交通起诉状精编10篇

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交通起诉状 篇1：

原 告：男，汉族， 年 月 日出生

身份证号码：

住所地：

被告一：女，汉族， 年 月 日出生

身份证号码：

住所地：

联系电话：

被告二： 公司

住所地：

负责人：

电话：

诉讼请求：

一、请求判令两被告赔偿原告各项费用合计人民币391543元[具体包括：直接财产损失赔偿费384993元，评估费6550元]。

二、本案诉讼费由被告承担。

事实和理由：

x年11月1日下午16时15分许，案外人吴 驶原告所有的车牌号为沪 博斯特x牌小型轿车沿G60沪昆高速公路由西向东行驶，在进沪方向公里后25米处，被告一驾驶车牌号为苏 新甲壳虫小型轿车同方向后面行驶，因被告一未保留安全行驶距离，与原告车辆发生追尾，原告车辆车尾部位在本次事故中损失严重。

报警后， 分局交通警察支队就该事故依法作出《道路交通事故认定书》，认定被告一追尾，须承担全部责任。

另查，被告一所有的车辆已向被告二 有限公司 支公司投保交强险、商业第三者责任险，且都在保险期间内。

事后，就原告车辆维修一事，两被告始终不予解决。原告无奈，只好委托 道路交通事故物损评估中心对原告车辆的车尾部位损失进行评估，用去评估费6550元，评估中心于x年12月29日出具评估意见书[编号：19#1-15-01194-LS]，物损评估意见为:直接物质财产损失为384993元。

原告认为，因被告一罔顾法律规定，高速驾驶，且未保留安全行驶距离，致使原告的财产遭受损失，合计产生费用为391543元(具体算法如下：384993+6550=391543元)，就该费用，被告一理应赔偿;因被告一已向被告二投保交强险、商业第三者责任险，且都在保险期间内，依据相关法律规定，被告二对原告遭受的'损失也应承担连带赔偿责任。

现原告依法起诉，请求贵院依法作出判决，以维护原告的合法权益。

此致

上海市 区人民法院

具状人：

年 月 日

交通起诉状 篇2：

反诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，职业：________________，住址：_________________联系方式：_____________

被反诉人：____________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，职业：________________，住址：_________________联系方式：_____________

被反诉人二：_________________保险股份有限公司佛山市分公司

住所：_________________

负责人：_________________

反讼请求：

1、依法判令被反诉人支付反诉人医疗费元、交通费500元、伙食费150天、护理费150元、误工费5000元，合计损失元。

2、依法判令被反诉人承担所有诉讼费用。

事实与理由：

________年____月____日________时，被反诉人驾驶车牌号为粤________小型客户与反诉人驾驶的粤________，行驶至________路发生碰撞。后经禅城区公安局交通警察大队处理，认定被反诉人负次要责任。由此事故反诉人产生了各种损失，就损失等问题反诉人同被反诉人多次协商，但被反诉人不予理睬，造成调解未果。所以，反诉人才依据相关事故责任认定，提出反诉，请求法院依法裁决。

此致

__________区人民法院

反诉人：_________________

________年____月____日

交通起诉状 篇3：

原告：李，男，民族：蒙古族 年龄：1x年3月22日出生，籍贯：古自治区 市 区 镇二村，单位：北京市大兴区食品厂，暂住地：北京市 区 村号。联系电话：

被告：

住所地：

法定代表人：

联系电话：

被告： 李，男，民族：汉族 年龄： 年 月出生，，籍贯： ，单位：

联系电话：

被告：

住所地：

法定代表人：

联系电话：

联系人：

联系电话：

邮编：

住所地：古自治区 市路号

电话：

案由：机动车交通事故责任纠纷

请求事项：

1、依法判令被告赔偿原告的经济损失共计： 元，其中，(1)医疗费：元 (2)误工费：元 (3)住院伙食补助费：1. 元 (4)护理费：元 (5)营养费：元 交通费：元(6)辅助器具费：元 (x)精神损害抚慰金：：元 (x)继续治疗费:约元 (1x)鉴定费：(待定)(11)残疾赔偿金:(待定)

2、判令被告中国人民财产保险股份有限公司分公司 在保险责任范围内承担对原告的赔偿责任。

3、判令由被告承担本案诉讼费。

事实与理由：

X年x月1x日3时5x分，原告驾驶轻型厢式货车(车号：京P56D2x),内乘：王、张，在北京市通州区京津高速1x公里处由西向东行驶时，适有被告李驾驶被告古汽车运输有限责任公司物流一分公司重型半挂牵引车沿快速车道同方向由后驶来，重型半挂牵引车右前部与轻型厢式货车左侧相撞后，重型半挂牵引车及轻型厢式货车又与前方机动车相撞，造成三车损坏，原告、王、张受伤。事故后，前方大型机动车驾车逃逸。原告在此次事故中严重受伤(后鉴定为 级伤残)，另有车辆及物品损坏。事故发生后，北京市通州区交通支队长陵营大队作出京公交认字第号道路交通事故认定书，确定被告李负事故次要责任，原告负事故次要责任。

原告认为，本次事故应由被告负主要责任，原告无责任。首先，X年x月1x日3点22分发生交通事故时，原告的车辆因为前面有非法调头的车辆(该起事故逃逸的大型机动车)挡住通行路面无法行驶，而停下来等候，，并没有行驶，这点从同车乘务人王、张证人证言及该车的卫星定位系统中能清晰的看到，同时原告也表述，当时该车被后面的重型半挂牵引车撞击后，其采取了紧急制动，并下意识的向左回方向紧急避险，而后被后面的车辆撞击后车体厢部，并被撞出2x多米后和前车相撞，其车是在慢车道被撞击到快车道的，而不是认定书诉所认定的非法变道，前面有车辆挡住正常行驶路面，作为原告理应采取紧急避险措施，其本身没有任何驾驶的过错责任。其次，原告车辆状况良好，没有任何过错情况，而被告李在驾驶过程中本应履行谨慎注意驾驶的义务，但是其没有尽注意义务，是导致本次事故发生的主要原因之一，且其违法驾驶外，重型半挂牵引车还严重超载行驶。

在本次事故中原告遇到前方车辆调头等险情，采取紧急刹车等避险措施措施，其行为符合一般交通规则，没有任何过错，依法依理不应对此次事故承担任何责任。原认定书在没有对原告进行调查的情况，仅仅通过对其他间接证据就做了错误的认定，显系认定责任不当。

事故发生后，原告被送往北京市红十字会急诊抢救中心抢救治疗。经诊断，原告左腓骨小头粉碎骨折，左膝外侧副韧带断裂，左膝部腓总神经挫伤，左胫骨中下段粉碎骨折，右手及左膝部开放伤口，左腓骨骨折，右足内侧骨骨折，右足第5砣骨基底部骨折，右足第1趾骨近节基地骨折。该中心为原告进行了清创探查、复位、固定手术等，后原告于X年1x月x日出院。住院期间，被告支付了部分医疗费 用以及营养费等，原告出院后，被告再未支付任何费用。

如上所述，被告的行为严重侵害了原告的人身权利，依法应当承担人身损害赔偿责任。原告虽为农村户口，但长期以来在北京生活工作工作，其经常居住地、主要收入来源地均为北京市区，该事实有劳动合同、工资表、北京市大兴区食品厂出具的."证明"为证。 根据相关司法解释其赔偿额的计算理应适用城镇标准。

又如前所述，本次事故中被告疲劳驾驶，未尽注意驾驶的义务，由后面撞击原告车辆，导致本次事故发生，理应负事故主要责任。且原告家境贫寒，年龄且小，长期以来是家庭的主要收入来源，在此次事故中却落下下肢残疾的惨况。其本人和其父母的精神痛苦难以想象。故恳请法院支持原告之精神损害赔偿请求，原告在在事故中被毁坏的财物也应一并赔偿。同案第二被告作为肇事车保险投保单位，理应在保险责任限额内向原告承担保险责任。

根据《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的有关规定，原告有权请求两被告给付上述费用。

为了维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，特向贵院提起诉讼，请求依法判决。

此致

北京市通州区人民法院

具状人：

年 月 日

交通起诉状 篇4：

第一原告：张(系张之父)，男，汉族，生于1x年8月29日，家住渭南市临渭区某某花园。电话：

第二原告：郭(系张之母)，女，汉族，生于1x年3月6日，家住渭南市临渭区某某花园。

第三原告：白(系张之妻)，女，汉族，生于生于1x年10月30日，家住陕西省渭南市华县。电话：

第四原告：张(系张之子)，男，汉族，生于2x年9月14日，家住渭南市临渭区。

第一被告：，男，42岁，家住渭南市临渭区某某乡某某村东组。电话：

第二被告：中国大地财产保险股份有限公司渭南中心支公司。

法定代表人 ，系该公司总经理。

住所地渭南市解放路135号新华书店图书大厦6层。

第三被告：渭南某某汽车服务有限公司。

法定代表人：，系该公司经理

地 址：陕西省渭南市临渭区某某大厦某某号

案由：机动车交通事故责任纠纷

诉讼请求：

一 、请依法判令第二被告在交强险范围内赔偿四原告精神损害赔偿费10000元;丧葬费 元，死亡赔偿金元，车辆损失费20xx元，共1120xx元：在商业险范围内赔偿四原告死亡赔偿金20xx00元。以上共计3120xx元。

二 、请依法判令第一、第三被告赔偿四原告死亡赔偿元，被抚养人生活费，车辆损失40900元，车辆价格鉴定费1000元，共计：349147元。

三 、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

20xx年10月21日19时10分，驾驶陕E**133小型客车沿渭清路由南向北行驶至某某路口与由北向南张驾驶的陕E**016小型轿车相撞，造成原告死亡，被告受伤，两车受损的交通事故。渭南市公安局交通管理大队作出道路交通事故认定书即渭公交认字20x第号道路交通事故认定书。认定：负事故的全部责任，张无责任。

死者张，生于 x年 9月13 日，为某某局在岗职工，为城镇户口，死亡赔偿金应为：城镇居民死亡赔偿金：18245元× 20年= 364900元。

丧葬费：2x年度陕西省在岗职工年平均工资39043元÷12个月×6个月= 元

被扶养人生活费： 张有儿子张，生于20xx年9月14日，城镇居民被抚养人生活费赔偿金额=13783元/年 ×(18-9)÷2=元。

张是张父亲，生于x年8月29日，城镇居民被抚养人生活费赔偿金额=13783元/年 ×15÷3=68915元。

郭是张母亲，生于x年3月6日，城镇居民被抚养人生活费赔偿金额=13783元/年 ×20÷3=91887元。

精神损害抚慰金10000元。死者因交通事故死亡，给各位原告造成了巨大的'精神损害和打击。只因目前中国国情和相关规定，所以仅酌情提出这一赔偿数额。

20xx年11月6日，原告收到渭南市价格认证中心关于陕E**016的鉴定价格报告，鉴定该车事故损失价格为42900元。鉴定费为1000元。

综上所述，被告的行为显然构成对原告的侵权，被告应承担死亡赔偿金、丧葬费等费用，据此，为维护原告合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

临渭区人民法院

具状人：

二〇xx年*月**日

交通起诉状 篇5：

原告：__，性别，汉族，生于__年__月__日，原在____公司工作

住址：____路____号 室，电话：__________

被告：__，性别，汉族，____公司驾驶员

被告：____有限公司

法定代表人：__

住所：____路__号 邮编： 电话： ________

诉讼请求：

一、赔偿原告医疗费、交通费____ 共计__元;

二、赔偿原告车辆损失费__元;

三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费__元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

__年__月__日下午__时 ，当原告在上班途中，骑车正常行经____路、____路路口时，遭遇被告__驾驶的车（牌号为沪__）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市____医院，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经____公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据__）。原告又于__年__月__日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认 “__________________，属__级伤残” （见证据__）。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告因被高的行为无法上班……

原告认为：被告的`行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

____市____区人民法院

原告： （签名）

__年__月__日

交通起诉状 篇6：

原告：

住址：

被告：

住址：

诉讼请求：

一、赔偿原告医疗费、交通费共计xx元；

二、赔偿原告车辆损失费xx元；

三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费xx元；

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

xx年xx月xx日下午xx时，当原告在上班途中，骑车正常行经xx路、xx路路口时，遭遇被告xx驾驶的车（牌号为xx）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的`自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市xx医院，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经xx公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据xx）。原告又于xx年xx月xx日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“xxxx，属xx级伤残”（见证据xx）。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

xx人民法院

原告：xx

xx年xx月xx日

附：

起诉状副本xx份；

证据材料副本xx份。

交通起诉状 篇7：

原告廖，男，19xx年X月XX日出生，xx市苏仙区人，住xx市x区XxX村X栋X单元号。联系电话：xxx

被告何，男，19xx年X月X日出生，xx市北湖区人，住xx市xx区x镇XxX村6组，系湘L号肇事车辆驾驶员。联系电话：xxx

被告何，男，x市xx湖区人，住xxxxx，系湘L号肇事车辆车主。联系电话：186xxxxx。

被告中国人民财产保险股份有限公司xx市分公司，住所地：xx市飞虹路18号。联系电话：xxxx。

法定代表人徐xx，系该公司总经理。

案由：道路交通事故人身损害赔偿纠纷

诉讼请求

一、判令被告何、何连带赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、法医鉴定费、辅助器具评估费、营养费、精神损害抚慰金、康复费等元。

二、被告中国人民财产保险股份有限公司xx市分公司在交强险限额内赔偿原告xxxxx元。

三、本案诉讼费由被告何、何承担。

事实与理由

20xx年7月8日15时许，被告何驾驶被告何所有的湘L号重型自卸货车沿S322线由东向西行驶，行驶至开发区工业路段时，与由南向北横路的原告(行人)廖相撞，造成原告受伤的`道路交通事故。事故发生后，原告被送往中国人民解放军第一九八医院住院治疗，后因伤情严重转至xx市第一人民医院继续住院治疗。原告前后共住院68天，共花医疗费45497元，出院诊断为：1、右足毁损伤;2、全身多处软组织挫伤;3、头皮挫裂伤。经司法鉴定，原告的伤情构成陆级伤残。20xx年7月19日，xx市公安局交通警察支队二大队对该起事故依法作出郴公交认字(20xx)第A084号道路交通事故认定书，认定被告何负事故的主要责任，原告负事故的次要责任。

被告何为其所有的湘L号货车在被告中国人民财产保险股份有限公司xx市分公司处投保了交强险，保险限额为万元，事故发生在该保险合同期限内。

根据《民法通则》、《道路安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，被告何、何应对原告的各项损失(详见附后清单)承担损害赔偿责任，被告中国人民财产保险股份有限公司xx市分公司在交强险赔偿限额内对原告承担赔偿责任。原告多次要求被告履行赔偿义务，但至今，被告仅支付医疗费45000元，余款拒不支付。为维护合法权益，原告特诉至法院，请求判如诉请。

此致

xx市北湖区法院

具状人：xxx

二0xx年xx月xx日

交通起诉状 篇8：

原告：陈××，男，19××年×月×日出生，汉族，天津××有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。

被告：于××，男，19××年×月×日出生，汉族，天津××有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。

被告：李××，男，19××年×月×日出生，汉族，天津××有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。

被告：中国xx财产保险股份有限公司天津市××支公司（以下简称“保险公司”），地址：天津市××区×××道×号。

诉讼请求：

一、请求判令被告于××赔偿原告陈××下述各项费用的80%，总计元：（以下三项总计元）

1、医疗费元，误工费元，住院期间的护理费85755元，住院伙食补助费40750元，营养费10000元，交通费4000元；

2、残疾赔偿金294426元，被扶养人生活费元，定残后的护理费487060元，鉴定费1200元；

3、后续治疗费元。

二、请求判令被告于××赔偿原告陈x明精神损害抚慰金100000元；

三、被告李××对上述两项请求承担连带赔偿责任；

四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。

五、诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

20xx年4月11日19时许，被告李××驾驶于龙海所有的津CC××××号帕萨特轿车沿创业路由西向东行驶时，该车的前部与对行原告驾驶的津A×××××号二轮摩托车前部相接触，造成双方车辆损坏，原告受伤的`交通事故。经公安交通管理部门认定，李××负此次事故的主要责任，原告陈××负此次事故的次要责任。

原告的伤情，经医院诊断为：

1、四肢多发骨折（右肱骨干、外科颈骨折，左胫腓骨粉碎性骨折）；

2、继发性脑干损伤、脑疝；

3、右额硬膜外血肿；

4、右额脑挫伤；

5、左颞、右枕颅骨骨折；

6、肺挫伤；

7、鼻骨骨折；

8、阴囊软组织损伤；

9、右眼眶壁骨折，双视神经萎缩等。

到起诉时至，原告尚不能康复出院。

经查，该肇事车辆是由被告于××雇佣被告李××驾驶的。被告于××在被告保险公司处投保了100000元第三者责任险，保险期限自20xx年3月30日起至20xx年3月29日止。

但原告方为治疗所造成伤害，已负债累累，被告李××与于××拒不垫付医疗费用，且不配合办理出院手续。

原告认为，被告于××作为车辆所有人应承担赔偿责任，被告李××存在重大过错，应与被告于龙海承担连带责任，被告保险公司应在投保的范围内承担赔偿责任。

综上，为保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如原告所请。

此致

天津市××区人民法院

具状人：

20xx年×月3日

交通起诉状 篇9：

原告：杨××，女，汉族，1x年2月3日出生，住河南省睢县××镇××村××号。

被告：朱××，男，汉族，1xx1年x月21日出生，住河南省禹州市××乡××村××组，

被告：中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司，住所地郑州市××路××大厦13、14层。

负责人：王××，总经理。

诉讼请求

一、请求赔偿医药费1x元、护理费x元、营养费5xx元、交通费x元、误工费11xx元、精神损害抚慰金3x元，飞鸽电动车修理费2xx元，鉴定评估费315元，以上共计x5元;

二、要求被告中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司在保险范围内赔偿以上损失。

三、 本案诉讼费由被告承担。

事实与理由

20xx年x月25日下午3点5分，杨××驾驶电动车走到郑州市二七区大学路与张魏寨南二街发生交通事故，杨××被朱××违章驾驶的面包车撞伤，经郑州市公安局交 通警察支队三大队认定，朱××负全部责任，杨××无责任。杨××后来住院治疗几天后，又在家休养一个月，花费医疗费1x元，家人杨××为照顾杨××不能上班，造成误工损失，本人一个月不能上班，造成误工损失，同时造成交通费、营养费损失。精神也因事故受到刺激，经常夜不能寐。飞鸽电动车也被撞坏，花去 修理费评估鉴定费315元。

经查，事故车辆豫ahm在被告中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司投有交强险。

为维护申请人合法权益，故诉至贵院，望贵院查明事实，依法支持原告合法权益。

此致

××区人民法院

具状人：

证据

1、道路交通事故认定书(简易程序)，朱××驾驶证，行车证(复印件)：

证明内容：认定朱××负全部责任，致伤两人，车损一辆;

2、郑州市第二人民医院住院住院病历，患者一日清单3天，住院患者费用明细表，河南省非营利性医疗机构住院收费专用票据，出院证明内容：证明原告花费医疗费共共计1x元;

3、杨××误工费证明：

证明内容：郑州市燎原商贸有限公司员工杨××，月工资11xx元，于x年x月25日发生交通事故，请假一月工资未发，损失11xx元。

4、护理费x元：提供护理人员杨××误工证明，郑州市二七精密铸造厂员工杨钦民月工资x元，因女儿杨××交通事故一事需要陪护，请假一月工资未发。

5、营养费5xx元，原告受伤后需要加强营养，计算5x天，每天1x元。

6、交通费x元。见票据。

7、飞鸽电动车修理费鉴定费315元：道路交通事故车物损失鉴定结论书3xx元，估价鉴定费15元。

8、精神损害抚慰金3x元，原告受伤后精神受到伤害故要求支付精神抚慰金3x元。

交通起诉状 篇10：

原告：xxx，xx，汉族，生于xx年xx月xxx日，原在xxxx有限公司工作

住址：xxxx路xxxx花苑xx号xx室，电话：xxxxxxxxxx

被告：xxx，xx，汉族，xxxxxx有限公司驾驶员

被告：xxxxxx有限公司

法定代表人：xxx

住所：xx市xxxx路xxxx号

邮编：xx

电话：xxxxxxxx

诉讼请求：

一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金60000元;(附清单)

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费：20000元;

三、赔偿原告助动车损失费：5000元;

四、律师代理费4000元由被告承担;

五、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

xx年xx月xx日下午1：1xx，当原告在上班途中，骑助动车正常行经xxxx路、xxxx路路口时，遭遇被告xxx驾驶的小客车(牌号为沪Axxxxxxxxxxxx)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往市六人民医院，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经xxxx公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。原告又于xx年xx月xx日，经xx市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“路交通事故致颅底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残”(见证据2)。又于xx年xx月xx日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告胪脑受伤，市六人民医院于xx年xx月xx日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的'情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失xxxx元。

综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

xx市xxxx区人民法院

原告：xxx(签名)

xx年xx月xx日