教学查房专家点评 教学查房评价表评语（最新4篇）

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教学查房专家点评 教学查房评价表评语【第一篇】

教学查房

肺癌

川北医学院实习生

吴艳杰

原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）简称肺癌（lung cancer）,肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血性转移，早期常有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。

肺癌为当今世界各地最常见的恶性肿瘤之一，是一种严重威胁人类健康与生命的疾病，半个世纪以来，世界各国肺癌的发病率和死亡率都有上升趋势。英国著名肿瘤专家预言：如果比及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌将超过100万，成为世界第一肺癌大国。

病因 肺癌的病因和发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关。

1.吸烟 已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素，纸烟中含有各种致癌物质，其中苯并芘为致癌的主要物质。另外，被动吸烟也会增加引起肺癌的几率。肺癌的危险性与吸烟年限、开始吸烟年龄、吸烟量、吸入深度、香烟中焦油和尼古丁的含量有关。戒烟使患肺癌的危险性随戒烟年份的延长而逐渐降低，戒烟15年才与不吸烟者相近。

2.职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素有石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。吸烟与石棉职业暴露有协同致癌的作用。

3.空气污染 空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。4.电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌。

5.饮食与营养 维生素a及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物质诱发的肿瘤，维生素a为抗氧化剂，可直接干扰癌变过程。摄取食物中维生素a含量少或血清维生素a含量低时，患肺癌的危险性增高。食物中维生素a类的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌。

6.其他 结核病被美国癌症学会列为肺癌的发病因素之一。此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素，对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。

临床表现 肺癌的临床表现与肿瘤发生部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5%~15%的病人与发现肺癌时无症状。

（一）由原发肿瘤引起的症状的体征

1.咳嗽 为常见的早期症状，可表现为刺激性干咳或少量粘液痰。当继发感染时痰量增多，呈粘液浓痰。

2.咯血 多见于中央型肺癌，癌组织血管丰富，局部组织坏死常引起咯血。多为痰中带血或血痰。侵蚀大血管时，可引起大咯血。

3.喘鸣 因肿瘤引起部分支气管阻塞，约有20%的病人出现局部性喘鸣音。

4.胸闷、气短 肿瘤导致支气管狭窄，肺门淋巴结转移时肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，转移至胸膜及心包引起大量胸腔积液和心包积液，或有上腔静脉阻塞、膈麻痹及胸部广泛受累，均可引起胸闷、气短。5.体重下降 消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。

6.发热 肿瘤组织坏死引起发热，多数发热的原因是继发肺炎所致。

（二）肿瘤局部扩散引起的症状和体征

1.胸痛 因肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛。2.呼吸困难 肿瘤压迫大气管引起呼吸困难。

3.咽下困难 肿瘤侵犯或压迫食管可引起咽下困难，亦可引起支气管-食管瘘，继发肺部感染。

4.声音嘶哑 肿瘤直接压迫或转移至纵膈淋巴结压迫喉返神经可引起声音嘶哑。

5.上腔静脉阻塞综合征 肿瘤侵犯纵膈压迫上腔静脉，使上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部、上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张。可引起头痛、头晕或眩晕。

综合征 位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌，若压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。若压迫臂丛神经造成以腋下为、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。

（三）肺外转移引起的症状和体征

1． 中枢神经系统转移 可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫等神经系统表现。严重时出现颅内高压的症状。2． 骨转移 特别是肋骨、脊椎、骨盆转移时，可有局部疼痛和压痛。3． 肝转移 表现为厌食、肝区疼痛、肝大、黄胆和腹水等。

4． 淋巴结转移 锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状。

（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征。

诊断 影像学检查是发现肺癌常用而有价值的方法，细胞学和病理学检查是确诊肺癌的必要手段。

治疗 肺癌的治疗是根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展的趋向，合理地、有计划地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。

案例分析

患者，某某，男，70岁，因反复咳嗽、咳痰2年，复发5天入院。其病史特点如下：{br}

1、患者，老年男性，病程短。{br}

2、入院前2年，患者有受凉后出项咳嗽、咳白色稠痰，伴胸痛，咳嗽时伴右侧胸痛，伴口干，无咯血，不伴有咽部不适、鼻塞，无发热、胸痛、胸闷，无黑便，无恶心呕吐，无高枕卧位，无盗汗，无夜间咳嗽，每次病程大于三个月，患者在院外自行服药后好转（具体不详）。此次入院前5天患者受凉后再次咳嗽、咳痰，白天重，夜间轻，久活动后好转，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难。我院门诊胸片：两肺呈慢支炎，肺气肿征象，右肺门结构不清，右肺下部斑片影，性质：炎变。心影未见异常。昨晚患者咯血丝，为进一步诊疗，门诊以肺炎收入我科。病期体重无明显变化，睡眠差，进食可，精神可，大小便正常。{br}

3、既往史：否认肝炎病史、结核病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，因十二指肠溃疡行胃大部切除史约50年。否认药物过敏史，否认输血史，长期吸烟史，已戒。{br}

4、查体：摄氏度、p100次每分、r20次每分、bp116·71mmhg发育正常，营养中等，神清语晰，精神可，查体合作，无皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，口唇稍紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肩胛下闻及吸气音干鸣，未闻及湿鸣，心界无扩大，心率100次每分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，右腹见一长约10厘米的手术疤痕，未扪及包块，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝肾区无扣痛，移浊（-），肠鸣正常。双下肢不肿，病理征未引出。{br}

5、辅查：门诊胸片如前，门诊心电图窦性心动过速，电轴不偏。痰图片查见革兰氏阴性杆菌。胸部ct提示：

1、右肺下叶支气管开口处管腔变窄，管壁增厚，可见一软组织肿块影，形态规则，边界不清楚，似累及临近纵膈结构，其远端肺内见斑片状密度增高影，局部可见钙化，纵膈内见多个增大淋巴结，一隆突下增大明显；前述改变考虑右肺下叶肿瘤占位性病变致远端阻塞性炎变伴纵膈淋巴结转移可能大，可结合纤支镜检查。

2、右胸上部局部胸膜呈结节状增厚；左肺下叶基底段见多个大小不等的结节影；前述改变考虑转移性病变可能，其他不除外。

3、双肺呈慢支炎，肺气肿ct征象，双肺下叶基底段胸膜下区间质增厚。

4、心脏稍大。

5、扫及肝内见多个大小不等低密度影；双侧肾上腺体部增大，可见结节影，考虑转移性病变可能。{br}综上所诉，入院诊断：

1、右肺中下叶癌伴肝、肾上腺、骨转移。

2、阻塞性肺炎。

3、慢性支气管炎急发，阻塞性肺气肿

4、胃大部切除术后。患者

右肺中下叶病检提示：倾向低分化癌，辅查提示肝、肾上腺、骨转移，完善头部mri，明确有无颅内转移。继续中药抗肿瘤，增强免疫治疗。

护理诊断

1.恐惧 与肺癌的诊断、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。

2.疼痛 与癌细胞侵润、肿瘤压迫和转移有关。

3.营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过于消耗、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关。

4.焦虑 与担心医疗费用问题有关。5.潜在并发症：化疗药物不良反应。

护理措施

1.评估病人的病情、心理状态和对诊断及治疗的了解程度。

2.加强与病人的沟通和交流，鼓励病人表达自己的感受，耐心倾听病人的述说，与病人建立良好的护患关系，调整病人的情绪，使病人有积极的心态面对疾病。 3.通过各种渠道给病人和家属提供心理与社会支持。

4.评估病人疼痛程度，教会病人避免加重疼痛的因素，遵医嘱合理用药，减轻病人疼痛的负担，倾听病人的述说，教会病人正确描述疼痛的程度及转移疼痛的注意力和技巧，帮助病人找出适宜的减轻疼痛的方法。

5.评估病人的饮食习惯、营养状态和饮食摄入情况，影响进食的因素等，一制定合理的饮食计划。

6.向病人及家属强调增加营养与促进康复、配合治理的关系，与病人和家属共同制定既适合病人饮食习惯，又有利于疾病康复的饮食计划。原则是给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，动、植物蛋白应合理搭配。

7.对进食不能满足机体需要的病人，可建议通过静脉酌情给予脂肪乳剂、复方氨基酸、全血、血浆和清蛋白等改善营养状况。

健康指导

1.加强疾病知识的指导 对肺癌高危人群定期进行体检，以早期发现肿瘤，早期治疗。对已出现症状的患者一定要认真检查，做好排查工作。

2.提倡健康的生活方式，宣传吸烟对健康的危害，提倡戒烟并避免被动吸烟。改善工作和生活环境，减少或避免吸入被致癌物质污染的空气和粉尘。3.指导病人加强营养支持，尽可能改善病人的食欲。

4.合理安排休息和活动，保持良好精神状态，避免呼吸道感染以调整机体免疫力，增强抗病能力。

5.做好病人及家属的心理护理，增强对疾病治疗的信心。 6.针对不同的病人和家属做好个体化的出院指导。

教学查房专家点评 教学查房评价表评语【第二篇】

患者顾某因腹膜透析7年余，胸闷气急、发热、畏寒，呃逆1天于7月4日平车入院。既往有跌倒史，有“上消化道出血”史、“胃炎病史”、“痛风”史、“黄疸性肝炎”病史，“血吸虫病”史、“肝硬化”病史、“左肾切除术”史、脾脏切除术"史、输血史，有“右股骨转子间骨折行闭合复位pfna内固定术”，见右侧大腿外侧见陈旧性手术疤痕，带入腹透置管一根，主诉咽部疼痛，左侧颊部见一白斑，无破溃，有咳嗽，能咳出黄色粘痰，感胸闷，左肩酸痛，有呃逆，无呕吐，无反酸。上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右下肢肌力3级。morse70/braden15/autar15/barther30。主诉感疼痛能耐受，患者皮肤有瘙痒，全身有散抓痕无破溃，肝硬化改变;腹腔积液，带入血气分析:,尿素/l,肌酐1117μ mol/l,粪常规:隐血3+，入院后予患者卧防压疮床垫休息，床边备吸痰装置，予一级护理，病重，低盐优质蛋白普食，吸氧3升/分，补液抗感染，保肝，持续腹膜透析治疗。7月5日电话危急值报:肌酐745umol/l，汇报医生。

慢性肾衰竭：主要病因有原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等。

1.应力争明确慢性肾衰竭的病因，应搞清楚肾脏损害是以肾小球损害为主，还是以肾间质小管病变为主，抑或以肾血管病变突出，以便根据临床特点，有针对性治疗。

2.应查明促使慢性肾衰竭肾功能进行性恶化的可逆性因素，如感染，药物性肾损害，代谢性酸中毒，脱水，心力衰竭，血压降低过快，过低等。

3.应注意寻找加剧慢性肾衰竭肾功能进行性恶化减退的某些因素，如高血压，高血脂，高凝状态，高蛋白质饮食摄入，大量蛋白尿等。 分期

慢性肾衰竭（crf）时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10%～15%时，出现一系列的临床综合症状。

（一）由于肾功能损害多是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，我国传统地将肾功能水平分成以下几期： 1.肾功能代偿期

肾小球滤过率（gfr）≥正常值1/2时，血尿素氮和肌酐不升高、体内代谢平衡，不出现症状（血肌酐（scr）在133～177μmol/l（2mg/dl））。2.肾功能不全期

肾小球滤过率（gfr）/l（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。3.肾功能衰竭期

当内生肌酐清除率（ccr）下降到20ml/min以下，bun水平高于～/l（50～60mg/dl），scr升至442μmol/l（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。4.尿毒症终末期

ccr在10ml/min以下，scr升至707μmol/l以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷。

（二）美国肾脏病基金会doqi专家组对慢性肾脏病（ckd）的分期方法提出了新的建议。该分期方法，已为临床广泛认可和使用。临床表现 1.消化系统

是最早、最常见症状。

（1）厌食（食欲不振常较早出现）。（2）恶心、呕吐、腹胀。（3）舌、口腔溃疡。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。2.血液系统

（1）贫血 是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行，促红细胞生成素（epo）减少为主要原因。

（2）出血倾向 可表现为皮肤、黏膜出血等，与血小板破坏增多，出血时间延长等有关，可能是毒素引起的，透析可纠正。

（3）白细胞异常 白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。3.心血管系统

是肾衰最常见的死因。

（1）高血压 大部分病人（80%以上）有不同程度高血压，可引起动脉硬化、左室肥大、心功能衰竭。

（2）心功能衰竭 常出现心肌病的表现，由水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等所致。（3）心包炎 尿素症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现。

（4）动脉粥样硬化和血管钙化 进展可迅速，血透者更甚，冠状动脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生，主要是由高脂血症和高血压所致。4.神经、肌肉系统

（1）早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。

（2）晚期 周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。

（3）透析失衡综合征 与透析相关，常发生在初次透析的病人。尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。5．肾性骨病

是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素d缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进；上述多种因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上可表现为：

（1）可引起自发性骨折。

（2）有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。6.呼吸系统

（1）酸中毒时呼吸深而长。

（2）尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。7.皮肤症状

皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。8.内分泌功能失调 主要表现有：

（1）肾脏本身内分泌功能紊乱 如1,25（oh）2维生素d

3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素ⅱ过多；

（2）外周内分泌腺功能紊乱 大多数病人均有继发性甲旁亢（血pth升高）、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。

9.并发严重感染

易合并感染，以肺部感染多见。感染时发热可无正常人明显。

护理诊断及护理措施：

1、疼痛：舒适度的改变

2、气体交换受损：与咳嗽、呃逆有关

（1）保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。（2）保持室内温度20-22摄氏度，湿度50%-70%。（3）给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。（4）改变病人体位q2h有利于痰液的移动和清除。（5）遵医嘱吸氧3l/分。

（6）随时观察鼻导管是否通畅。

（7）鼓励病人积极排痰〃保持呼吸道通畅。

3、营养失调 低于机体需要量

饮食原则：低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。（1）高热量：摄取足够热量，以减少蛋白质为提供热量而分解，热量每日126-140kj/kg（约每日1800-2000kcal），热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。

（2）蛋白质：慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入/kg，血透病人每周透析一次为每 日/kg，每周二次为每日/kg，每周三次为每日/kg，capd病人每日/kg。蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，1/3为低生物价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品。人体利用率较低的低生物价的植物性蛋白质食物应限制，如豆制品、面筋制品、坚果类、豆类等。

（3）钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日3-5g，否则按1-2g/d供给。钠不仅 存在于食盐内，酱油、味精、番茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌制过的食品，多 选择天然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味，建议采用糖醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。

（4）钾：尿量超过1000ml无需限钾，但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将水果、肉类 及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食 用。

（5）磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类。若摄取过量，会导致血清中钙、磷 乘积过高，有沉淀于体内软组织的危险。摄取量为600-800mg/d，必要时配合服用 磷结合剂。

（6）维生素：为限制钾的摄入，用大量水分将青菜、肉类煮过后再食用，会造成维生素 的大量损失，故必须额外补充水溶性维生素，尤其是维生素b6，c，及叶酸等(2)对症护理:缓解恶心呕吐等症状，增进食欲。(3)监测营养状况:如血浆清蛋白的监测。

4、有感染的危险；与机体抵抗力、侵入性操作以及切开引流有关(1)监测感染征象:体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等(2)病室通风，空气消毒，避免呼吸道感染(3)严格无菌操作(透析或留置尿管)，避免感染(4)卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理(5)感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物

5、有导管脱出的危险 （1）妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录。

（2）密切观察腹腔引流部位的纱布的清洁情况及患者的周身状况，生命体征，引流液的性状及量。

（3）发生引流管滑脱时，立即按压伤口，协助患者保持半卧位，安慰患者及家属。（4）报告经治医生或值班医生，同时观察患者的生命体征及专科症状。

6、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调

(1休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，昏迷者按昏迷病人护理常规进行护理。

（2）维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。记录24h尿量。

（3）严格观察病人有无体液过多的表现：

1、有无水肿

2、每天的体重有无增加，若一天增加以上，提示补液过多

3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留

4、正常中心静脉压为6~10cmh2o,若高于12cmh2o（）,提示体液过多

5、胸部x片 血管有无异常，肺充血提示体液潴留

6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。

（4）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：

1、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类

3、限制钠盐

4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素d及钙剂等。

7、皮肤完整性受损

（1）;评估病人皮肤状况。

（2）维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。（3）制定翻身表，至少2小时翻身拍背。（4）病情允许，鼓励下床活动。

（5）避免局部长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。（6）避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑（7）使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。

8、有下肢深静脉血栓的危险：与长期卧床有关 （1）帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。（2）鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。（3）维持常规的排便型态。（4）预防压疮。

（5）进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）：踝崩运动

9、知识缺乏

（1）评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。（2）做好入院宣教及疾病相关知识指导

（3）使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。

10、焦虑：恐惧忧虑与肾功能急骤恶化、病情重等有关

(1)耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病人及其家属议定合适的护理治疗计划(2)观察病人的心理变化，为其讲述各项检查及治疗的进展信息，解除病人的恐惧(3)给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心。健康指导：:

1、绝对卧床休息，保持安静，以减轻肾脏的负担。告知患者挤压伤后24h内可出现血红蛋白尿，持续12-24h尿色会逐渐消失，指导家属协助观察尿量、尿色。

2、做好皮肤护理。

3、做好保护性隔离，预防感染发生，以安静卧床休息为主。准确记录出入量，特别是尿量。给予高热量、高营养、高维生素食物，可让患者补充适量的含钾、钠的食物，适当增加蛋白质，以保证组织的需要。

3、可逐渐增加活动量，特别注意营养的补充，禁食或少食对肾功能有害的食物(大蒜、韭菜、辣椒、威菜、香肠、扁豆等)，避免使用对肾脏有害的药物。注意保暖，避免劳累，预防感冒。因恢复期时间较长应告知患者和家属定期到医院复查肾功能。出院指导： 避免劳累

加强营养;注意个人卫生，注意保暖。

病情检测:学会自测体重、尿量;如有异常及时就医;定期复查，监测肾功能、电解质等。心理指导:教会病人自我调节自己的情绪，病情变化时及时积极的应对。安全指导:不做重体力劳动，不做剧烈运动，避免外伤。用药指导:遵医嘱正确按时服药，避免使用肾毒性药物。

教学查房专家点评 教学查房评价表评语【第三篇】

教学查房 时间： 地点：

带教老师：oo主任 带教内容：胸腔积液 学生：若干

病例：患者123，男，76岁，汉族。主诉：纳差乏力1月，咳嗽、气喘5天，现病史：缘于入院前1月起无明显诱冈出现纳差、乏力，伴有头晕、无头痛，无恶心、呕吐．，无潮热盗汗、畏冷、发热，无反酸及胸骨后烧灼感，无腹胀、腹痛，无腹痛、解黑便，无 胸闷、胸痛、气促，无尿频、尿急、尿痛，未行治疗。近5大米，纳差较前加剧，伴有咳嗽，咳少许白痰，不易咳出，并感气喘、胸闷，稍活动后即加剧，无法平卧f，无胸痛，仍有头痛，晕、乏力，无头痛，有尿频、尿急，无尿痛等，就诊于福建中医药大学附属人民医院，行肺 部ct示：“双肺多发炎症；右肺上叶、中叶及左肺支气管扩张；双侧胸腔及左侧叶间裂积 液并双肺下叶膨胀不全。予以输液治疗（具体不详），症状未改善，今为进一步诊治就诊我 院，遂拟“双侧肺炎、支气管扩张、胸腔积液，收住我科。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，饮食、小便如上述，大便正常，体重减轻（具体不详）。

既往使：30余年前因“胃溃疡出血”就诊于闽清市医院行胃大部切除，术后恢复良好。体检

发现“陈1日性肺结核”1年。发现“前列腺增生症”1年，未治疗。否认“乙肝”等传染病史，否

认药物、食物过敏史。

个人史：出生生长居住于原籍。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。有吸烟史40余 年，半包／日，5年前已戒烟。无饮酒嗜好，否认有性病和冶游史。婚育史：适龄结婚，育1子1女，配偶及子女均体健。

家族史：父母已故，否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。

查体：体温：℃脉搏：95次／分呼吸：20次／分血压：141/92mmhg。神志清楚，消瘦外观，半卧位，呼吸稍促，口唇轻度紫绀，胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤 减弱，双上肺叩诊呈清音，双中下肺叩诊浊音，听诊nt吸音减弱，未闻及干湿性哕音，听诊

心率95次／分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢肌力、肌张力正

常，双侧巴氏征、查多克征等病理征未引出。辅助检查：（福建中医药大学附属人民医院）肺部ct：双肺多发炎症，建议治疗后 复查；右肺上叶、中叶及左肺支气管扩张；双侧胸腔及左侧叶间裂积液并双肺下叶膨胀不全。血常规：白细胞计数×1 0^9/l，红细胞计数×10^12/l，血红蛋白11lg/l，红细胞压积 111，血小板计数3lot10^9/l，中性粒细胞百分比%，嗜酸粒细胞百分比%。血气分析：酸碱度，氧分压116mmhg，二氧化碳分压，酸碱度，氧饱和 度%，标准碳酸氢根/lo凝血四项：凝血酶原时间，国际标准化比数，活化部分凝血活酶时间，抗凝血酶iii活性58%，纤维蛋白原/l，血浆d-二聚体/l，纤维蛋白（原）降解产物/ 547pg/ml，高敏心肌肌钙蛋白/ml，降钙素原/ml。生化全套：钾/l，钠/l,/l，总蛋白/l，白蛋白/l，白球比0,62，胆碱酯酶2182u/l，糖6,73mmol/血常规：白细胞计

数×10^9/l，红细胞计数×10^12/l，血红蛋白114g/l，红细胞压积 111，血小板计数302~10^9/l，中性粒细胞百分比%0心肌肌钙蛋白：/ml，肌酸激酶/ml，生化全套：钾/l，钙/l,铁4,40umol/l，总蛋白64g/l，白蛋白/l，白球比，胆碱酯酶230lu/lo初步诊断：双侧肺炎：双侧支气管扩张；双侧胸腔积液；双下肺不张；陈旧性肺结核：低蛋白血症：电解质代谢紊乱：低钾血症低钙血症；白细胞减少症；前列腺增生症；胃大部切除术后；消瘦待查？ 诊断依据：

1、患者老年男性，以“纳差、乏力1月，咳嗽、气喘5大，为主诉入院。舣肺触诊语颤减弱’ct,上肺叩诊呈清音，双中下肺叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，未闻及干湿性哕音。结合肺部ct，可诊断“双侧肺炎；双侧支气管扩张；双侧胸腔积液；双下肺不张，目前患者胸腔积液原因未明，不排除结核、肿瘤、心力衰竭等可能性，需行ppd试验、肿瘤标志

物检查以协助诊治，必要时行胸水穿刺抽液送检。

2、根据既往病史，可诊断。陈旧性肺结核、前列腺增生症、胃大部切除术后。

3、根据生化全套及血常规所示，可诊断。低蛋白血症；电解质代谢紊乱：低钾血症低钙血症；白细胞减少症，，需定期监测。

4、曰前患者消瘦原因未明需排除肿瘤、结核可能。鉴别诊断：

1、肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、洛汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。x线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分支杆凶。一股抗菌约物治疗无效0

2、肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血．丝。血．白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可疑确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其中有吸烟史及年龄较大的患者，更需加于注意，必要时进一步作ct、mri、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。

3、急性肺脓肿：早期临床表现表示与肺炎相似，但随者病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征、x线相似脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。

诊疗计划：

1、按呼吸内科常规护理，i级护理；

2、完善相关必要检查（三大常规、肿瘤 标志物检查、心电图、痰检等）：

3、治疗上暂予“舒普深”经验性抗感染，待病原体检查后 再行调整用药，“沐舒坦”止咳化痰，脂肪乳、氨基酸、葡萄糖补充营养等对症治疗，密切观察病情变化，上级医师看过病人并指导上述诊疗。提问：

1、胸腔积液应如何鉴别渗出液和漏出液？

答：除了从外观及李凡他试验等，还需注意胸腔积液与血清的ldh及蛋白比值。若 积液／血清蛋白比值小于或积液/血清ldh小于，则为漏出液，反之，则为渗出 液。

2、漏出液与渗出液分别应注意哪些疾病？

答：漏出液常见的病因有：充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。渗 出液常见的病因有：结核性胸膜炎、恶性胸腔积液及肺炎旁积液。

3、该患者胸水呈浑浊血性状，结合血检及积液报告，应考虑什么？进一步做哪些检 查？

答：该患者血检中ca1

25、psa、fpsa较高，积液检查中提示ca1

25、ada较高，考虑：l、原发性肺癌？

2、前列腺癌肺部转移？。应进一步行ct增强以明确原发灶，或待胸水引流后行肺部ct检查。

4、除此之外，还应考虑哪些可能？ 答：还应考虑胸膜间皮瘤可能，可予胸膜活检、胸腔镜或局部微创手术以明确。

5、少、中、大量胸腔积液的区分界限分别是多少？

答：少量是指积液量少于500ml，中量指500-loooml，大量指大于loooml。

6、胸腔积液抽出后应做哪些检查？

答：应做胸水常规、胸水ada、cea、ldh及蛋白定量等检查。

7、该患者有陈旧性肺结核病史，应做哪些检查？ 答；应完善pdd试验、t-sport试验及痰涂片等。

8、目前患者治疗上应注意哪些？

答：目前患者crp、血沉等升高，血常规中性粒细胞比高，考虑炎症可能，暂予抗感染治疗；

2、患者目前无法进食，予以脂肪乳/氨基酸/葡萄糖等支持对称治疗，并鼓励插鼻饲管，增加营养收入。

3、继续完善胸水、结核等相关检查。

9、本病在祖国医学中属哪种疾病？

答：本病属于祖国医学的“”痰饮“”范畴，属悬饮。

10、悬饮一般分为哪些类型

答：邪犯胸肺证、饮停胸胁证、络气不和证、饮留胃肠证等。

11、本病人应属于哪些类型？

答：综合症状、体征、脉象，本病人应属于饮停胸胁证。治以泻肺祛饮。方用椒目瓜蒌汤和十枣汤加减。

教学查房专家点评 教学查房评价表评语【第四篇】

护理查房

学习地点：骨科会议室

学习内容；

参加人员：护理部主任，各科护士长及骨科全体护理人员

主讲人；何丽娜

学习时间； 阳性体征； 存在的护理问题

疼痛：与骨折，创伤有关

躯体移动障碍：与疼痛及神经损伤有关。

焦虑，恐惧：与担心疾病的预后无法康复有关。

知识缺乏：对疾病认识不足，缺乏护理及功能锻炼的知识 有感染的危险：与创伤有关

潜在并发症：压疮，坠积性肺炎，泌尿系统感染，腹胀与便秘 护理措施：

1疼痛

1）搬运病人时，动作应轻柔，移动时先告知对方，并保护损伤

部位，指导其翻身方式注意头、颈、肩及躯干保持在同一直线上。

2）疼痛不能耐受，遵医嘱给予氨酚羟考酮1片口服，并做好用药指导 3）疼痛可以耐受时，给予分散注意力，与患者交谈，减轻疼痛

2焦虑：1）向患者介绍病区环境，消除陌生，恐惧情绪，保持环境清洁，安静，适宜的温湿度，增加舒适感

2）向患者介绍主管医生，责任护士，科主任以及护士长，消除对人员的陌生，并取得患者信任，以便更好的沟通和交流

3）由责任护士向患者解释骨折发生的原因，住院期间的注意事项，功能锻炼及饮食指导的相关知识

3知识缺乏：由责任护士向患者进行入院宣教，疾病的相关知识以及注意事项，以消除病人紧张恐惧的心理，以最佳的状态接受手术

4躯体移动障碍

1）嘱患者卧床休息，并告知患者卧床休息的重要性，做好生活护理 2）上厕所时协助患者放置大小便器,将物品放置在患者能易取的地方, 有感染的危险：保持敷料清洁干燥，如渗出较多，应及时通知医生进行换药。告知患者多饮水，多进食粗纤维，低热量的饮食，并做好预防肺部感染及导尿管护理

6.预防并发症：

压疮：预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。两保持，即保持床单元清洁干燥，保持皮肤清洁干燥，一避免，避免拖拉硬拽，还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。

1）协助病人2小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。

2）注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。

3）床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。

4）及时更换潮湿、脏污的被褥，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗，不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。

5）改善营养状况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。

6）局部按摩 以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5min。每天3次 坠积性肺炎：

1）注意给患者保暖，避免因受凉而诱发呼吸道感染；

2）指导患者深呼吸，鼓励患者有效咳嗽，咳痰，翻身时可用手叩击患者的背部，使痰液松动易咳出；

3）嘱患者多饮水每天饮水量在2000-3000毫升，以便痰液的稀释。4）合理使用抗生素，以减少肺部感染。3.泌尿系感染：

1）嘱患者多饮水，每天饮水量在2000-3000毫升

2）严格无菌操作，是预防留置导尿管并发尿路感染的关键，同时尽量缩短操作时间，避免反复操作

3）每日用%的稀碘伏擦洗会阴部及尿道口两次

4）插入尿管期间尽早间歇性放尿，并进行简单的膀胱训练，防止膀胱挛缩。5）每天早晚用温水擦洗会阴部

6）生理盐水膀胱灌注

腹胀与便秘：由于人的情绪与胃肠功能息息相关，因此首先要保持良好的情绪，睡眠要充足，有可能使胃肠功能性紊乱逐渐好转。

1）腹胀主要因骨折所致的后腹膜血肿刺激腹腔神经丛，引起腹肌反射性紧张或痉挛所致，遵医嘱给予新斯的明肌注，每天一次，以预防腹胀的发生。2）便秘；1.培养定时的排便习惯

2.进行适当的按摩，顺肚脐周围顺时针方向作环形按 摩，刺激肠蠕动，帮助排便

3.提供隐蔽的环境

4.摄取足量的水分，保证每天2500-3000ml

5.合理饮食，选用富含纤维的食物：粗粮、水果、蜂蜜、韭菜、芹菜等，可适当食用酸奶，避免食用刺激性食物

导尿管的护理：1）严格执行无菌操作

2）保持会阴部清洁，每日用%稀碘伏擦洗尿道口2次

3）观察尿液的颜色，性质，量

4）鼓励患者多饮水

5）定期夹闭尿管

6）集尿袋低于耻骨联合 理疗优点是作用广泛，无损伤性，又没有痛苦，比较安全，提高疗效，缩短疗程，对许多病伤均有不同程度的治疗效果。

理疗是利用微弱的外在物理因素引起人体的生理反应，通过这些反应影响人体的功能，克制病因，促进伤病的康复!

中药塌渍

作用

① 皮肤在热效应的刺激下，疏通腠理，舒经活络，放松肌肉，消除疲② 毛细血管扩张，行气活血，促进血液循环和淋巴循环，改善周围组织的营养状况，同时排废排毒，使得机体气血畅通，代谢平衡，改善亚健康；

③ 热效应温通解凝，能促进血瘀和水肿的消散；

在患部的直接熏蒸，药蒸汽通过皮肤的渗透、转运、吸收，直达病灶，药效高度聚集，在病灶处清热解毒，散寒消肿；祛风燥湿，杀虫止痒；舒筋活络，行气止痛。通过患部皮肤吸收，高浓度的药物直达病灶，这是中药熏蒸相对内服药最为突出的优势，目的就是解决高浓度的药物直达病灶的问题。

药物通过皮肤吸收后，一部分药物进入毛细血管，药物通过血液循环稳态扩散至全身，调节全身状况

优势

1，直达病灶：

①药蒸汽通过皮肤的渗透、转运、吸收，直达病灶：人体的有些组织属于结缔组织，这些组织内的毛细血管网分布非常稀疏，并且这些毛细血管属于具有选择性通透的“连续毛细血管”，这样一方面使得血液循环带来的药物浓度非常的低，另一方面导致血液中的某些药物成分透过率很低，双重降低的药效从而使得内服药治疗效果不理想。而中药熏蒸通过作用病灶周围的体表皮肤，通过皮肤的渗透、转运、吸收，使得药物离子直接到达病灶组织的表面和内部，从而起到药到病除的效果。

②药蒸汽通过人体内通外口的开口，直达病灶：人体的某些外通体表的腔、管道结构组织，例如阴道、宫颈、尿道、肛门、肛肠、口腔、咽喉、鼻腔、食道等，当中药熏蒸作用在这些部位的开口周围，药蒸汽就通过开口处进入管道，从而对这些组织器官的病变，起到直接的治疗效果。

2，对脾胃的毒副作用小。内服药通过消化吸收而发生药效，但在消化吸收的过程中，药物会对脾胃本身产生或多或少的刺激，有的甚至是强烈刺激，从而影响脾胃功能的正常发挥。而中药熏蒸经皮肤、孔窍直达病灶，不经脾胃，对脾胃无影响，因而中药熏蒸这对于那些脾胃功能欠佳的患者，是非常好的治疗手法。

3，绿色纯天然： 4，享受治疗过程 5，经济 注意事项

1．施行溻渍疗法，应时时注意防止烫伤 2．小儿及智能低下，年老体弱者溻渍时间不易过长需家属陪同。3．溻渍器具要注意消毒。0