社区卫生服务中心质量与安全管理目标 社区卫生服务中心安全隐患自查报告精编5篇

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社区卫生服务中心质量与安全管理目标 社区卫生服务中心安全隐患自查报告篇1

六合区棠城社区卫生服务中心考勤管理制度

一.目的

为了规范我中心考勤管理，严肃工作纪律，有效提高职工的积极性，充分发扬棠城精神，特制定本制度，并作为绩效工资考核依据。

二.管理规定(一).工作制度

1.工作时间：每星期工作时间为五天半 工作日：星期一～星期六上午

工作时间：上午8：00～11：20

下午2：00～5：00 中心可根据实际需要调整作息时间，具体以通知为准

实行不定时工作制的职工，在完成工作任务情况下，经中心同意,可自行安排工作和休息时间。

2.签到制度

(1).中心实行上、下班指纹录入打卡制度，实行不定时工作制的职工不必打卡。

打卡次数：一日四次，即上、下班各打卡一次。

打卡时间：打卡时间为上班到岗时间和下班离岗时间；(2).因停电、指纹机故障未打卡的职工，由科主任签字证明当日的出勤状况。

(3).因公外出不能及时打卡者需事先告知办公室备案。

(4).不准私自调休，需经科主任同意方可调休，并及时修改排班表报办公室备案。

(5).每月25日科主任上报下月科室排班表。

(二).各类假期规定 1.法定节假日

社区卫生服务中心质量与安全管理目标 社区卫生服务中心安全隐患自查报告篇2

某某某社区卫生服务中心信息安全管理制度

为确保上海医保改革、定点医疗机构医疗服务的正常进行，保证广大人民群众的正常就医需要，避免因单位信息系统故障对就医造成影响，根据上海市医疗保险事务中心下发的关于加强医保联网定点医疗机构信息系统安全管理的通知精神，确保本中心医保信息系统的安全，特制订如下制度：

一、建立以中心主任任组长的信息管理安全领导小组，加强内部信息系统的安全防范管理，严格按照“谁主管、谁负责”的原则要求，进一步落实信息安全责任制。明确主管领导，落实责任人，做到责任到人，严格按照相关管理制度开展工作。

二、建立完善的病毒防范措施，按照规定的时间要求对电脑进行扫描检测，要求信息安全管理员对病毒库进行实时更新，严格执行医保联网电脑专机专用，不做与业务无关的事。

三、安全信息员必须采取必要的技术手段，落实防范措施，对与医保联网的计算机、网络端口的运行情况加强监控，每月做好重要数据的备份，每天做好医保数据的对账工作，发现差错，应在医保规定的时间内进行改帐工作。

四、工作人员在平时的工作中，不得擅自添加或删除数据记录。挂号、收费操作时，输入数据必须严格按规定，不得擅自添加、漏输、更改或删除记录数据。如遇退款，应先由中心领导签字通过。

五、与医保联网的计算机必须与互联网物理隔断，不得以任何形式与互联网相联。如因业务需要确需与外部联网的，应将技术方案分别报上海市医疗保险事务中心，经确认对医保网络安全不会造成影响后方可实施。

六、建立考核制度，信息安全领导小组每月对中心内信息系统进行抽查，发现问题及时处理，并追究相应责任人责任。

某某某社区卫生服务中心

2014年2月

社区卫生服务中心质量与安全管理目标 社区卫生服务中心安全隐患自查报告篇3

一、安全保卫制度

为维护医院的正常秩序，确保财产安全，特制订本制度。

1、安全保卫工作，要认真落实责任制。院长是医院安全保卫的第一责任人，应把安全保卫工作切实提上议事日程，进行研究、部署，对本院的安全保卫工作负全责。

2、成立以院长任组长、副院长任副组长、各科室负责人为成员的安全保卫工作领导小组，定期检查安全保卫工作，发现问题，及时采取措施解决。

3、根据实际需要，办公室主任兼职安全保卫干事，负责安全保卫工作，切实负起安全保卫责任。

4、落实防火措施，重要场所设置的消防栓，不得用作他用，专人应定期检查消防栓是否完好无损；配备的各种灭火器，要按规定期限更换灭火药物；防火通道必须保持畅通，严禁堆放任何物品堵塞防火通道。

5、抓好安全用电：

1）电线、电器残旧不符合规范的，应及时更换；

2）严禁擅自私接电源和使用额外电器，不准在办公场所使用电炉；

3）会议中心、配电房、机房等重地，严禁吸烟和使用明火，非专业管理人员，不得随意进入。

6、落实防盗措施：

1）财务室要安装防盗门窗和自动报警器，下班时要接通

报警器的电源。

2）重要科室的房间要设置防盗门窗，办公房间无人时要关好门窗和电灯。

3）医院财物不得随便放置，重要文件及贵重物品必须锁好。

4）车辆停放时应采取必要的防盗措施。

7、医院保卫科要有高度的责任感，经常检查、督促安全保卫措施的落实情况，发现问题，及时消除隐患。因对工作不负责任而造成事故的，一律追究责任；情节严重构成犯罪的，移交司法部门追究刑事责任。

8、全体员工都有遵守本制度及有关安全规范的义务。凡违章造成事故的，一律追究责任；情节严重构成犯罪的，移交司法部门追究刑事责任。

二、安全工作制度

1．医院安全工作实行院、科两级负责制，分管院长负总责、各科室负责人为第一责任人，负责本科室的防火、防盗、防水等各项安全工作。

2．大型精密仪器室、治疗室、化验室、药库、药房、仓库等重要场所禁止吸烟，禁用明火。

3．发现安全隐患或电器设备损坏应及时报告分管领导，及时报修，一切电器设备不得任意拉接，不准擅自更换保险

丝更不能用铜丝代替保险丝。

4．每日下班前应检查室内电器、切断电源、关好水龙头、门窗，重要部门要安装防盗门窗。本科室钥匙不得转借外人，如有丢失立即报告，及时处理。

5．假期值班人员必须在岗在位，忠于职守，要经常巡视各科室，注意防火、防水、防盗，如有异常，要及时上报。

三、锅炉房安全管理制度

为提高锅炉房安全管理水平，确保锅炉安全运行，根据《锅炉压力容器安全监察暂行条例》，特制定本制度。

1、锅炉房的设计建造应符合《蒸气锅炉安全技术监察规程》和《热水锅炉安全技术监察规程》的有关规定。

2、使用锅炉必须按《锅炉使用登记办法》的规定办理登记手续，未取得锅炉使用登记证的锅炉，不准投入运行。

3、在用锅炉必须实行定期检验制度。未取得定期检验合格证的锅炉，不准投入运行。

4、使用锅炉必须做好锅炉设备的维修保养工作，保证锅炉本体和安全保护装置处于完好状态。锅炉设备运行中发现有严重隐患危及安全时，应立即停止运行。

5、使用锅炉应设专职或兼职管理人员负责锅炉房安全技术管理工作，并报当地主管部门备案。

6、对锅炉房安全工作实行定期检查。单位主管领导对锅炉房工作应每月作一次现场检查。锅炉房管理人员应每周作一次现场检查，并作好记录，以备劳动部门检查。

四、配电室安全管理制度

1、定期对配电室设备进行检查维修、保养，做好相关记录。

2、电工要加强巡视，注意观察电压负荷情况，发现问题及时处理解决。

3、配电室内严禁吸烟。

4、配电室必须配备足够适用于电气线路或设备的灭火器材并保证其完好有效。

5、配电室内应保持环境清洁，无易燃易爆物品，不准堆放杂物。

6、主管领导或部门应定期对配电室安全状况进行全面检查，及时发现解决安全隐患，对违反安全管理规定的责任人员进行批评和处理。

五、氧气瓶管理制度

1、医用氧气的使用管理规定：

1）医用氧气瓶属设备，为我院的固定资产。药剂科对我院医用氧气瓶的安全负责。

2）医用氧气的质量标准符合《中华人民共和国药典》及相关规定，充装压力为/㎡。在临床使用过程中，若发现质量问题，及时报药剂科妥善处理解决。

3）各相关科室对本科室的医用氧的安全负责。药剂科将对相关科室的钢氧气瓶定期或不定期清盘，发现遗失，由其科室负责赔偿。氧气瓶每只单价为壹仟元（元/只）。

2、医用氧气的安全管理规定：

1）本品有强烈的助燃性气体。严禁和油脂、烟火及其他易燃、易爆品接触。

2）本品的贮藏或存放，必须远离火源，并有安全消防设施，如灭火器、砂桶等。

3）本品贮藏、使用、搬运、存放严禁撞击，以免发生爆炸。

社区卫生服务中心质量与安全管理目标 社区卫生服务中心安全隐患自查报告篇4

绩 效 考 核 管 理 制 度

总 则

坚持以邓小平理论、三个代表为指导思想，进一步落实科学发展观，按照医改工作安排，全面落实医改政策，突出惠民措施，强化基层医疗服务建设。建立基层医疗服务绩效考核机制，是坚持以人为本，构建和谐、营造文明、务实、群众满意的医疗卫生单位的重要措施。建立基层医疗服务绩效考核管理制度是医改核心的重要保障。

一、绩效考核管理机制的建立

在实行基层医疗服务绩效工资制度下，如何加强基层医疗服务管理，如何进一步发展业务，更好的服务于广大群众，是我们每一个基层医务工作者面临的新的考验和挑战，根据关于医改工作的总体要求，只有进一步加强领导，进一步转变观念，管理上台阶，优化服务体系，建立长效绩效考核运行机制，才能更好的为广大人民群众做好基本医疗服务和基本公共卫生服务，体现党的惠民政策。确保广大群众得实惠，医院事业得发展。结合本院实际，综合多方因素，建立本单位绩效考核管理机制：

1、成立绩效考核管理领导小组。由院长担任组长，相关负责人为成员。

2、运行机制：上级主管部门对本单位主要负责人进行绩效考核，本单位主要负责人对辖区内卫生院院长、本单位中层领导进行绩效考核，中层干部对相关科室进行绩效考核，做到责任明确，目标和任务明确。

3、绩效考核受地方人民政府监督。

二、绩效考核管理办法

（1）、绩效考核领导小组负责本单位及辖区内卫生院绩效考核工作的领导工作，工作中要民主协商、公正、公平，并接受上级主管部门及地方人民政府的监督。

（2）、绩效考核实行量化考核标准。一是总体目标和任务考核。二是分解目标和任务考核。三是工作人员服务考核。

（3）、绩效考核结果纳入“二期分配”核算，以体现“奖勤、惩懒、罚差”。

（4）、实行分级绩效考核管理模式。

1、一级考核：指本单位院长对分管副院长、辖区内卫生院院长及相关部门负责人等中层领导的绩效考核。

2、二级考核：指分管领导等中层领导对相关科室的绩效考核。

3、三级考核：指相关科室负责人对其科室工作人员的考核。没有科室负责人的科室纳入门诊部进行绩效考核。

（5）、绩效考核监督机制

本单位主体绩效考核受卫生行政主管部门和地方人民政府监督。监督形式主要有政府问责、抽查、定期或不定期检查、明察暗访、群众投诉等。

细 则

一、总体任务和目标的绩效考核。

实行绩效工资制度后，因将住房公积金、社保、职工三保、业务工作经费等七大项目开支纳入医疗收入开支，进行成本核算，实行收支两条线管理。这是量化考核的总体要求，也是“保基本”的有效手段。上级部门对基层卫生院结合人员数目、业务开展情况等项目进行了核算，规定了量化考核的目标和任务。规定中指出：姜州中心卫生院必须完成业务总收入每月万元，其中完成医疗收入每月万元。

绩效考核：这是卫生行政主管部门对本单位的整体考核标准，不纳入本单位个人绩效考核。考核标准是：凡是不按规定完成上述任务，由上级按比例扣减单位人员绩效工资。超额完成任务的，超出完成的医疗收入部分60%返回单位作为奖励基金进行二次分配，40%留作事业发展基金。

二、分解任务和目标的绩效考核

进行的相关科室目标和任务的绩效考核。不完成规定的任务，本单位绩效工资全盘扣减，超额完成任务，“二次分配”重点向相关科室倾斜。

三、本单位职工绩效考核总体标准

本单位职工个人绩效考核实行量化标准，个人绩效总分为100分，分别对其在医院规章制度执行、工作纪律、工作制度、服务态度、服务质量、行为规范、医德医风、科室卫生、环境卫生、政治思想品德、公共卫生服务等方面进行违规倒扣分制考核。考核结果与上扣30%的绩效工作挂钩，每月由院办室进行考核结果登记，年底进行累计核算。核算公式为：个人所得绩效工资=上扣30%的绩效工资—（30%的绩效工资÷100）×违规扣分合计数。例如：当事人上扣30%的绩效工资为8000元，全年累计违规扣分为30分，则当事人年底绩效核算数为8000—（8000÷100）×30=5600元。绩效考核后的扣除部分纳入对本单位有突出贡献及考核优秀人员进行适当奖励的奖励基金。凡绩效考核年累计扣除绩效分60分及以上的当事人，本考核为“不合格”。

四、绩效考核管理制度下的分级考核的绩效考核

1、绩效考核相关负责人不履行职责，考核工作不负责任，考核中出现放马掺假行为或打击报复行为的，发现一次扣2分。

2、对相关科室管理不严，造成工作失误，公共财物损坏、遗失或其他失误的，发现一次扣2分。

3、绩效考核工作人员不服从工作安排，无理取闹，提出不合理要求，要挟领导，一次扣2分。

4、分管领导在其位不谋其事，分内事情未完成的，一次扣3分。

5、凡是以任何手段搞小动作，造成有损于单位形象，不利于领导团结或领导与职工之间团结行为的，发现一次扣5分。

五、实行基本药物制度、药品零差价使用制度的绩效考核

医改的核心内容是国家实行基本药物制度、药品实行零差价、实行绩效工资制、加大基本公共卫生服务、让广大群众真正得到实惠。要求：

1、必须在国家基本药物制度下使用药品，医务人员及群众要逐步改变用药习惯。

2、从2011年1月1日起，基层卫生院全面实行药品零差价。

3、在开展的业务工作中，禁止使用大处方。在诊治过程中。药品使用严禁超出医疗总费用的60%，医疗收入严禁低于医疗总收入的40%。绩效考核：

1、不执行“五统一”政策，私自在上级规定的药品配送企业外购进药品的个人，本单位不予结算药品费，全部由当事人个人承担，并扣减绩效分15分。

2、相关科室人员因管理不到位，造成药品、一次性医用器材过期失效的，失效的药品器材全部由当事人个人承担，并扣除药剂管理人员及当事人绩效分10分。

3、凡是不接上级规定执行药品低60%的比例，医疗收入高40%比例的，发现一例病人扣当事医生2分。

4、凡是不按规定执行药品零差价，仍划入药品利润的，发现一次扣当事人绩效分1分。

六、工作纪律遵守情况及工作制度执行情况的绩效考核

1、实行上下班时间规定，凡是超出上班时间5分钟未到岗者视为迟到。迟到5—15分钟扣绩效分1分；迟到15分钟—1小时的扣绩效分2分；迟到1小时以上的视为旷工，扣绩效分5分。凡是未到下班时间离岗的扣绩效分2分。

2、不服从工作安排，不服从工作临时调配的，一次扣绩效分3分，情节严重的作待岗处理，待岗期间停发绩效工资。

3、上班不在岗或串科闲谈玩耍的，发现一次扣1分。

4、推诿病人，发现一次扣3分。

5、服务态度恶劣，病人投诉一次扣绩效分3分。

6、不按时完成工作任务，推诿扯皮的，发现一次扣1分。

7、对住院病人不进行规范化管理，“三大常规”等相关检查未做的，查到一例扣当事医生2分。

8、对不按规定书写相关医学文件、护理文件的（包括门诊登记、住院登记、传染病登记、麻醉药品使用登记等），发现一次扣1分。

9、乱扔医疗垃圾，不按规定进行消毒处理，发现一次扣1分。

10、交接班不清楚，造成工作脱节或其他一般后果的，发现一次扣一分。

七、医德医风、行业行风工作的绩效考核

1、发现与病员或病员家属吵架、打架行为的，一次扣绩效分1分，内部工作人员吵架、打架的，一次扣绩效分2分。

2、索要病员财物，发现一次扣绩效分3分。

3、克扣病人药物，发现一次扣3分。

4、乱划价、乱收费，发现一次扣2分。

5、临床医师，护理人员在上班时间内不穿工作服，佩戴工作证的，发现一次扣1分。

6、医护人员在处置病人时，行为不规范的，发现一次扣1分。

7、工作人员上班时间内干私活，或参与聚众赌博者，发现一次扣绩效分3分。

8、散布病人隐私和造成较大影响的，一次扣绩效分3分。

八、进修、学习、休假制度情况的绩效考核

1、严格禁止代班，发现一次扣当事人双方绩效分各2分。

2、不假外出或休霸王假的，按旷工处理，并一次扣绩效分3分。

3、除单位选派外出进修、学习外，凡私自外出进修学习的，全脱产者报经上级申请退职，半脱产学习拿文凭等者，每天扣分。

4、凡无故不参加本单位学习会议等相关活动的，一次扣绩效分分。

5、请事假一天扣绩效分分，直系亲属的婚丧嫁娶等除外。

6、在出具相关医学证明下，确实因病不能上班的，具备请假手续后，经批准后可享受病假，不扣绩效分。未出具相关证明的按事假扣绩效分，即每天分。

7、以一般疾病出具假的严重疾病证明不能工作者，本单位不予受理，强行休病假的，不发放绩效工资。

8、休假不具备相应请假手续的，休假期间按旷工论处。并扣绩效分5分。

九、基本公共卫生服务工作的绩效考核

1、不服从领导，不服从工作安排的，一次扣绩效分2分。

2、不认真履行工作职责，造成工作失误的，一次扣绩效分3分。

3、不按上级和本单位规定完成相关工作任务的，一次检查不合格扣2分，年终检查不合格的扣除全部绩效分。

十、新农合工作绩效考核

1、不遵守新农合相关政策规定，造成工作失误或本单位重大经济损失的，一次扣绩效分3分。

2、推诿病人报销医疗费用，或故意不予报销，发现一次扣绩效分1分。

3、克扣病人报销金额，除如数退还报销费用外，扣绩效分3分。

4、住院病人中，凡参加了新农合的农民，参加了城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休职工，参加了城镇居民保险的居民，在报账审核中，须经本单位住院部主任和护士长签名认可后方可进行报销，凡是未经住院审核的，一概不予报销。发现违规一例扣绩效分3分。

5、严格把好报销审核关口，禁止虚假报销套用报销基金。发现一例虚假报销，责任由当事医护人员和报销人员承担，并扣除当事人员绩效分10分。情节严重的，移交上级有关部门处理。

十一、后勤工作及清洁卫生工作绩效考核

1、不服从工作安排，不按时完成领导交给的工作任务，一次扣绩效分1分。

2、故意拖延职工工资及其他福利补偿发放的，一次扣绩效分1分。

3、每天下班后至次日8点，病员就医所产生的费用由当班医生代收，药房医生保管处方，所收费用必须于48小时内如数交收费处，超出规定时限则视为挪用。当事人不得更改处方费用，发现一次扣绩效分3分，并责令如数退还收取费用。私自收费占为己有者，一经发现，当事人作待岗处理，双倍退还所收费用，并扣绩效分10分。待岗期间不发放绩效工资。

4、采取欺骗手段，出具假证明，假发票或相关科室利用职业手段，进行假医学报告、胎儿性别鉴别等行为的，一经发现扣绩效分5分。

5、环境卫生要求每天至少搞2次，发现搞得不彻底，出现脏、乱、差现象，如蜘蛛网、住院部床头柜灰尘、垃圾未清理，厕所未定期清理等，发现一次扣当事人工资30元。

6、各科室不得出现脏乱差现象，随时保持科室整洁、卫生，如发现脏乱差，一次扣当班人员绩效分1分。

注：绩效考核结果纳入本单位“二次分配”进行核算参考。“二次分配”重点针对平时工作认真、表现好、贡献大的科室及个人，以体现“奖勤、惩懒、罚差”。

本绩效考核管理制度从2011年1月1日起实施，解释权归本单位绩效考核领导小组。

罗城头社区卫生服务中心 2010年12月28日

罗城头街道社区卫生服务中心

绩效考核领导小组

组 长：肖国良副组长：牛笑男组 员：袁俊萍李书恩 张雪玲

杨俊美

罗城头街道社区卫生服务中心年12月28日

张波 贾秀萍

2010

社区卫生服务中心质量与安全管理目标 社区卫生服务中心安全隐患自查报告篇5

护理质量管理制度

一、成立由分管主任、护士长、两站负责人组成的护理质量管理委员会，负责全面督导，检查。

二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

四、质检小组每月抽项查，每季全面查，并有记录。

五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理组，护理组全面总结后以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

六、可是根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理组，以达到持续改进的目的。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

抢救工作制度

一、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位，行动敏捷，有条不稳，分秒必争。

二、各种急救药品和器材定量，定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。

三、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。

四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写《危重患者护理记录》，记录时间精确。

五、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安剖，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

六、特别护理患者需作辅助检查时，必须有医护人员陪同。

七、烦躁，昏迷及神智不清者，加床档和采取保护性约束，以保证患者安全。

八、做好抢救后的清理，补充，检查及家属安抚工作。

护理交接班制度

一、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告，护理病历及医嘱本。

二、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告，护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。

四、交班中发现病情，治疗器械，物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

五、护理病历应由值班护理人员书写，要求字迹整齐，清晰，简明扼要，要连贯性，运用医学术语。

六、常备贵重，毒，麻，精神药品及抢救药品，器械，仪器的数量，技术状态等，交接班者均应签全名。

七．交接班者共同巡视检查科室是否达到清洁，整齐，安静的要求及各项工作的落实情况。

查对制度

1．开医嘱，处方或进行治疗时，应查对病人姓名，性别，年龄，床号，门诊号 2．除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。

3．医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行。三查：操作前，操作中，操作后

七对：对床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法 一注意：注意用药后的反映。

4．清点药品时和使用药品前，应检查质量，标签，失效期和批号，不符合要求不得使用。5．给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品，精神药品，医疗用毒性药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动，裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。6．输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血中注意观察，保证安全。输血完毕，瓶或袋内余血保留24小时后方可处理。

患者健康教育制度

1.知道自己有哪些权利义务。2.熟悉环境，床头呼叫器的使用。

3.了解治疗时间、诊疗活动的一般常识，学会反映病情，掌握检查的要点。4.学会用教育资料，掌握用药常识。

5.了解疾病的一般常识您和家人是否可以参加教育活动。

6.情绪的调节，活动与休息意外损伤的防范，特殊用药的相关知识等。相关疾病的早期康复，功能锻炼。如何用药。

7.学会自我保健和自我照顾，合理饮食，定时休息，适当运动，按时用药，适应社会，保持愉快。8.按时复查。

消毒隔离制度

一、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。

二、护理，治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

三、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械，容器，器械盘，敷料罐，持物钳要定期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。

四、定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床，床头桌，椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。

五、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随意乱丢，不在观察室清点。

六、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯，餐具必须消毒后使用。

七、床，桌，椅等用消毒液擦拭，床垫，被褥洗晒消毒。

八、对受厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒，被接触过的器械，被服，病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。

九、进入治疗室，换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。

十、治疗室与观察室应每天进行通风换气，地面，桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月作细菌培养一次。

十一、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与非用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。

十二、治疗室抹布，拖把等工具应专用。

十三、治疗车、抢救车上的用物要定期更换和灭菌。换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒。

护理安全管理制度与监控措施

一、管理制度：1.认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2.安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。3.严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。4.对危重，昏迷，瘫痪患儿及小儿应加强护理必要时加床档，约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。5.剧，毒，麻，贵重药品应专人保管，加锁，账务相符。6.抢救器材做到四定（定物品种类，定位放置，定量保存，定人管理）三及时（及时检查，及时维修，及时补充），抢救器材做好应急准备，一般不准外借。7.抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。8.做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。9.对科室水，电，暖加强管理，保证不漏水，漏电，漏气，如有损坏及时维修。10.内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。

二、监控措施：

（一）氧气管理：用氧管理：1.用氧过程中严格遵守操作规程。2.告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。3.定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。4.中心吸氧设施有“四防”标志（放热，防油，防火，防震），并系有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。

（二）1.放坠床。小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦躁患者有专人守护，必要时加床档。2.防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿，老人，昏迷，肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50摄氏度以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。

（三）制度落实：1.执行分级护理，进行健康教育，术后及卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。2.严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反映及时处理。3.对急危重症患者，做好各项基础护理。（1）昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板，开口器，舌钳，纱布，吸痰器等，及时清理口腔分泌物。（2）做好皮肤护理，定时翻身，拍背，按摩，防止褥

疮的发生。（3）烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运，温度，颜色等变化。（4）消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置。护理差错事故报告制度

一、各科室建立事故，差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的经过，原因，后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。

三、发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部，科主任。事故差错责任者，应在三天内提交书面检查材料。

四、发生差错事故的有关记录，化验及造成事故的药品，器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

五、事故差错发生后，按性质，情节轻重分别组织全科，全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事情性质，提出处理意见。

六、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

七、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论吸取时当事人参加，允许个人发表意见；决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。

八、护理部定期组织护士长分析事故发生的原因，并提出防范措施。

护理执业人员准入制度

一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护士管理办法》。

二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。

三、护理人员必须按规定每两年注册一次，每年医学继续教育学分不得低于25分（其中ⅰ类学分不少于5分）

四、凡无注册证者，不许从事临床护理工作。

护理人员请假制度

一、病假需凭本院“诊断证明”。

二、护理组长休假或外出须事先向主管主任请假。

三、护士有病或有事，须本人亲自来院请假，经护士长同意后，按提休或补休处理，不准电话请假。

四、因急病等原因不能上班者，须于接班前2小时交假条，以免影响工作和人员安排。上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。

护理人员奖惩制度

一、奖励制度：

1．助人为乐，在社会上受到好评，为单位赢得荣誉。2．见义勇为，为保护单位财产安全及患者安全作出贡献。3．服务态度好，经常受到患者，家属，周围同志及领导的好评。

4．及时发现问题，有效地杜绝差错，事故，护理并发症及护理纠纷的发生。5．全年全勤、带病坚持工作，主动加班加点，积极想尽办法为患者解决实际困难。6．每年在正式期刊，报纸上发表专业文章，积极参与科研，著书成绩显著。7．为单位或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。

8．在市级以上单位中，团队精神好，为单位赢的荣誉者。凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头，通报表扬或奖金奖励等。

二、惩戒制度（分为劝告，警告，停职，免职处罚）：

1．有下列情况之一者给予劝导批评。（1）上班浓妆艳抹，佩戴醒目首饰。（2）违反护士仪表规范。（3）在工作中扎堆聊天，大声说笑；工作时间干私活，看小说，睡觉；长时间打私人电话，聊天；迟到，早退，无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。（4）对意外事故或重大事件未及时报告。（6）在院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序。2．有下列情况之一者给予警告处分：（1）未经许可在工作时间内擅离职守。（2）散播错误的恶意的信息或谣言。（3）未经请假规定无故缺席。（4）违反公共道德或礼仪标准。（5）护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程（6）不服从调配。（7）不能完成正常工作任务。（8）临时送假条，致使护士长无法调班。（9）不虚心接受批评，检查，指导。（10）对上级交代的工作不按时完成。

3．有下列情况之一者给予停职检查处分；（1）由于工作疏忽，责任心不强，发生护理差错，纠纷，护理并发症及发生上述情况后隐瞒不报。（2）在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给单位造成不良影响着。

4．（1）有下列情况之一者给予免职处理：（伪造医疗护理记录而且情节严重者或私自将病例记录的信息透露给他人。造成不良后果。（2）偷窃或有意毁损医院或他人的财务。（3）工作期间自行注入麻醉药物或非法倒卖毒，麻，限，剧药。（4）以任何方式殴打或伤害患者及他人。（5）在护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。（6）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。（7）值班时脱岗造成严重后果者。（8）索要，接受患者或家属财，物，对医院声誉造成不良影响。

5．说明：(1)停职指暂停1周以上，停职期间停发劳务费。（2）出现差错，事故而发生护理纠纷按医院规定给予处理绩效工资。

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