信访事项,依法快速处理好反映的问题、矛盾,切实保障信访人、举报人的权力。
二、主要存在问题
我局目前行政执法事项还未明确, 对贯彻执行《浙江省全面推进行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法治审核制度实施方案》还未全面，待下一步工作明确后,将持续推进行政执法工作的开展。对新进人员及未持有执法证的人员也将统一组织参加执法证培训及考试。
三、下一步工作计划
1.严格按照领导干部及职工的学习计划进行学习,确保学习见成效。
2.认真落实好单位执法人员法治教育培训。
3.增加单位执法人员,完成执法人员持证全覆盖。
4.对照《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《浙江省医疗保障行政处罚裁量基准》等行政执法相关文件，不断完善医保领域各项执法活动。
医疗保障局2023年行政执法工作情况的总结【第三篇】
2022年，柳江区医疗保障局坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，在区委、区人民政府的坚强领导和上级主管部门的正确指导下，坚持以人民为中心的理念，结合机构职能定位，着力解决群众“急难愁盼”问题，补好民生问题短板，切实管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，确保医保基金安全，全区医疗保障各领域工作取得较好成效。现将有关工作汇报如下：
一、2022年工作开展情况
(一)把政治建设摆在首位，深入推进全面从严治党
1.巩固拓展党史学习教育成果。坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻党的十九届历次全会精神和新时代全面从严治党总要求，进一步增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，促进党的建设与医疗保障工作一体推动、深度融合。制定《柳江区医疗保障局2022年度党建工作要点》，定期研究分析、组织谋划全面从严治党各项工作，及时传达学习上级重要会议、文件精神和指示要求，做到与业务工作同部署、同落实、同检查、同考核。落实党组主体责任，全年共召开党组会13次，组织召开专题研究党建工作会议2次，共召开党员大会6次，开展主题党日活动12次，四联双报到活动5次，专题党课4次。
2.以“三个年”活动为抓手推动医保工作高质量开展。2022年，我局认真落实上级医保部门以及区委、区人民政府的工作部署，深化拓展党史学习教育成果，创新开展“服务拓展年”“能力提升年”“作风转变年”活动，以党建为引领，以人民为中心，拓展和提升医保经办服务广度和水平，开展“每周业务微课堂”活动锤炼高素质专业化干部队伍，出台事业单位绩效考核办法激励干部担当作为，坚持创新驱动发展，做好公共服务工作，不断推动我区医疗保障工作高质量发展。截止2022年10月，共开展“每周业务微课堂”活动11期，培训各级医保经办人员376人次，为推动各项业务工作顺利开展提供坚强的政治保证、作风保证和纪律保证。
3.开展“清廉机关”创建活动，筑牢医保队伍思想防线。把加强作风建设作为推动清廉机关建设的重要抓手，推进清廉机关建设走深走实。经常性开展形式多样的党风廉政教育，将清廉教育融入到机关党支部的主题党日活动中，组织党员到柳江人才之家、穿山镇板塘革命基地、槎山村委等地开展廉政教育，打造清正廉洁医保队伍，营造学廉、崇廉、守廉的良好氛围，以清廉文化浸润心灵。每季度对机关作风、营商环境情况开展暗访检查和指导，大力推动医保公共服务标准化和规范化建设。自觉做到廉洁从政，确保干部“干成事、不出事”。
(二)参保和待遇工作落实到位
1.城镇职工和城乡居民参保工作取得成效。多措并举，扎实做好2022年城乡居民基本医疗保险参保工作，推动该项民生工程有序实施。一是围绕城乡居民基本医疗保险参保率达到97%以上的目标任务，早谋划、早部署，分解并督促乡镇，压实工作责任，全力推进参保扩面工作。二是积极主动配合税务部门履行好推动参保缴费工作，协同做好组织实施、工作协调、宣传发动、业务指导等各项工作。三是建立通报调度机制，对乡镇参保缴费工作情况进行督查调度，及时传导责任和压力，确保如期完成2022年城乡居民医保参保目标任务。四是加大参保缴费工作的宣传力度，把个人缴费提标与城乡居民医保待遇政策宣传有机结合，注重宣传引导，积极动员城乡居民主动参保。截至2022年10月，我区基本医疗参保人数为万人，基本医疗保险参保率%，完成柳州市下达我区参保任务。
2.基本医疗保险待遇结算支付平稳。一是落实医疗保障倾斜政策，确保门诊慢性病就诊及住院实际报销比例达标。二是提升服务水平，畅通贫困人口就医“绿色通道”。实行基本医疗、大病保险和医疗救助统一经办、推进“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。截止2022年9月，基本医疗保险待遇结算支付平稳。全区职工基本医疗待遇支出万元，城镇居民医保待遇支出 万元，门诊慢性病就诊及住院实际报销比例达标。医保定点医疗机构“一站式”结算，群众医保待遇支付及时。2022年1-9月，总收入亿元，总支出亿元。
(三)医保公共服务水平不断提升
1.深化“放管服”改革，推行无差别“一窗受理”。2022年，柳江区医保局深化推进“放管服”改革的工作，打破股室职能界限，推行无差别“一窗受理”经办服务改革，并以此为抓手，不断提升医保经办工作水平。通过无差别“一窗受理”改革，实现在一个综合受理窗口办多个不同类别的医保业务事项，有效提高了办事效率，实现“进一扇门、跑一个窗、办所有事”。同时，整理医保区级可办结的35个经办业务服务事项，精简服务事项流程，制定统一服务指南，印发一次性告知单，简化申请材料，确定柳江医保经办标准化、规范化、高效化经办流程，使单项医保业务的平均办理时长从过去的 20分钟缩短至10分钟。 自今年6月实行无差别“一窗受理”经办模式以来，共办理各类医保业务5826件，平均每窗办理291件，有效提高了服务效能。
2.推进医保经办服务下沉，打通医保服务“最后一公里”。认真贯彻落实上级医保部门关于医疗保障经办服务下沉至基层的工作部署，争取区政府支持，下发《柳州市柳江区人民政府办公室关于印发<柳州市柳江区医疗保障经办服务下沉至镇、村(社区)实施方案>的通知》(江政办发〔2022〕30号)等文件，全面铺开医保经办服务下沉至镇村(社区)，实现全区所有镇可办理7项以上医保服务事项，所有村(社区)可办理参保登记、信息查询等2项以上医保服务事项，极大方便了群众办事，打通医保经办服务“最后一公里”。
3.严格落实生育险阶段性降费率、企业缓缴政策。坚决贯彻落实上级党委政府和区委区政府关于稳住经济政策措施的相关文件精神，全力发挥医保在“保就业保民生防风险”方面的支撑作用，2022年，为我区1619家参保企业阶段性实施职工医保(含生育保险)单位缴费部分缓缴政策，缓缴总金额万元，助力企业纾困解难，缓解了企业的资金压力。
4.扎实推进医保电子凭证激活工作。认真贯彻落实区人民政府组织召开的医保电子凭证推广应用工作部署会议精神，印制有关宣传资料10万份下发各镇和各有关单位，指导各镇各单位通过电子屏、挂图、宣传单等各类宣传媒介，大力开展宣传活动。同时发挥村医作用，积极引导居民激活医保电子凭证，全面推广辖区内居民使用医保电子凭证。截止10月，我区共激活医保电子凭证的参保人共万人，激活率较2021年增长%。
(四)做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作
1.完成资助参保工作。截至10月，我区已脱贫人口和防贫监测对象18548人已全部参加2022年基本医疗保险，参保率为100%;完成我区低保人员、特困对象等特殊人群共6244人的代缴工作，并协助卫健局和残联完成计生对象和重残对象的代缴工作。完成低保人员、特困对象等13940人的先缴后补工作，医疗救助基金共资助参保2805748元;完成脱贫户、退出户等23941人的先缴后补工作，地方财政资金共资助参保万元。
2.完善和落实相关待遇保障制度。区人民政府出台《柳州市柳江区关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》，符合条件的万群众获得医疗救助，救助资金额1538 万元。根据区委区政府做好脱贫攻坚和乡村振兴有效衔接工作的要求，我局按新要求重新明确依申请救助工作流程，进一步做好我区依申请医疗救助工作。截至目前，柳江区依申请医疗救助工作已进入常态化，已享受依申请医疗救助待遇38人，已拨付救助金额万元。
3.做好高额医疗费用负担防贫监测工作。将参保已脱贫户、特困户、低保户年内累计医疗自付费用5000元以上及普通参保人员年内累计医疗自付费用10000元以上的信息7719条推送乡村振兴部门进行监测。对年度累计医疗费用负担5000元以上的脱贫人口和监测对象269人(其中监测户50人、脱贫户219人)均已落实或补发医疗救助待遇。
(五)强化基金监管，扎实推进打击欺诈骗保和定点医药机构管理工作
1.扎实开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动。一是通过举办集中宣传服务、短片短信、横幅海报、宣传折页、公示举报渠道及奖励办法等形式，宣传基金监管法规政策。二是开展线上宣传，通过微柳江、柳江医保、法治柳江以及各镇微信公众号开展《条例》宣传，组织群众参与“线上知识竞答”活动。活动期间共计悬挂宣传横幅951条，张贴海报和公告433张，发送宣传手机短信2万多条。三是组织我区辖区内所有定点医药机构相关负责人及区医保经办机构相关工作人员进行集中学习培训《条例》内容，培训300余人次，取得较好效果。
2.强化打击欺诈骗保高压态势，维护医保基金安全。一是对辖区内20家定点医疗机构和100家定点药店采取自查、全覆盖检查和专项检查，并进行整顿。通过定点医疗机构自查发现存在违规行为的有6家，违规金额万元;通过医保部门全覆盖检查发现存在违规行为的定点医疗机构13家，违规使用医保基金共万元;违规药店80家。已要求存在违规行为的80家药店限期整改，对上述13家医疗机构进行约谈，限期整改，违规使用的医保基金已全部追回。二是根据市医保局交办的问题线索，对辖区内某医院违规使用医保基金行为立案调查，并对其处以责令限期改正违法行为，退回违规使用医保基金，暂停医保住院服务6个月，并处行政处罚。
(六)积极落实医药改革工作，使人民群众共享改革成果
一是推进医保支付方式改革。我区13家有住院条件的医疗机构全部实施了DRGs点数法付费管理，全区定点医疗机构DRGs付费方式改革参与率达100%。全年通过DRGs方式付费万元。二是扎实做好医药管理服务工作。组织定点医疗机构完成国采、中成药联盟采购药品，腔镜吻合器和静脉留置针等医用耗材报量、审核、落地使用，加强承诺量完成进度监控，督促医院完成承诺量采购。推进集采药品便民惠民工作，让集采药品向零售药店拓展，向村卫生室延伸，让群众在柳江辖区91家村卫生室、18家定点零售药店均可购买到集采药品。
二、存在的困难及问题
一是医保新系统运行不稳定对医保经办业务产生一定影响。广西医保新系统运行后，由于后台数据对接和系统模块有待完善等因素，造成系统运行不够稳定，一定程度上影响了医保业务的开展。二是基金监管工作存在执法经验不足，人员相对缺乏等问题，建议进一步加大基金监管的部门联动力度，加强医保执法队伍的专业化建设;三是医保系统干部的培训力度有待进一步增加。建议定期开展全系统干部的全员综合轮训，既讲理论，又讲业务，增强干部的综合能力素质。
三、2023年工作计划
(一)深入学习贯彻党的二十大精神。把贯彻落实党的二十大精神作为当前和今后一段时期的首要政治任务，带领全区医保系统干部职工抓好学习贯彻、抓好宣传宣讲、抓好工作落实、抓好党建引领，持续深化医保支付方式、医药采购、基金监管、经办服务等重点领域改革，在发展中保障和改善民生，以实干实效落实党的二十大精神。
(二)进一步提升经办机构医保服务质量。一是继续提升无差别“一窗受理”服务质量，进一步强化和改进医保经办服务，探索更加高效便捷的经办服务，进一步优化经办流程、整合服务环节、压缩办理时间，全面执行“一次告知、一表受理、一次办好”工作机制，做到“马上办、一次办、网上办、就近办”，力争做到让群众办事“最多跑一次”。二是加强基层医保经办服务能力建设，2023年底前，更多的医保服务事项下放至镇、村(社区)，有效提升群众办事便利度，完成“自治区、市、区、镇、村(社区)”五级的医保经办服务全覆盖网络。
(三)切实履行职责，巩固医疗保障脱贫成果衔接乡村振兴。一是严格执行相关政策。确保已脱贫人口和防贫监测对象参保率达到100%;二是进一步加强对医疗救助工作的统筹管理，贯彻落实依申请医疗救助制度;三是强化日常监测，及时向乡村振兴部门推送相关行业监测数据;四是进一步加强与卫健、民政部门以及各定点医疗机构的沟通，建立定期数据通报和比对机制。
(四)求实创新，常抓不懈，持续深入抓好基金监管工作。完善基金监管工作机制，定期开展打击欺诈骗保专项治理现场检查，创新工作方式，加强与公安、市场监管、市容执法等部门的联系，发挥基金管理监督员职责，探索引入第三方技术力量协同监管;加强信息互通共享，及时将有关违法违纪问题和线索移送相关部门。
(五)积极配合完善医药管理各项服务，确保工作有效衔接。配合上级医保部门深入推进按疾病诊断相关分组DRGs付费方式改革，发挥医保基金政策导向作用;组织执行深化医疗服务价格和药品、耗材供应保障机制改革，推进药品、耗材集中招标采购工作，配合上级医保部门进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，助推职责落实。
(六)全面提升医疗保障队伍能力。争取区委区政府支持，通过多种渠道，配齐配强医保经办机构人员队伍。进一步强化政治理论和业务培训，努力提升医保经办人员的政治素养和业务技能。充分发挥党组织和党员的战斗堡垒和先锋模范作用，经常性开展形式多样的党风廉政教育，筑牢经办队伍思想防线，确保干部“干成事、不出事”。
医疗保障局2023年行政执法工作情况的总结【第四篇】
2022年，在旗委、旗政府坚强领导下，旗医疗保障局主动服务大局，认真履职尽责，始终坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，积极践行***总书记全面依法治国新理念新思想新战略，进一步规范医疗保障领域行政执法行为，努力提高依法行政、依法管理水平，按照上级部门要求，结合工作实际，精心安排，全面推进法治政府建设工作，狠抓法律法规学习培训，将法治政府建设贯穿于医疗保障事业中统筹推进，不断促进各项工作依法依规开展。现将我局2022年法治政府建设工作有关情况报告如下：
一、2022年法治政府建设工作情况
(一)加强组织领导，夯实法治医保建设责任。一是成立了由局党组书记、局长为组长，党组其他成员为副组长，局属各股室负责人为成员的医疗保障局法治政府建设工作领导小组，切实强化对医保法治政府建设的领导，认真履行党政主要负责人推进法治建设第一责任人义务。推动法治建设工作与业务工作同部署、同实施，确保法治政府建设各项工作与医保业务工作实现融会贯通，提升工作实效。二是强化理论学习，提开法治思维能力。为认真贯彻落实《关于加强领导干部学法用法工作的若干意见》和旗委、旗政府有关要求，结合旗医疗保障工作实际，制定下发了《达拉特旗医疗保障局领导干部学法制度》《达拉特旗医疗保障局普法学习清单》，通过局党组理论学习中心组、集中学习与自主学习、依托“法宣在线”学法平台等形式，以局领导班子带头学推动党员干部学，把学习宣传贯彻***法治思想作为当前和今后一个时期内的重大政治任务，组织干部职工观看了《民法典》与你同行视频，开展了《中华人民共和国行政处罚法》知识测试，加深了领导干部对法律法规和医疗保障领域知识的了解，有效提升了依法行政和依法办事的能力和水平。截至目前，共学习8次(含党内法规)。
(二)依法全面履行政府职能，努力提升经办服务水平。按照上级要求，将我局权力清单与责任清单进行再梳理，对权责清单需增加、取消、下放、合并或变更行政职权的，及时按照规定程序上报调整，并及时通过政府网站进行公示，确保清单责任必须尽。一是明确经办业务程序、服务事项、办理流程。在业务大厅摆放办事流程图示，张贴费用报销所需材料清单，提高办事效率，接受群众监督。二是推动直接结算，提高直接结算率。从今年7月份开始，旗内12家定点医疗机构开通了门诊慢特病直接结算，职工生育、住院医疗费用可在就诊定点医疗机构直接结算。同时实现了门诊共济备案、单位缴费对账业务、男职工生育津贴申领、灵活就业人员补贴申领等网上办理业务。三是针对审核耗时长的问题，采取即审即办，减少工作积压，减轻群众负担，不断提高运行效率和服务质量。四是加强经办队伍建设，利用学习研讨、培训等方式，不断提升干部队伍政策水平和业务能力。同时开展“好差评”制度，“新生儿出生”、“身后事”、“退休事”，实现“一件事一次办”。督促经办人员履职尽责，推动医疗保障工作理念、制度、作风深刻变革、全面提升。五是严格执行上级关于在市场体系建设中建立公平竞争审查制度的有关要求，成立了由局党组书记、局长为组长，党组其他成员为副组长，局属各股室负责人为成员的公平竞争审查工作领导小组，明确专人负责，做好公平竞争审查工作，防止出现排除、限制竞争等情况，确保出台政策符合公平竞争审查制度。同时，充分运用微信群组、微信公众平台等新媒体开展集中宣传，加强政策解读和舆论引导，切实增进对公平竞争审查工作的认识和理解，为公平竞争审查工作营造良好氛围。六是建立包容审慎监管制度。为进一步规范医疗保障领域行政处罚行为，持续深化“放管服”改革，以包容审慎监管助力医疗保障打造公平、透明的法治化营商环境，结合医疗保障工作实际，制定了《达拉特旗医疗保障局推行包容审慎监管执法四张清单》，包含不予处罚事项、从轻处罚事项、减轻处罚事项、免于行政强制事项等四类。截至目前，我局暂未涉及。七是全面推行“双随机、一公开”监管机制，进一步优化营商环境，不断提升监管水平，规范执法行为，旗医疗保障局依托国家企业信用信息公示系统(部门协同监管平台-内蒙古)平台，建立完善抽查检查项目清单、检查对象库和执法检查人员名录库，并做好系统动态调整工作。结合工作实际，采用“双随机”抽查方式，对监管对象进行执法检查，实现监管对象检查全覆盖，任务完成率达到100%。同时，严格按照时间要求完成检查工作，并将检查结果及时向社会公布。
(三)加强规范性文件监督管理，推进医保法治政府制度体系。加强党内规范性文件备案审查。按照上级有关要求，旗医疗保障局执行规范性文件报备工作，并定期开展规范性文件定期清理。经清理，2022年，我局没有废止和宣布失效的规范性文件。
(四)全面推进依法决策，提升依法行政能力。一是严格履行重大事项决策程序。工作中，坚持民主集中制，严格遵守“三重一大”议事制度、财务制度等各项规章制度。凡是涉及医疗保障业务的重要决策、重大项目，特别是作出涉及面广、与人民群众利益密切相关的重大决策等事项，坚持必须在深入进行调查研究、广泛征求意见的基础上，通过党组班子集体研究后方可作出决定。二是为充分发挥法律顾问作用，推动行政机关工作的规范化和法治化，全面提高行政机关依法决策、依法行政能力，根据《达拉特旗人民政府法律顾问工作规则》(达政发〔2021〕27号)和旗依法治旗办有关要求，结合我局工作实际，按时报送了法律顾问(公职律师)名单、法律职业资格证、律师执业证、公职律师执业证等相关资料，同时公职律师按照《内蒙古自治区公职律师管理实施办法》的规定履行职责。截至目前，我局共有1名持有公职律师证。
(五)强化基金监管，推进规范公正文明执法
1.严格按制度决策。认真落实《内蒙古自治区行政执法公示执法全过程记录重大执法决定法制审核办法》《重大行政决策程序暂行条例》等相关法律法规，并制定了《达拉特旗医疗保障局推行行政执法“三项制度”实施方案》《达拉特旗医疗保障局行政执法公示制度》《达拉特旗医疗保障局行政执法全过程记录制度》《达拉特旗医疗保障局重大执法决定法制审核制度》。同时，通过法治政府建设智能化一体平台加大行政执法人员信息公开。一是依法履行医保行政执法工作职能职责，申请并现已取得行政执法主体资格。为执法人员配备执法记录仪，经与旗司法局对接沟通，申请行政执法记录仪5套，将执法全过程记录制度落到实处。二是按照旗依法治旗办有关要求，组织新增行政执法人员5名参加执法资格报名考试，并及时督促干部职工提前知晓《执法易通行操作手册》和自行下载“执法易通行APP”，做好行政执法人员资格模拟考试。截至目前，我局29人均已通过行政执法资格考试，24人取得电子行政执法证。
2.贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例情况。一是深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)》，每年定期开展打击欺诈骗保为主题的集中宣传月活动，进一步提高定点医药机构和参保人员法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。二是加强部门联动，综合运用智能监控、现场检查、突击检查等方式，扎实推动定点医药机构检查全覆盖，加强对包括民营医院在内的定点医疗机构的实时监管。打击各类医疗保险欺诈骗保行为，坚决杜绝冒名住院、挂床住院、分解住院次数等欺诈行为，确保医保基金的收支运行规范化、制度化。三是严把审核支付关，确保医疗待遇落实。加强与各定点医药机构的协调配合，逐步优化管理体制、竞争机制，促进平等竞争，降低医疗费用，控制医疗费用的过快增长。今年以来，对全旗264家医药机构开展了全覆盖督导检查，责令限期整改54家。同时，聘请医保基金社会义务监督员，让社会各界共同参与，形成全民参与共同打击欺诈骗保行为的良好氛围。
(六)应对突发重大公共卫生事件方面。一是健全重大疫情下医保支付政策情况。疫情防控期间，为缓解旗内定点医药机构资金垫付压力，旗医疗保障局主动沟通对接，主动调剂资金，按时向旗内325家定点医药机构累计支付医保基金23570万元。同时在上级主管部门的总体协调支持下，不断优化经办流程，目前已实现了旗内所有定点医药机构线上结算，有效保障了定点医药机构权益。二是做好我旗中小企业阶段性缓缴职工医保单位缴费工作。按照《转发国家医保局国家发展改革委财政部国家税务总局关于阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费的通知》，从7月份起，对旗内中小微等企业缓缴3个月职工基本医疗保险单位缴费，缓缴期间参保人医疗保障待遇不受影响，进一步帮助中小企业减轻负担。
(七)依法防范和化解社会矛盾，接受群众监督
1.为维护行政相对人的合法权益，有效解决行政争议，根据《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政诉讼法》《内蒙古自治区医疗保障局行政复议和行政诉讼案件办理工作规定》的有关规定，2022年我局未发生行政复议和行政诉讼案件。
同时，要自觉维护司法权威，认真落实行政机关出庭应诉、支持法院受理行政案件、尊重并执行法院生效裁判的制度。
2.压实信访工作责任，畅通信访投诉举报渠道。医保信访工作是联系群众的桥梁、倾听群众呼声的窗口、体察群众疾苦的重要途径。一是以学习贯彻《信访工作条例》为契机，通过微信公众平台等多种方式学习《条例》相关内容，树牢底线思维、法治思维、依法处理信访突出问题，营造办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的法治环境。二是根据《鄂尔多斯市医疗保障局依法分类处理信访诉求清单(试行)》文件精神，结合工作实际，制定了《达拉特旗医疗保障局依法分类处理信访诉求清单(试行)》，同时公开举报地址、电话、邮箱，及时处理反馈群众信访诉求，对信访工作报做到“件件有答复”。
3.认真做好“接诉即办”工作，用心用情用力解决群众急难愁盼问题。一是从医保政策法规、单位职能、政务服务事项、便民问答四个方面入手，分门别类梳理完善知识库内容。特别是便民问答信息，采取“一问一答”的形式，确保准确有效。二是突出及时快速，主动响应诉求。设专人担任医保客服岗，实时回复热线咨询、24小时内回复群众留言，回复群众咨询要做到有问有答、答复准确，针对群众意见建议督促相关科室整改落实。三是突出靠前服务，主动上门答复。针对群众反映的涉及切身利益的关键问题，及时研究办理。确实无法解决的积极帮助群众多方寻找解决途径，并在尊重群众意愿的基础上，局领导带队上门当面答复，争取群众对医保政策和医保服务的理解与支持。截至目前，我局共受理群众反映工单563件，“接诉即办”响应率%、解决率为%、满意率为%以上。此外，结合医疗保障工作特点，加强舆情监测，增强解决处置突发情况的工作意识和能力。
(八)强化行政监督，推进权力规范运行。
1.自觉接受党内监督、人大监督、民主监督、司法监督。今年，共收到旗人大建议、政协提案3件，建议、提案均在规定时限内完成答复，答复率为100%。
2.完善社会监督和舆论监督。畅通投诉举报渠道，在医保窗口设立投诉意见箱，公开举报投诉电话，限时办理及时反馈，做好投诉举报人保密等相关工作。
3.加强医保行政执法案卷管理。为进一步提高行政执法案卷质量，规范行政执法程序，提升行政执法水平和管理能力，按照《内蒙古自治区行政执法监督条例》《鄂尔多斯市司法局关于开展行政执法案卷评查活动的通知》和《达拉特旗司法局关于开展全旗行政执法案卷评查工作的通知》(达司发〔2022〕30号)文件要求和有关规定，我局进行了行政执法案卷评查工作，经排查，我局暂无案件涉及行政执法案卷评查工作。
4.全面推进政务公开。一是认真贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》，建立了政务公开领导机构，并有专人负责，做好本单位领导信息、职责职能、机构设置、总结(年度政府信息公开工作年度报告、年度法治政府建设工作总结)、工作动态、预决算公开等信息的公开，并通过“旗人民政府网站”上传医保政策解读等内容。二是按照达拉特旗政务公开工作领导小组办公室关于做好2022年度达拉特旗人民政府网站 “在线访谈”栏目主题 征集工作的通知(达政公办发〔2022〕3号)，旗医疗保障局按时报送了2022年度达拉特旗人民政府网站“在线访谈”栏目访谈主题征集表和相关政策问答内容。三是严格落实信息发布“三审”制度，按照上级有关文件精神和旗委、旗政府有关要求，制定下发了《达拉特旗医疗保障局信息工作制度》。截至目前，通过“达拉特旗医疗保障局微信公众平台”累计编发33条医保信息，并转发医疗保障领域政策和相关法治内容，不断提高医保干部服务水平，树立医疗保障部门求真务实的良好形象，营造良好的舆论环境。
5.全面推进政务诚信建设。一是坚持以政务诚信建设为切入点，努力打造诚信机关形象，增强政府行为的公信度。按照旗发改委有关要求，旗医疗保障局积极选派1名干部职工参加“双公示”信息填报工作培训会议。二是在新冠肺炎防控期间，收集了职能单位在疫情期间涌现的诚实守信、乐于助人、勇于担当等好人好事。三是开展社会信用体系宣传活动。通过微信群等新媒体，定期向干部职工推送社会诚信故事等内容，树立诚信典型，鞭挞失信败德行为，从而营造“人人知诚信，人人讲诚信”的良好氛围。
(九)加强法治政府建设宣传，提升法治意识和法治观念。一是开展“送法进社区”普法宣传活动。旗医疗保障局、旗司法局等多部门深入西园街道金鹏社区开展“典”对点送法进社区，活动现场以聆听普法讲座、现场互动问答、发放普法宣传资料等方式，重点宣传《中华人民共和国民法典》《医疗保障基金使用监督管理条例问答手册》、医保政策问答以及打击欺诈骗取医保基金行为举报奖励问答等与人民利益息息相关的内容。同时。在医疗保障局窗口摆放民法典宣传折页、为办事群众发放民法典宣传资料等形式，深入宣传贯彻民法典，以民法典有效实施为抓手推进法治政府建设，提升医疗保障监管领域治理体系和治理能力。此外，通过我局微信公众号推送《中华人民共和国民法典》相关内容，向社会公众宣传民法典新规定新精神，营造良好的学法用法及普法氛围。活动当天，共发放各类宣传资料200余份。二是强化医保政策培训。旗医疗保障局联合文苑社区开展专家义诊、知识讲座等系列活动，我局业务骨干为社区居民讲解了城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险的缴费标准、缴费时间、待遇保障标准等九个方面的内容，耐心细致解答了群众对医保报销的疑惑。同时，现场发放了《医疗保障基金使用监督管理条例问答手册》、医保政策问答以及打击欺诈骗取医保基金行为举报奖励问答等与人民利益息息相关的内容。活动当天，共发放宣传资料、宣传制品500余份，现场咨询医保政策40余人次。三是创新普法宣传形式。组织全旗定点医药机构观看了打击欺诈骗保警示专题片，并签订了《维护医保基金安全承诺书》。以“全国医保基金监管集中宣传月”为契机，按照上级要求，在旗区选择参保职工和居民代表各1名，旗医疗保障局邀请融媒体制作“打击欺诈骗保表态口号”小视频和现场连线参保职工和居民代表各1名制作短视频，并在全市打击欺诈骗保专项整治暨宣传月启动仪式现场直播刊播，用群众喜闻乐见的方式,增强普法教育的针对性和实效性。同时，通过举报线索查处、现场随机抽查核查等方式，对我旗325家定点医药机构开展“全覆盖”检查工作。此外，聘请医保基金社会义务监督员，让社会各界共同参与，形成全民参与共同打击欺诈骗保行为的良好氛围。
二、当前工作中存在的问题和不足
虽然我局在法治政府建设领域工作中做了一些工作，也取得了一定成效，但也存在一些差距和不足。一是医疗监管面临新挑战。基金监管覆盖面大、涉及金额高、任务繁重，基金监管力量薄弱，执法手段和执法能力较弱。医疗机构及医务人员对医疗保障法律法规和政策掌握不扎实、不全面，主观控费意识不强，控费措施少,协议履行不到位。二是综合窗口经办人员紧缺。因目前窗口工作人员大部分都是公益性岗位，待遇低，人员流动性大，存在窗口人员不能长期固定的问题。此外，执法人员配备不足，执法能力有待进一步加强。缺乏医学、财务、信息数据方面专业人员，审核把关、数据统计、大数据比对等依然沿用传统的、习惯性的工作方式，信息化手段利用不充分。三是法治宣传方法、形式过于传统，有待进一步创新和提升，在微信等新媒介领域的覆盖面和渗透力还需进一步提高。
三、下一步工作计划
我局坚持将法治政府建设摆在重要位置，在完善制度建立、规范文明执法，健全执法监督等方面取得一定成绩。2023年，我局将继续抓好法治政府建设各项任务的贯彻落实，重点做好以下几方面工作。
(一)加强政治理论和业务学习，提升医保干部法治思维。加强局领导班子在法治医保工作中的领导作用，建立完善领导干部集中学法制度，继续深入学习***法治思想和医疗保障领域法规政策等方面内容，组织开展法治宣传培训，进一步提升行政执法人员的法律意识和依法履职能力，营造自觉学法、知法、用法的氛围。同时，不断创新学习方式，丰富学习内容，教育引导医疗保障党员干部把思想统一到***新时代中国特色社会主义思想上来，切实携手推进医疗保障整体工作。
(二)加强行政执法监督检查，规范医保行政执法行为。坚持依法科学民主决策的理念，充分发挥政府法律顾问的作用，认真落实《内蒙古自治区行政执法公示执法全过程记录重大执法决定法制审核办法》《重大行政决策程序暂行条例》等相关法律法规，依法履行医保行政执法工作职能职责，梳理医保行政执法依据，逐步规范行政执法程序，严格落实“三项制度”，不断加强行政执法监督检查，确保制度得到有效实施，以制度管人、管事。同时，严格落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度，不断更新行政执法队伍，为开展医保执法工作奠定基础。结合工作实际，梳理医保行政执法依据，逐步规范行政执法程序，不断加强行政执法监督检查，提升智能监管水平。
(三)创新媒体宣传形式，努力营造法治宣传氛围。按照“谁执法谁普法”普法责任制和我旗“八五”普法规划，结合医疗保障工作实际，在每年4月份开展集中宣传月活动的基础上，通过多渠道、全方位加强法治宣传教育。组织开展法治宣传活动、发放宣传资料等，充分运用微信群组、微信公众号等新媒体平台广泛宣传《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》等医保法规政策，提高广大群众法治意识。继续加强医保窗口工作人员接听电话、来访接待、服务态度等方面的日常监督检查，有效满足服务对象的需求，切实为老百姓提供更加便捷、高效的医疗保障服务，不断提升群众幸福感、获得感、安全感，共同推进医疗保障工作再上新台阶。此外，继续做好12345热线的回复工作，从而营造宣传法律、尊崇法律的良好氛围。