碘造影检查知情同意书

患者需了解碘造影检查的目的、过程、风险及注意事项，确保充分知情并自愿同意，是否愿意继续进行检查？以下是阿拉网友分享的“碘造影检查知情同意书”，供您学习参考，喜欢就分享给大家吧！

碘造影检查知情同意书1

患者姓名： 性别： 年龄： ID： 联系电话：

MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。

MRI检查潜在风险：

□ 各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。

□扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤

□MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。

□婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。

□装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。

□除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

注意事项：

进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：

□手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带 □金属项链□金属耳环□其他

若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查：

□体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者 □精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他

患者知情选择：

□MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的`病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能；

护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险：

患者签名：签名日期： 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名： 与患者关系：签名日期： 年 月 日

责任护士签名：签名日期： 年 月 日

碘造影检查知情同意书2

受检者姓名： 性别： 族别： 年龄： 科别： 住院号：

检查目的：

1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；

2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；

3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；

4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的'病因分析等；

5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；

6、协助临床疑难杂症的诊断。

检查过程：

1、大多数情况下无需空腹，部分有特殊要求的检查项目，我们工作人员将在预约时通知患者（如：停用某些影响检查的药物、服用过氯酸钾、检查期间要注意的事项等）；

2、静脉注射99mTc-标记的化合物、或口服131I、或静脉注射131I－MIBG等；

3、做全身骨显像需在注射后1～2小时内饮水1000ml，3小时后检查，检查前排空膀胱，并避免尿液污染衣裤；

4、心肌显像的患者在注射显像剂后进食油脂餐，1～2小时后检查；

5、根据操作规范要求，仰卧于检查床，检查期间保持体位不动；

6、根据检查需要，可能需进行延时显像；

7、检查结果由ECT室向负责治疗的临床科室诊治医师报告；

受检者可能承担的风险及不适：

由于所用放射性药物的化学量极微，目前未发现99mTc-标记的化合物、131I（检查剂量）有任何药理作用、化学毒性、生物学毒性和明显副作用。且每次检查所接受的辐射吸收剂量并不高。所以，接受ECT检查，除注射需要静脉穿刺外没有其他损伤，在化学、生物学和辐射剂量学方面都是安全的。本检查对疾病的其他检查和治疗没有干扰。

受检者申明和签名：

我已详细阅读了以上知情同意书，并理解了检查的目的以及检查的益处和风险。医生已将以上医学术语作了明确解释，我有机会提出问题并且所有问题均得到了通俗易懂的答复。通过签署这份表格，我自愿同意ECT检查。

受检者或法定代理人签名： 日期：

ECT工作人员签名： 日期：

碘造影检查知情同意书3

姓名：

性别： 年龄： 住院号： 联系电话：

根据病情诊治的需要，请认真了解并同意接受胃镜检查的决定。

为了更好地完成此项检查，请配合好医生：首先自身精神要放松，不要恐惧和紧张，只要按照医生的要求做，一般都能顺利的完成检查。

本检查为胃和与十二指肠降部的内窥镜检查，需要经口腔插入，经咽喉、食管、胃与十二指肠球部到达十二指肠降部。为直接接触检查，经严格消毒处理，一般情况下不会出现交叉感染或疾病传染。

胃镜检查潜在风险：

1、本检查具有一定的创伤性和危险性，在检查过程中、后有可能出现下列并发症和潜在的.风险：如咽部损伤、出血、食道贲门撕裂、过敏反应、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查过程中或检查完毕后出现相关的病情加重或心脑血管意外、甚至死亡。

2、特殊风险包括：食管胃肠穿孔、原有食道胃底静脉血张、诱发大出血、急性心肌梗死；下颌关节脱臼；接受“无痛”胃镜者麻醉意外等。

3、其他：每个人的病情不同、难免耐受力及引起的反应也有高低，有一定的不可预知性或意外发生，所以请你按照医生的要求做，积极配合检查，以便能顺利的做完检查，将风险及相关反应降到最低。

在检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，极少数病人可能发生活检后出血，但是大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。

我对以上情况理解，愿意接受本次检查。

受检者签名：

受检者亲属签名：

日期： 年 月 日

检查医生签名：

日期： 年 月 日

碘造影检查知情同意书4

姓名： 性别： 年龄： 科别：

病区： 床号： 住院号： 门诊号：

患者因患疾病，经临床医师检查申请，需行CT增强/造影检查，因造影剂属于碘制剂，其中分为离子型造影剂（如：复方泛影葡胺）和非离子型造影剂（如：碘海醇），有可能发生过敏反应，离子型造影剂使用前须行碘过敏试验，观察15~20分钟后，阴性者方可使用，非离子型造影剂一般不需行碘过敏试验，如果您有药物过敏史、心脏病史等，请您如实告知医生，若您有上述病史或/和年龄超过60岁者，建议您采用非离子型造影剂。

现将碘过敏可能发生并发症及意外情况告知如下：轻者可能出现发热、头昏、恶心、呕吐、红疹、瘙痒、心慌、气短，重者可能出现呼吸困难、窒息、休克，严重者可能危及生命。非离子型造影剂发生严重过敏者为1/10万,轻者一般休息后可自行缓解，重者须采用药物治疗或急救，当发生过敏时，医生将会按医疗原则积极治疗和抢救，但仍可能发生不良后果。

以上碘造影检查可能发生并发症及意外情况，医生已充分说明，我已经充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议，并自愿签署意见（同意造影检查或不同意造影检查）。

注意：甲亢、碘过敏史者及孕妇禁用。

患者或家属签署意见：

患者（授权委托人）签名：

患者近亲属签名（注明与患者的关系）：

谈话医生签名：

年 月 日 时 分

宜都市中医院放射科

碘造影检查知情同意书5

尊敬的患者：

您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：

1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。

2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–2天，以便于定位。

3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的'食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。

4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。

5.全口义齿修复及初戴后3次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。

市项目办

我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。

患者（受委托人）签字

年 月 日