口腔拔牙手术知情同意书实用3篇

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口腔拔牙手术知情同意书1

1.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：_____________

_____年____月____日_________年____月____日

谈话医生(签字)：_________

_________年____月____日

熟读唐诗三百首，不会做诗也会吟。以上这3篇口腔拔牙手术知情同意书是来自于山草香的拔牙知情同意书的相关范文，希望能有给予您一定的启发。

口腔拔牙手术知情同意书2

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________

籍贯______________________ 住址_________________________

1.有无拔牙史（有 无）（)

2.有无药物及麻醉过敏史（有 无）

3.有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）

4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）

5.是否处于月经期或妊 娠期（是 否）

6.是否空腹（是 否）

7.是否急性炎症期（是 否）

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

经治医生：_____________

同意拔牙病员：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事项

1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出

小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，

4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6.一般拔牙后2－3月需镶假牙。

__________口腔科

口腔拔牙手术知情同意书3

病历号码：_________

一、需实施手术的原因。

二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复_________期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致_________医院(诊所)

立同意书人(签章)：_________

身份证号码：_________

住址：_________

电话：_________

与病人的关系：_________

_________年____月____日

附件

三、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。

四、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

五、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。

六、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

甲方：_______乙方：_______签订时间：_______