浅谈医保审计的几点思路

 

浅谈医保审计的几点思路

医保审计是保障医保基金安全的重要手段。通过对医疗机构医保业务进行审计，及时发现和解决医保资金浪费及滥用等问题，从而保障医保基金的安全和可持续发展。

一、关于企业职工未参加医疗保险计算机审计思路

企业通常较为积极参加养老保险和工伤保险，为降低用工成本企业往往选择性参保医疗，故审计时需要重点关注医疗保险参保情况。

第一步筛选出哪些企业选择性参保，从养老保险缴费明细表中提取参保状态为正常企业编号、名称和医疗保险单位缴费表中的企业编号名称，筛选出参加养老保险的企业但未参加医疗保险的信息。

第二步筛选出企业对哪些职工选择性参保，同一企业在养老保险缴费表中查找对应未参加医疗保险的职工情况，并将以职工身份缴纳养老保险职工的信息与职工医疗保险缴费明细表进行对比，审查以职工身份缴纳养老保险的职工未参加职工医疗保险问题。

二、关于部分重点人群未享受资助计算机审计思路

重点关注重点人群医疗保障政策落实情况，揭示是否存在重点人群未参保缴费，以及地方政府出台政策违规调整缴费基数上下限和缴费费率，是否存在应享受全额或差额医疗补助而未按规定享受问题。

首先调取特困人员、低保人员等特殊群体参保政策，了解政策；

其次通过医疗保险参保信息表和缴费信息表关联取得完整字段信息的医疗保险参保缴费信息表；

最后根据重点人员资助政策分别分析应全额享受资助而未能全额享受资助和应享受差额补助而未能获得差额补助重点人员的信息。

三、关于工伤保险和医疗保险重复计算机审计思路

审查社会保险待遇审核支付情况，揭示是否存在经办机构审核不严，向不符合条件人员违规支付社会保险待遇问题。

首先将工伤待遇信息表和医疗保险结算信息表关联分析，筛选出同一人在同一费用结算时间段内基本医疗保险报销业务和工伤保险报销业务重复记录；

然后具体分析核实是否存在两个保险重复或应从工伤保险报销的医疗费用在工伤保险中报销的问题。

四、关于违规收费计算机审计思路

审查是否存在因监管不到位，定点医疗机构违规收费，结算审核报销不够导致用基金报销违规收费费用的问题。

首先将国家医疗收费项目标准目录（简称标准目录）进行整理，对应医疗机构登记等级价格和调整表格格式，后导入审计人员SQL数据库中备用；

其次由被调查医疗机构网络管理员从HIS系统后台导出系统维护的诊疗项目收费价格表（简称收费价格表），导入审计人员SQL数据库中；

最后将两张表以项目编码字段连接查询，筛查收费价格表项目多于标准目录项目和收费价格是否高于标准目录收费价格的情况，核实有无目录外收费和超标准收费的问题。

五、关于无床位费记录的住院结算病人

主要是审查患者有无通过挂床住院骗保情况。将费用明细表和结算信息表以同一病人进行关联分析和子查询分析，筛选出费用明细表中床位费用与结算表反映的住院结算床位费用不一致，且住院日期在一天以上的病人，进一步核实是否存在以住院结算病人未发生床位费的形式骗保的问题。