打印病历委托书

打印病历委托书需提供患者基本信息、委托人身份及联系方式，确保信息准确无误，便于后续医疗服务的顺利进行。下面是小编给各位分享的打印病历委托书，仅供参考，喜欢就支持一下啦。

打印病历委托书 1

委托人（患者）信息：

姓名：__________

性别：__________

身份证号码：__________

联系电话：__________

住址：__________

受托人信息：

姓名：__________

性别：__________

身份证号码：__________

联系电话：__________

与委托人关系：__________（如直系亲属、朋友、同事等）

兹有患者__________（委托人姓名），因__________（原因，如：行动不便、身处外地、病情严重等），无法亲自前往__________（医疗机构名称）办理病历复印手续，特全权委托__________（受托人姓名）为我的合法代理人，代为办理以下事项：

到__________（医疗机构名称）复印并领取我（或指定患者，如为代理他人）的住院病历资料（包括但不限于入院记录、出院记录、手术记录、检查报告、医嘱单、护理记录等）及其他相关医疗文件。

代为签署与复印病历相关的所有文件及表格。

本授权委托有效期自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。

受托人在上述授权范围内所进行的一切行为和签署的'一切文件，我均予以承认，并承担由此产生的一切法律责任。

委托人（签字）：__________

日期：__________年__________月__________日

受托人（签字）：__________

日期：__________年__________月__________日

打印病历委托书 2

（委托人名称）：

（身份证号）：

（地址）：

（电话）：

（邮编）：

（被委托人名称）：

（身份证号）：

（地址）：

（电话）：

（邮编）：

我______（委托人姓名）因为______（患者姓名）正在接受治疗，需要委托______（被委托人姓名）代表我前往______（相关医院或诊所）打印______（患者姓名）的`病历，以便参加______（某项活动）。

在此，我承诺由______（被委托人姓名）打印的病历是真实准确的，而且只用于上述活动。如有违反，我愿承担相关的法律责任。

特此委托。

委托人签名：

时间：_______年_______月_______日

打印病历委托书 3

受委托人：

身份证号码：

联系电话：

住址：

受委托人承诺负责病人以下的'事宜：

1、妥善保管被委托人的医学记录档案资料；

2、妥善保管被委托人的影像资料，不得随意外借、复制、泄漏；

3、遵照被委托人的授权代为处理病历、医保等有关事项；

4、有关病史资料以及病历通知单等重要信息必须及时告知被委托人；

5、有关医疗事宜如诊疗预约、就医记录查询等均需及时通知被委托人。

本人同意受委托人代理处理上述病历记录及有关的事情，如有违反授权委托行为，本人将按法律规定追究其法律责任。

委托人（签字）：______________________

日期：_______年_______月_______日

受委托人（签字）：______________________

日期：_______年_______月_______日

打印病历委托书 4

委托人（患者本人）：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：

住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的`签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）

_______年_______月_______日